雙主動脈弓術后并發氣管狹窄1例的護理

徐小薇，諸紀華，朱紅梅，朱雙萍

(1.浙江醫院，浙江杭州 310007；2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003)

雙主動脈弓術后并發氣管狹窄1例的護理

徐小薇1，諸紀華2，朱紅梅2，朱雙萍2

(1.浙江醫院，浙江杭州 310007；2.浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003)

總結1例雙主動脈弓術后并發氣管狹窄患兒的護理。護理要點是維持循環功能穩定；做好呼吸機使用時的管理，撤機后加強呼吸觀察，及時給予持續正壓通氣，做好呼吸道管理；同時，加強營養支持。患兒經過40 d嚴密監護和治療痊愈出院。隨訪6個月心功能穩定，氣道梗阻明顯改善。

雙主動脈弓；氣管狹窄；兒童；護理

雙主動脈弓(double aortic arch)又稱血管環，是一種少見的主動脈弓畸形，占先天性心臟病的1%～2%[1]，是主動脈弓、大血管及肺動脈的發育異常，由持續存在尚未退化和(或)退化的主動脈弓成分復合組成的環形結構，常包繞氣管、食管，引起嬰幼兒及兒童難以解釋的呼吸及吞咽困難[2]，臨床上可呈現程度輕重不等的吸氣性喉鳴伴呼氣性哮鳴及呼吸急促、咳嗽、哭聲嘶啞等癥狀[3]，早期還可殘留氣道梗阻癥狀，甚至需要延長插管的時間，手術可逐漸緩解癥狀。2015年1月，浙江大學醫學院附屬兒童醫院外科監護室(SICU)收治1例雙主動脈弓患兒，經手術治療后并發氣管狹窄，經積極治療和護理后痊愈出院，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患兒，男，5個月15 d。因發現心臟雜音5月余，于2015年1月12日入院。患兒CT顯示：雙主動脈弓，主動脈弓右位，血管環形成，心影大，氣管下段受壓略窄。心導管造影檢查顯示：上腔靜脈、左側正側位，升主動脈、奇靜脈正側位造影見主動脈向右分成左右弓，繞過氣管、食管，至食管后匯合，與降主動脈匯合。診斷：先天性心臟病(主動脈雙弓，血管環)，排除手術禁忌。1月28日，在全麻體外循環下行雙主動脈弓矯治術，術后送入SICU，呼吸機、護心、止血、抗感染等對癥治療，術后第1天撤機，撤機后循環呼吸穩定；術后第3天患兒出現呼吸費力，予以持續正壓通氣(CPAP)治療，心電圖檢查顯示ST段有改變，予以抗感染等對癥治療加硝酸甘油靜脈泵注擴血管，逐漸好轉，1周后改鼻導管吸氧，停用硝酸甘油。術后第10天胸部CT檢查顯示：兩肺滲出性改變,氣管下段及左右主支氣管管腔偏窄,食管擴張積氣。診斷為雙主動脈弓術后并發氣管狹窄。術后第12天患兒再次出現呼吸費力，予CPAP治療，復查2次痰培養均陰性，之后反復出現呼吸困難、氣促明顯，2次由病房轉回SICU，均予CPAP治療。因家屬拒絕行纖維支氣管鏡檢查，繼續予抗感染，加用丙種球蛋白及激素，依病情予CPAP及高流量鼻導管交替使用。術后33 d患兒呼吸逐漸好轉，改普通鼻導管吸氧，病情穩定后轉普通病房，予抗感染、霧化化痰等對癥治療。術后第40天，患兒康復出院。隨訪6個月，患兒心功能穩定、氣道梗阻明顯改善。

2 護 理

2.1 維持循環功能穩定

2.1.1 血壓和中心靜脈壓的監護 一過性高血壓是雙主動脈弓患兒術后并發癥之一，多為主動脈縮窄，近端主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器長期處于高壓狀態下，一旦縮窄解除血壓下降后，壓力感受器可反射性高血壓，一般數天后血壓恢復正常[4]。術后密切監測患兒上、下肢動脈血壓，中心靜脈壓；為防止術后早期血壓升高，術后當天按醫囑給予咪達唑侖注射液及芬太尼鎮靜。本例患兒經上述處理，在未使用血管活性藥物的情況下，血壓維持較理想水平，上肢血壓為83～110/42～75 mmHg，下肢血壓為85～125/52～72 mmHg，無一過性高血壓出現；術后中心靜脈壓維持在6～13 cmH2O。

2.1.2 心率及心律和四肢末梢循環狀況的監護 術后給予心電監護儀監護，每隔2 h記錄心率、心律、呼吸及血壓等，同時監測患兒四肢脈搏，四肢皮膚溫度及顏色等。本例患兒術后持續心肺監護，未出現心律失常，術后第3天四肢濕冷明顯,心率140～180次/min,心電圖檢查顯示竇性心動過速、ST段改變，按醫囑在抗感染治療基礎上加硝酸甘油1 μg/(kg·min)應用后，心率緩慢下降至135～165次/min。

2.1.3 出入量及電解質平衡的監護 在補足有效循環血量的前提下加強利尿，減輕心臟前負荷；定時行動脈血氣分析，及時糾正電解質紊亂，維持內環境穩定，如術后血鉀低，按醫囑及時進行口服、靜脈補鉀治療。本例患兒術后24 h出入量基本保持平衡，在利尿劑應用下尿量維持在2～3 ml/(kg·h)，血氣分析檢查顯示血鉀低(<3.5 mmol/L)，通過口服、靜脈補鉀，使血鉀維持在3.5～4.0 mmol/L的正常水平。

2.2 加強呼吸道管理

2.2.1 機械通氣時護理 保持呼吸道通暢是手術成功與否的基本要求，按醫囑術后早期使用呼吸機輔助呼吸，撤機后根據病情給予CPAP輔助通氣。呼吸機應用過程中為防止患兒麻醉清醒后躁動導致氣管插管在氣管內擺動、摩擦甚至脫管，影響氣管狹窄段傷口的愈合及增加氣道分泌物[5]，而且患兒躁動后血壓升高易引起吻合口或側支循環殘端出血，按醫囑予咪達唑侖注射液及芬太尼靜脈持續泵注，根據患兒鎮靜狀況調節藥量或適時加用10%水合氯醛，使患兒處于良好鎮靜狀態；嚴密觀察患兒呼吸頻率、動脈血氧分壓等，根據動脈血氣分析調整呼吸機參數；機械通氣期間保持呼吸道通暢，定時吸痰，按無菌操作規程進行吸痰，每次吸痰前后均用純氧皮囊加壓；全麻氣管插管和手術操作可能導致術后喉頭水腫，加強呼吸道內濕化。本例患兒術后當天予呼吸機機械通氣為SIMV(PRVC)+PS模式,設定參數：氧濃度(FiO2)50%，呼吸頻率(R)28次/min，呼氣末正壓(PEEP)5 cmH2O等，17 h后病情穩定后按醫囑順利撤機。

2.2.2 撤機后呼吸道護理 由于此類患兒術前雙弓壓迫氣管，表現為呼吸急促伴喘鳴，極易并發呼吸困難和呼吸道感染[6]。據報道，術后呼吸困難即刻得到緩解的病例極少，術后1周的癥狀可能更嚴重[7]，加之手術創傷、體外循環、麻醉藥物等影響，因此，撤機后呼吸道護理尤為重要。本例患兒術后并發氣管狹窄，當成功撤機后2 d反復出現呼吸費力癥狀，給予相關對癥治療及護理，12 d后癥狀緩解。

2.2.2.1 加強觀察及早發現處理氣道梗阻 嚴密觀察患兒撤機時反應、哭聲、咳嗽能力、紫紺情況，撤機后30 min內密切注意患兒面色，呼吸頻率、節律及形態，聽診兩肺呼吸音，有無喉鳴音、呼吸暫停、喘息等情況，及早發現和處理氣道梗阻；同時持續監測脈搏氧飽和度，撤機30 min后常規監測動脈血氣分析，根據患兒呼吸情況及時調整給氧方式，減少再次插管進行機械通氣的風險，可行CPAP輔助通氣，因正壓通氣可作為一種氣體支架對雙主動脈弓壓迫所致的呼吸道狹窄、氣管支氣管軟化起一定作用，并且輔助通氣可以保證氧合。本例患兒撤機當天反應好，哭聲響，予面罩吸氧，無明顯氣促、紫紺，血氣分析監測正常，撤機后第3天，出現呼吸急促，面色蒼白，喉喘明顯，三凹征明顯,脈搏氧飽和度86%～92%，血氣分析顯示:酸堿度(pH)為7.44，二氧化碳分壓(PCO2)為39.7 mmHg，血氧飽和度為88.2%，碳酸氫根(HCO3-)為26.3 mmol/L，即由面罩吸氧改CPAP輔助通氣(FiO2為40%～60%，PEEP為6 cmH2O)，在其后的治療過程中，患兒也反復出現呼吸困難、喉喘鳴等癥狀，均應用CPAP逐步過渡到高流量鼻導管吸氧，氣道梗阻逐步消除，呼吸情況改善，最終治愈。

2.2.2.2 保持患兒安靜避免發生氣道痙攣 患兒哭鬧時會加重通氣的受阻，使呼吸費力，易增加耗氧，導致呼吸做功增加，使氣道痙攣加重，不利于通氣。因此，撤機后盡量保持患兒安靜，必要時給予適當的鎮靜。按醫囑間斷給予患兒咪唑地西泮0.2 mg/(kg·次)靜脈推注，10%水合氯醛0.4 ml/(kg·次)+注射用水稀釋后口服;積極查找患兒煩躁、哭鬧原因，及時排除饑餓、疼痛、尿濕等與疾病無關原因，給予安撫、環抱等。本例患兒2次從病房轉回SICU時均嚴重躁動，入SICU后立即予口服10%水合氯醛，患兒安靜后，呼吸形態明顯好轉，喘鳴消失；在CPAP及高流量鼻導管使用過程中稍有漏氣,患兒會出現不同程度的呼吸困難，進而導致氣道痙攣，給予患兒適當安撫，以保持患兒安靜。

2.2.2.3 加強胸部物理治療 由于小兒氣道較成人細小，呼吸道阻力較高，撤機后給予支氣管擴張劑，減輕喉頭水腫。本例患兒給予布地奈德混懸液2 ml、異丙托溴銨溶液1 ml及硫酸沙丁胺醇溶液0.5 ml，間斷霧化吸入治療；患兒肩下墊枕頭，抬高肩部，使氣道開放充分，每2 h更換體位1次，通過體位引流，使呼吸道分泌物及時引流至主氣道，利于痰液吸出；同時加強吸痰前叩背，餐前1～2 h使用振動排痰機治療，使氣道分泌物松動脫落，考慮到患兒如給予過多吸痰操作，會加重呼吸道水腫和痙攣的發生，因此按需吸痰，吸痰前后聽診肺部，吸痰時動作輕、快、準，不宜過深，以免加重局部水腫，引起痙攣，每次吸痰時間不超過15 s，操作盡量集中進行，避免過多刺激患兒引起氣道痙攣。

2.3 保證營養的供給 術后加強營養支持，對糾正低蛋白血癥，改善心功能，防止呼吸肌疲勞，改善呼吸做功有很大幫助[8]。當患兒病情允許，盡早開始腸內營養。本例患兒術后首先采用靜脈營養，術后第4天予少量牛奶鼻飼，觀察無潴留、腹脹及嘔吐情況后予逐漸加量，呼吸平穩后予經口喂養，喂養時注意少食多餐，防止進食過多、過快，餐后2 h內禁止翻身，防止胃酸反流，避免嗆咳、誤吸，直至達到機體所需量。

3 小 結

雙主動脈弓畸形是較為少見的先天性心臟病血管環畸形，手術復雜，術后易并發氣管狹窄。術后嚴密循環監測，加強呼吸道管理，改善氣道功能，保證患兒營養的供給，從而提高手術成功率。

[1] 張丹,呂亮.多層螺旋CT血管成像診斷雙主動脈弓畸形1例[J].實用放射學雜志,2008,24(4):498.

[2] Dillman JR,Attili AK,Agarwal PP,et al.Common and uncommon vascular rings and slings:a multi-modality review[J].Pediatr Radiol,2011,41:1440-1454.

[3] 許煊,陳賢楠，張建平，等. 肺動脈吊帶畸形三例臨床分析[J].中國小兒急救醫學,2010,17(6):546-548.

[4] 丁文祥,蘇肇杭.小兒心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:267-268.

[5] 鄭曉燕,馬紅,姜艷艷.雙主動脈弓合并動脈導管未閉矯治術后的監護體會[J].護理與康復,2011,10(6):559.

[6] 李蓮葉,曲斌.雙主動脈弓矯治術患兒的圍手術期護理[J].護理學雜志,2010,25(14):48.

[7] 李守先,徐光亞.實用心臟外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2000:607．

[8] 周潤，張敏月，李文玉，等.心臟多瓣膜同時置換的術后護理[J].護理與康復，2012,11(10)：941.

R473.6

B

1671-9875(2017)10-1125-03

徐小薇(1985-),女,本科,主管護師 .

2016-12-20

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.036