蛛網膜下腔出血誘發腦積水伴慢性腎功能不全1例的護理

樂 霽，陳愛琴

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

蛛網膜下腔出血誘發腦積水伴慢性腎功能不全1例的護理

樂 霽，陳愛琴

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例蛛網膜下腔出血誘發腦積水伴慢性腎功能不全的護理。主要護理措施是嚴密的病情監測，分流術后加強并發癥的觀察及護理，做好腹膜透析的護理。經治療與護理，患者腦積水癥狀緩解，腹膜透析順利，無相關并發癥，康復出院。

腦積水；腦室-心房分流術；腹膜透析；護理

腦積水的發生多因顱腦外部(如顱腦損傷)或顱腦內部(如蛛網膜下腔出血)發生障礙而致顱內腦脊液量增加，腦室系統擴大或(和)蛛網膜下腔擴大的一種病癥，腦脊液分流是治療腦積水最直接有效的治療方法[1]，其目的是建立腦脊液循環通路，解除腦脊液蓄積。2016年1月，本院神經外科收治1例蛛網膜下腔出血誘發腦積水伴慢性腎功能不全，長期腹膜透析治療患者，經腦脊液腦室-心房分流術后病情得以控制，現將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，男，61歲。因“突發頭痛5 h”于2015年9月2日就診當地醫院，頭顱CT檢查顯示蛛網膜下腔出血破入腦室系統伴腦積水，CT腦血管造影檢查顯示：右側后交通動脈瘤，排除手術禁忌后于2015年9月6日在全麻下行顱內動脈瘤栓塞術，術后患者恢復較好，腦積水持續存在，腰椎穿刺檢查顯示血性腦脊液。1個月前患者因腎功能衰竭就診于浙江大學醫學院附屬第一醫院，復查頭顱CT顯示“兩側側腦室及第三腦室擴張較前增大”，遂予2016年1月2日來本院就診。入院診斷：顱內動脈瘤栓塞術后，腦積水，腎功能衰竭。入院查體：患者意識清，反應略遲鈍，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對光反應靈敏，四肢肌力V級，肌張力正常，病理征陰性，生命體征正常，主訴無頭痛頭暈，無惡心嘔吐，左下腹腹膜透析管在位，固定妥?；颊呒韧懈哐獕菏?0余年，口服硝苯地平控釋片、厄貝沙坦片降壓治療，血壓控制較好；腎功能衰竭3月余，期間間斷腹膜透析，在本院復查腹部B超顯示中等量腹水，于1月4日床邊行腰椎穿刺，測得壓力210 mmH2O，放出清亮腦脊液約20 ml送檢，腦脊液常規、生化、培養等檢查結果均正常，完善相關檢查后于1月5日在全麻下行“右側腦室-心房分流術”，術后予抗感染、抑酸、補液對癥治療和護理，并繼續1.5%腹膜透析液每天3次定時腹膜透析治療，術后第3天復查頭顱CT顯示顱內動脈瘤栓塞術后腦積水、腦室-心房分流術后改變，于1月11日出院。術后1月患者門診復查頭顱CT顯示腦室系統較前縮小，繼續家庭腹膜透析治療。

2 護 理

2.1 病情觀察 腦室-心房分流術是于側腦室穿刺將分流管腦室端置于側腦室內，于右側胸鎖乳突肌中段穿刺頸內靜脈，沿穿刺針外套管放入分流管，使之進入上腔靜脈，直達右心房，分流管近端通過皮下隧道與分流閥連接。但分流管置于心房上端，有可能干擾心臟的生理環境[2]。因此，術后予心電監護，嚴密監測心電圖波形變化，及早發現心率異常；每1～2 h觀察患者意識、瞳孔、生命體征、四肢活動情況，有無頭痛、惡心、嘔吐，了解有無心前區不適等，發現異常，及時處理。本例患者術中采用套管針直接穿刺頸內靜脈，通過外套管置入分流管，術后未出現心率異常情況。

2.2 并發癥的觀察與護理

2.2.1 感染 分流管的感染往往是導致手術失敗最主要的原因，一般認為與術中無菌操作及手術技巧有關，包括局部感染、顱內感染、心內膜炎。嚴格的無菌操作、圍手術期抗生素的使用以及置管于非易壓區和皮下脂肪層等可有效減少感染發生率[3]。術后幫助患者每2～3 h更換臥位，避免手術部位長期受壓，保持傷口敷料清潔、干燥；監測體溫，觀察患者有無頭痛、頸抵抗增強、嚴重抽搐等腦膜刺激征相關癥狀，觀察隧道皮膚及皮下組織有無紅腫、疼痛、分泌物等感染征象，定期血常規及腦脊液常規檢查，監測白細胞計數及蛋白含量，一旦確診感染，立即去除分流裝置，改做腦室外引流，并予行細菌培養及藥敏試驗，全身抗感染治療。本例患者術后切口一期愈合，未發生顱內感染、心內膜炎。

2.2.2 分流管堵塞 分流管堵塞是分流術后最常見的并發癥，多由脈絡叢、腦組織碎塊、血凝塊等包裹管道所致，可發生于術后任何時間段。主要表現為急性顱內壓增高的癥狀、體征，如頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、復視、嗜睡、視乳頭水腫、失明等及分流管周圍組織腫脹[4]。因此，在術后密切觀察患者是否有顱內壓增高的臨床表現，生命體征穩定后抬高床頭15～30°，以利于頭部靜脈回流；早期指導患者床上活動，防止管道粘連，但避免頭部劇烈活動，防止牽拉致導管斷裂或脫出；術后第2天起，可適時按壓分流泵以判斷管道是否通暢，但不可過頻按壓，以免人為的分流過度造成患者不適，按壓時有阻力或皮下隧道積液是管道堵塞的早期表現，輕度堵塞可通過反復按壓或穿刺后用等滲鹽水沖洗解決[5]，嚴重堵塞需再次手術更換導管。本例患者術后腦積水癥狀改善，未出現管道堵塞現象。

2.2.3 分流不當 分流不當可分為分流過度和分流不足。分流過度早期可導致硬膜下或硬膜外血腫，晚期可導致低顱壓綜合征。分流不足表現為術后腦積水臨床癥狀無改善。分流管的選擇不當、分流管壓力設置不當是最常見的原因。因此，術前行腰椎穿刺了解患者顱內壓力，選擇合適的壓力閥門，術后根據病情逐步調整壓力，若患者突然出現頭痛、惡心、嘔吐、乏力、厭食等癥狀，應及時調整分流管壓力。本例患者選用的是可調壓抗虹吸分流裝置[6]，可以根據病情隨時體外調整分流泵壓力，有效地避免了該并發癥的發生。

2.3 腹膜透析的護理 腹膜透析是利用人體自身的腹膜作為透析膜的一種透析方式，通過灌入腹腔的透析液與腹膜另一側毛細血管內的血漿成分進行溶質和水分的交換，清除體內潴留的代謝產物和多余的水分，達到腎臟替代治療的目的[7]。透析管末端位于膀胱直腸窩，頭端縫合于恥骨聯合與臍連續中點偏右的皮膚上，經外部連接管接無菌碘伏帽，并用無菌紗布包裹，為患者選擇合適的腰帶妥善固定，定期腹部X片檢查，觀察管道位置；操作時嚴格無菌操作，連接管需保持清潔，手不可觸及接口處，如不慎污染立即消毒處理；拆接時動作迅速靈敏，盡量減少暴露時間，以免空氣進入；連接管每1～6個月更換1次，如有破損或開關失靈時立即更換；碘伏帽每次腹膜透析后更換，禁止重復使用；觀察患者出口處皮膚情況，注意有無腹膜炎的相關癥狀，觀察濾出液的顏色、性狀，若出現渾濁、懸浮物，患者有腹痛、壓痛、反跳痛、發熱、寒戰等癥狀，及時留取透析液行常規檢驗及細菌培養，按醫囑予抗生素對癥治療，輕度感染時僅腹腔用藥即可，感染嚴重時需輔以全身用藥，治療2周以上無效，或同一病菌短期內反復感染需拔除腹膜透析管，改做血液透析[8]；定期監測血尿素氮、肌酐、尿酸、電解質等，每日準確記錄透析液進出量及時間，24 h總結1次出入量。本例患者每日3次定時行腹膜透析治療，未出現惡心、嘔吐、水腫及電解質紊亂等癥狀。

3 小 結

腦脊液分流一般首選腦室腹腔分流術，但臨床上存在反復腦室腹腔分流失敗及腹腔疾患禁行腹腔分流的患者，對于這類患者，腦室-心房分流術具有較高的成功率。蛛網膜下腔出血誘發腦積水伴慢性腎功能不全患者的護理重點為做好病情觀察，及時發現并處理感染、分流管堵塞及分流不當等并發癥，重視腹膜透析的護理，促進患者早日康復，提高患者生活質量及生存率。

[1] 曹誠,馬繼強,梁玉敏,等.創傷后腦積水的診治研究進展[J].中國微侵襲神經外科雜志,2014,19(6):283-285.

[2] 劉永生,申明峰.腦室-心房分流術一例報告[J].中國醫師雜志,2010,12(7):906-906

[3] 王俊偉,孟輝,吳南,等.49例腦積水腦室-腹腔分流術失敗原因的分析及改進[J].中華神經外科雜志,2011,27(1):87-89.

[4] 李惠俊,曾為娟,沈秋,等.外傷后腦積水分流術術后分流管堵塞的預防及護理[J].實用臨床醫藥雜志,2015,19(6):130-131.

[5] 施煒城,李偉,梅文忠,等.腦積水分流術后分流管堵塞的原因分析[J].中華神經外科疾病研究雜志,2015,14(6):561-563.

[6] 張成功.可調壓分流管治療腦積水的臨床療效[J].中國醫藥科學,2015,5(17):200-202.

[7] 童亞慧,趙振華,楊青敏.腹膜透析患者自我管理的研究進展[J].中國實用護理雜志,2015,31(32):2491-2493.

[8] 李麗,李德天.腹膜透析與血液透析生存質量的比較及影響因素分析[J].中國急救醫學,2015,35(12):22-23.

R473.6

B

1671-9875(2017)10-1128-02

樂霽(1988-)，女，本科，護師.

2016-12-17

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.037