干燥綜合征并發猖獗齲合并感染性休克1例的綜合護理

鄭玲丹，景繼勇

(1.浙江省溫嶺市第一人民醫院，浙江溫嶺 317500；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

干燥綜合征并發猖獗齲合并感染性休克1例的綜合護理

鄭玲丹1，景繼勇2

(1.浙江省溫嶺市第一人民醫院，浙江溫嶺 317500；2.浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例干燥綜合征并發猖獗齲合并感染性休克患者的綜合護理。護理重點為做好早期液體復蘇護理，加強口腔、眼睛、鼻腔護理，重視皮膚護理。本例患者經治療和護理后，口腔黏膜濕潤、潰瘍面基本愈合，眼睛舒適無干澀，皮膚無新生抓痕，鼻腔溫潤無不適。

干燥綜合征；猖獗齲；護理

干燥綜合征是侵犯外分泌腺為主,以口、眼干燥為常見表現的一種慢性系統性自身免疫性疾病。患病率0.1%～4.8%，患病人群主要是中老年女性，男女患病率之比為1∶9[1]。隨著干燥綜合征的進展，由于口腔黏膜干燥，進而并發猖獗齲[2]。猖獗齲又名猛性齲，是指多數牙齒在短期內同時患齲。猖獗齲由于病程發展快、齲壞范圍大，很容易導致牙髓感染，病變區的有害代謝產物或細菌的毒素可被血液或淋巴帶入身體其他器官，如對心臟可產生心內膜炎、風濕性心內膜炎，對關節可引起風濕性關節炎，對腎臟可引起慢性腎炎等，這些繼發疾病對人體健康危害很大[3]。Lin等[4]調查573例干燥綜合征中有47.5%患者出現猖獗齲，但全口猖獗齲合并感染性休克者較為少見。2015 年5月，浙江省溫嶺市第一人民醫院ICU收治1例類風濕性關節炎繼發干燥綜合征并發猖獗齲合并感染性休克的患者，經綜合治療與護理后，病情好轉，轉至普通病房，現報告如下。

1 病例簡介

患者，女，53歲，公司退休職員。因“腹痛、腹瀉伴發熱、嘔吐1 d余”于2015 年5月14日入院。患者24年前診斷為類風濕性關節炎，平時口服甲潑尼龍片、雷公藤片控制病情；10年前行雙側膝關節置換術，2年前行踝關節矯正手術，2年前診斷為繼發性干燥綜合征，否認“糖尿病”“心臟病”“肝炎”“肺結核”等病史。查體：患者意識清，精神軟，面頰潮紅，口唇干裂，表面有皮屑，口腔可見多處潰瘍，最大潰瘍面積1 cm×1.5 cm,頰部充血水腫，自訴疼痛感明顯，局部見出血，多數牙齒發黑只見殘根、殘冠，類似猖獗齲，四肢關節畸形，雙膝部可見手術瘢痕，右踝關節外翻畸形。脈搏110次/min，呼吸26次/min,血壓85/56 mmHg、體溫38.5℃；查血常規白細胞計數16.3 ×109/L,中性粒細胞百分比0.95，C-反應蛋白16.6 mg/L，動脈血氣分析：血液酸堿度7.34、二氧化碳分壓36.00 mmHg、氧分壓34.00 mmHg、血氧飽和度61%、全血堿剩余(BE)-5.80 mmol/L、碳酸氫根(HCO3-)19.40 mmHg；胸腹部CT檢查顯示慢性支氣管炎、兩側胸腔少量積液，肝膽脾胰未見明顯異常。入院診斷：感染性休克(腸道感染待排、肺部感染待排)，類風濕性關節炎，干燥綜合征，猖獗齲。入科后立即予面罩吸氧(氧流量8 L/min)、去甲腎上腺素微泵靜脈注射、亞胺培南西司他丁抗感染、補液、護胃等對癥支持治療，同時留取血培養。1 h后血壓升至正常，床邊血氣分析顯示氧分壓較前明顯上升。5月16日患者血壓仍需去甲腎上腺素維持，請風濕免疫科會診后予氫化可的松治療，待血壓穩定后逐漸減量。經治療后患者病情平穩于5月20日轉出ICU到風濕免疫科繼續治療。5月21日請口腔科醫生會診，明確了猖獗齲的診斷，同時對全口牙進行根管治療，殘冠殘根纖維樁冠修復。經過一系列治療后，口腔黏膜潰瘍全部愈合，最大限度地保留了殘牙，解決了患者進食困難問題，提高了患者的生活質量。住院22 d，患者病情好轉出院。

2 護 理

2.1 早期液體復蘇 入院時，患者出現了休克癥狀，遵醫囑給予平衡液快速擴容，去甲腎上腺素3 μg/(kg·min)經中心靜脈單獨通路持續泵入，30 min共輸注平衡液500 ml，血壓90/51 mmHg，測中心靜脈壓(CVP)16 cm H2O，予減慢輸液速度，去甲腎上腺素仍3 μg/(kg·min)維持，血壓為101/61 mmHg；2 d后血壓仍需去甲腎上腺素1.5 μg/(kg·min)維持，遵醫囑使用氫化可的松100 mg靜脈注射，應用激素可減輕組織的破壞、減少滲出、減輕感染中毒癥狀。本例患者經上述護理，4 d后在停用去甲腎上腺素靜脈維持的情況下血壓正常。

2.2 口腔護理 由于唾液量減少，口腔自潔功能、牙齒再礦化能力減弱致齲細菌大量滋生使口內多個牙齒發生大面積的淺表層脫鈣、齲壞，就連平常極少發生齲壞的牙尖磨耗點也會產生繼發齲。本例患者入院時口腔黏膜潰瘍較多，疼痛劇烈，張口、進食困難，采用疼痛數字評定法(Numeric Rating Scale，NRS)[5]評估疼痛，為6分，同時查看患者口腔黏膜及舌、牙齒無覆蓋物，按醫囑除給予糖皮質激素、抗生素治療外，口腔護理選用2%利多卡因溶液,4次/d，用以止痛,減輕患者痛苦。氯己定有兩價陽離子表面活性，是一種強抗氧化劑，對革蘭陽性、 陰性菌有較強的抑菌作用，對變形鏈球菌及放線菌作用明顯，按醫囑氯己定含漱液漱口每2 h 1次。飲用水選用性較溫和的金銀花和甘草泡水：取金銀花15 g和甘草10 g經沸水泡1 h后取用，天然藥物金銀花、甘草，一般認為是較為安全的藥物，并具有一定的抗菌功效[6]。囑咐患者不要撕裂口唇的干皮，給予潤唇膏或石蠟油涂抹。本例患者經上述治療和護理3 d后，口腔黏膜情況較前明顯好轉，牙齒殘根表面干凈無碎屑，伴有少量唾液，NRS評分降低至1分，同時結合患者長期服用激素，抵抗力下降，易發生口腔細菌、霉菌或病毒感染，口腔護理改用5%碳酸氫鈉溶液與0.9%氯化鈉溶液交替使用，即早餐后選擇5%碳酸氫鈉溶液口腔護理、中餐后選用0.9%氯化鈉溶液口腔護理、晚餐后選用5%碳酸氫鈉溶液口腔護理、晚上臨睡前選用0.9%氯化鈉溶液口腔護理，5 d后再次觀察口腔黏膜情況，患者口腔黏膜濕潤，潰瘍面較前縮小、頰部仍見充血水腫，按醫囑在上述口腔護理基礎上輔以氯己定含漱液漱口每4 h 1次，3餐后用含氟牙膏軟毛牙刷輕柔刷牙，飲用水選擇淡檸檬水，取檸檬一片泡水200～300 ml，檸檬水能增加唾液腺分泌，起到生津解渴的作用，7 d后潰瘍面基本愈合無出血,口腔黏膜濕潤呈粉紅色。

2.3 眼睛護理 眼干是干燥綜合征患者的典型癥狀，囑患者盡量減少看書、看報的時間, 注意眼睛的休息，避免強光照射，換成微亮的床頭燈；保持眼部清潔衛生，避免用手和用不清潔的東西揉搓眼睛；每日2次用等滲鹽水沖洗眼部，以保持其濕潤。本例患者經上述處理，眼睛未再出現不適癥狀。

2.4 鼻腔護理 創造一個安靜、整潔、舒適的休養環境，室內空氣新鮮，濕度控制在50%～60%，溫度18～21℃，可緩解呼吸道黏膜干燥所致癥狀；等滲鹽水3滴滴鼻腔4次/d，保持鼻腔濕潤，當鼻腔干燥不適時，禁止用手指摳鼻，以免引起鼻腔出血，此時可用石蠟油滴劑1滴滴鼻腔。本例患者經上述處理后，鼻腔黏膜濕潤。

2.5 皮膚護理 干燥綜合征的皮膚干燥是由于皮脂腺分泌減少，散熱機制受影響所致，嚴重者常伴瘙癢，并因搔抓導致外傷感染[7]。幫患者修剪指甲，不留長指甲；每日洗澡以溫水擦浴為主，盡量不用香皂，洗手或浴后用一些能夠保持水分的潤膚品，保持皮膚清潔，勤換內衣褲、被褥，選有全棉料的病員服、被褥。本例患者經上述護理，全身皮膚多處散在陳舊抓痕結痂，無新生抓痕發現。

3 小 結

干燥綜合征是一種自身免疫性疾病，隨著病程的遷延，齲壞牙齒數量、齲壞程度急劇加重，引起病灶感染，隨血流侵犯一些臟器。重視早期液體復蘇，采用綜合措施，如做好口腔、眼睛、鼻腔及皮膚護理，以促進患者早日康復。

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[5] 周玲,孔紅武,王薇.慢性疼痛患者整體疼痛評估量表的漢化及信效度評價[J].中華護理雜志,2014,49(1):1121-1124.

[6] 陳成妹,翁志強,黃成輝,等.金銀花煎劑在風濕性疾病并發口腔潰瘍患者中循證護理的應用[J].中醫臨床研究,2014,6(18):61-63.

[7] 潘麗麗.干燥綜合征以腎小管酸中毒合并重度低鉀血癥為首發癥狀1例的護理[J].護理與康復,2012,11(11):1093-1095.

R473.58

B

1671-9875(2017)10-1130-02

鄭玲丹(1983-)，女，本科，主管護師.

2017-04-13

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.038