經內鏡氣管內腫瘤切除術的配合與護理

裘利君，童藝雯，高新亞，倪玉華

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016)

經內鏡氣管內腫瘤切除術的配合與護理

裘利君，童藝雯，高新亞，倪玉華

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院,浙江杭州 310016)

總結147例經內鏡氣管內腫瘤切除術的配合與護理。手術配合重點為術前做好各項準備及患者評估；術中安置好手術體位及完善麻醉配合，重視氣道管理，并根據不同的介入方式采取不同的手術配合，加強術中出血的觀察及處理等；術后加強患者監護及健康教育。147例患者共進行364次手術，術后氣道阻塞完全解除57例、部分解除90例。

氣管內腫瘤；內鏡；手術配合

隨著肺癌發病率的逐年提高，因腫瘤堵塞氣道引起呼吸困難甚至窒息的案例不斷增多。約85%患者就診時已失去手術機會，其中30%患者因腔內腫瘤阻塞氣管、支氣管而引起咳嗽、咯血、呼吸困難及胸痛，甚至呼吸衰竭,十分痛苦，嚴重影響其生活質量[1-2]。氣道內新生物造成的阻塞通過纖維支氣管鏡行激光、電熱、冷凍、光動力學等治療，可迅速控制和緩解氣道梗阻所導致的癥狀，顯著提高患者生存質量[3-4]。2011年6月至2015年4月，本院內鏡中心對147例患者實施經內鏡氣管內腫瘤切除術，分次治療共計364次，取得較好效果?，F將手術配合與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組147例，男99例，女48例；年齡22～84歲，平均年齡48歲；病理類型：鱗癌86例，腺癌35例，鱗腺癌3例，腺樣囊性癌4例，平滑肌肉瘤6例，類癌1例，上皮-肌上皮癌1例,小細胞癌3例，非小細胞癌2例，神經內分泌癌2例，巨細胞癌1例，梭形細胞癌3例；麻醉方式：局麻100例，氣管插管麻醉47例。

1.2 手術方法介紹 麻醉后，醫生進鏡對氣管、支氣管進行全面檢查后確定病變部位，根據腫瘤大小、形狀、位置和患者病情確定合適的手術方式，然后通過氣管鏡活檢孔或氣管硬鏡聯合軟鏡導入高頻電圈套、熱探頭或冷凍或氬氣刀等治療或聯合治療，予熱活檢鉗及活檢鉗聯合去除腔內腫瘤，及時吸引，局部等滲鹽水沖洗和腎上腺素止血后吸除，徹底止血后撤鏡。可以一次切除腫瘤或選擇分次治療直至狹窄解除，必要時可植入支架[2]。

1.3 結果 本組147例患者共進行364次手術，其中144例手術順利，3例術中發生大出血，經對癥處理后，繼續手術。一次介入手術37例，分次介入手術109例、一次介入手術+支架植入1例；氣道梗阻完全解除57例、部分解除90例。

2 手術配合與護理

2.1 術前護理

2.1.1 患者評估及準備 查看患者基本病情、既往病史及藥物服用情況，部分藥物如阿司匹林、硫酸氫氯吡格雷片等術前5～7 d停用；閱讀患者影像學資料，了解患者病變范圍及氣道梗阻程度，查看各項輔助檢查結果，如血常規、凝血功能、血氣分析及心電圖、胸部X線片、胸部CT，以排除禁忌證；核對患者術前禁食禁飲情況，一般術前禁食、禁飲4～6 h；評估患者心理狀況，與患者充分溝通，耐心細致地講解手術過程及術中配合要點，以緩解其緊張、焦慮、恐懼心理。

2.1.2 儀器準備 根據患者氣道病變情況，選擇合適型號的儀器，如電子氣管鏡(BF-F260)、高頻電刀、氬氣刀、冷凍機，正確連接并設置儀器工作模式和參數，檢查試用,使之處于備用狀態；準備好內鏡介入手術附件，如圈套器、熱活檢鉗、活檢鉗、熱探頭等，同時準備普通常規物品，如吸引器、氧氣、治療車、注射器、一次性方盤等。

2.1.3 藥物及急救器材準備 準備好1%呋麻滴鼻液、腎上腺素、等滲鹽水、2%鹽酸利多卡因、平喘藥等藥物，搶救車處于備用狀態。術前30 min對患者建立靜脈通路，便于急救。

2.2 術中配合

2.2.1 體位安置及麻醉配合 常規軟鏡操作時，患者常采取去枕平臥姿勢，若需聯合硬鏡，在安置患者去枕平臥基礎上肩部下方墊一軟枕，最大限度開放氣道；用紗布蓋住患者的眼睛，以免操作時液體飛濺誤入眼睛。局麻下操作時，醫生持電子氣管鏡通過一側鼻孔進鏡過聲門至主氣道，護士及時從活檢孔注入2%鹽酸利多卡因2～5 ml，插至隆突時，護士再通過活檢孔分別給2%鹽酸利多卡因2～5 ml至左右主支氣管，并且對于患者的配合及時給予鼓勵和支持。全麻下操作時，則無需進行上述步驟。本組手術局麻100例，氣管插管麻醉47例，麻醉過程順利。

2.2.2 氣道管理 由于患者存在氣道梗阻，經內鏡操作更加重患者的氣道狹窄，因此，術中氣道管理非常重要。對于氣道梗阻較嚴重的患者，如氣道狹窄大于50%，宜全麻下進行氣道介入治療，氣道梗阻情況不嚴重一般狀況尚佳患者，可考慮局麻下進行介入治療。全麻操作時由麻醉醫師主要負責氣道管理工作，內鏡護士的工作重點在于配合醫生進行高效介入診療。對于局麻患者，術前加強宣教及指導配合方法[5-6]。局麻時，內鏡護士注意電凝、電切后及時吸引，保持氣道通暢，以防窒息，同時防止熱力損傷；呼吸道敏感者若出現氣道高反應(如聞及大氣道喘鳴音)時，及時提醒醫生停止操作，予吸氧、平喘藥，必要時建立人工氣道；嚴密監測患者的生命體征、氣道情況及SpO2變化，如SpO2<90%，立即退出氣管鏡，觀察患者呼吸情況，平穩后再次進鏡。本組17例局麻患者，術中發生氣急，停止操作，吸氧后癥狀緩解繼續手術，2例患者聞及有喘鳴音，馬上停止操作，予吸氧、平喘后好轉，繼續手術。

2.2.3 不同介入手術方式配合 根據患者術中情況，實施一種或多種聯合介入手術。

2.2.3.1 高頻電刀術中配合 首先嚴格做好患者身體絕緣工作，護士將圈套器或電凝探頭裝置遞于醫生，協助醫生將圈套器從氣管鏡活檢口送至近病變部位，張開圈套器套住病變部位，醫生踩電凝、電切開關，根據病變具體情況選擇適當的輸出功率和燒灼切割時間；護士配合操縱圈套器和電凝探頭裝置，注意把握時機；患者劇烈咳嗽和鏡下圖像模糊時，提醒醫生立即停止治療，以保證患者安全及避免電子氣管鏡的損壞；及時用75%乙醇清除圈套器和電凝探頭上燒焦的炭化組織，并用等滲鹽水紗布擦拭，以保證良好的導電性能；及時將切除的組織用福爾馬林液固定并送檢。本組83例實施高頻電刀術，其中9例患者出現氧飽和度下降，經停止操作，吸氧2～3 min后即緩解。

2.2.3.2 冷凍治療術中配合 護士將軟性冷凍探頭遞予醫生，協助醫生將探頭從活檢口送至病變部位，要求冷凍探頭出活檢通道l cm以上，以免凍壞鏡頭；1個部位可凍1～2次，每次15～20 s，直至將需要冷凍的部位全部冷凍完，一次凍融或凍切后必須取出探頭，將上面的污物清除，確保冷凍效果；協助醫生用活檢鉗取出壞死組織或通過吸引吸出。如治療過程中患者出現胸悶、胸痛、咳嗽、呼吸困難等癥狀，提醒醫生立即將探針連同電子氣管鏡一起退出氣管外，待患者心率、氧飽和度等生命體征穩定后，將清潔氣管鏡和探針遞給醫生再次進入；術中當氣管內較多痰液或壞死物影響視野時，給予等滲鹽水沖洗；當患者出現咳嗽加劇、呼吸急促時，給予2%利多卡因2～5 ml表面噴灑；當腫塊出血，僅經沖洗吸引不能止住時，及時用1∶10腎上腺素等滲鹽水止血，或加用靜脈給止血藥。本組59例實施冷凍治療術，未出現上述并發癥。

2.2.3.3 氬等離子體凝固治療(APC)術中配合 護士將APC噴管遞于醫生，協助醫生將APC 噴管從氣管鏡活檢孔送至距病變部位0.3 cm處，氬氣噴管一定要從活檢孔送出1 cm以上，直到噴管遠端出現第1個色環，以免將鏡子燒壞，同時APC噴口距離手術部位0.5 cm,不能頂住手術部位，因為噴管前端堵住后，氬氣會從APC管側邊燒穿，燒傷正常組織及氣管鏡。更換部位反復電凝或電切直至將鏡下的腫物切除，達到解除氣道狹窄的理想狀態，用活檢鉗將炭化物鉗出后使用75%乙醇紗布清理活檢鉗待用，再用吸引吸出氣道內細小的炭化物；氬氣刀治療時，觀察氬氣噴管口，并且經常清理，避免堵塞造成氬氣軟管損傷，從而導致氣管鏡損壞。本組42例實施APC，因操作不當有3根氬氣軟管損壞，導致3根氣管鏡發生故障。

2.2.4 術中出血護理 因腫瘤組織血管豐富、質脆、硬，所以術中易發生出血。一旦出血，立即停止治療，調整患者至患側體位，加大氧氣流量，積極止血，輕度出血可經吸引、冰等滲鹽水或1∶10腎上腺素等滲鹽水作表面噴灑止血；若出血較多，用熱探頭和氬氣刀止血，并積極吸除氣管內血凝塊，反復冰等滲鹽水沖洗及吸引，同時加快輸液速度和按醫囑使用止血藥。本組3例患者術中大出血，用冰等滲鹽水和1∶10腎上腺素等滲鹽水作表面噴灑，吸引后用熱探頭和氬氣刀止血，同時靜脈推注6 U垂體后葉素，止血效果好。

2.3 術后處置 局麻患者手術結束后密切觀察生命體征及氧飽和度，30 min無異?？伤突夭》?，全麻患者完全復蘇后回病房。囑咐患者術后禁食、禁飲2～3 h，以免因聲帶麻痹造成食物誤入氣管內，如術后有鼻、咽、喉部不適，說明是局麻藥作用尚未完全消失的原因，休息1～2 h后癥狀會逐漸消失；注意有無出血，不可用力拍背。另外，根據患者采取的介入手術方式不同，術后需關注相關并發癥，如高頻電刀切除患者，有一部分會有氣道汽化膜形成，術后第2天可能加重患者氣急，因此加強術后宣教及監護力度；氣道支架植入術后患者，可能會出現劇烈咳嗽、胸痛等情況，大部分可在1～2 d后改善，向患者宣教，避免患者出現不必要的緊張情緒。

3 小 結

隨著內鏡技術在呼吸系統領域應用的逐漸深入，對于一些失去根治性治療機會的大氣道病變，使用經內鏡下治療越來越多且療效顯著。術前完善儀器、藥物及急救器材等準備，做好患者評估及準備；術中做好體位安置和麻醉配合，加強氣道管理，并針對不同介入手術方式實施相應配合，密切觀察，及時發現術中出血，及時給予處理；術后做好病情監護及健康宣教，以保證手術順利。

[1] 陸月蘭,高文君,李杉.肺癌介入治療現狀與護理研究進展[J].上海護理, 2013,13(1):64-69.

[2] 李勤,何元兵.經支氣管鏡介入治療惡性氣道狹窄[J].臨床肺科雜志,2014，19(10):1893-1895.

[3] 王洪武，張浩波.中央型氣道狹窄的診斷與腔內治療[J].中國肺癌雜志,2011,14(9):739-743.

[4] 馬千里，石彬，田燕雛，等.不可切除氣管、支氣管內腫瘤的纖維氣管鏡CO2冷凍治療[J].中國肺癌雜志,2014,17(7):545-549.

[5] 馬建萍,倪霞,張董,等.經支氣管鏡針吸活檢術63例的護理[J].護理與康復,2014,13(5):450-451.

[6] 朱錫蓮.頸部超聲檢查定位纖維支氣管鏡輔助下經皮擴張氣管切開術的護理配合[J].護理與康復,2012,11(5):442-443.

R472.3

B

1671-9875(2017)10-1120-03

裘利君(1963-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-12-19

浙江省醫藥衛生科學研究基金計劃，編號：2010KYA112

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.034