兒童復雜先天性心臟病術后殘余肺動脈狹窄支架植入治療5例的護理

王 玲

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052)

兒童復雜先天性心臟病術后殘余肺動脈狹窄支架植入治療5例的護理

王 玲

(浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310052)

總結5例兒童復雜先天性心臟病術后殘余肺動脈狹窄行支架植入治療的護理。護理重點為治療前積極完善介入治療前的評估，做好患兒及家長的心理護理；治療后加強用藥護理，做好疼痛護理，重視并發癥觀察。5例患兒介入治療成功后均痊愈出院。

肺動脈狹窄；兒童；支架植入術；護理

法洛四聯癥(TOF)、肺動脈閉鎖(PA)、右心室雙出口等復雜先天性心臟病(CHD)外科術后常見殘余肺動脈狹窄，其發生的原因部分是原發病變本身就存在肺動脈分支狹窄而外科手術難以到達，另一部分是手術吻合口處瘢痕形成或血管牽拉、扭曲[1-2]。近年來介入支架植入術已逐漸成為治療殘余肺動脈狹窄的首選方法[3-4]。2015年8月至11月，本院心內科對5例復雜CHD術后殘余肺動脈狹窄患兒實施肺動脈支架植入術，效果較好，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男3例，女2例；年齡3～14歲，平均年齡7.6歲；TOF術后左肺動脈狹窄2例，TOF術后右肺動脈狹窄1例，PA/室間隔缺損(VSD)術后左右肺動脈狹窄1例，TOF術后左、右肺動脈狹窄1例；術前壓力階差平均25.8 mmHg。

1.2 治療方案 全麻下行“左右心導管檢查造影術加(左或右)肺動脈支架植入術”。患兒取平臥位，右股動靜脈穿刺，常規肝素化，動脈血壓監測，行左右室、肺動脈、左右肺動脈正側位造影，顯示肺總動脈直徑、長度及壓力，左右肺動脈直徑、長度及壓力，以及相應的壓力差，選擇某公司相應型號球囊擴張肺動脈支架，通過特定指引導管鋼絲、右心導管、椎導管插入右下肺動脈，將不同型號傳送鞘插入左或右肺動脈狹窄遠端口，選擇不同型號鞘裝球囊肺動脈支架植入輸送鞘中至狹窄中央，注射造影劑調整支架位置，選用不同型號球囊擴張支架，位置良好，測出支架植入后肺動脈直徑、長度及壓力差，撤離球囊，拔除導管，壓迫止血。

1.3 結果 本組5例患兒均成功完成支架植入術，術后壓力階差平均6.2 mmHg。1例患兒術后出現胸前區疼痛，予鼻導管吸氧，鹽酸曲馬多肌內注射后緩解；1例患兒術后訴腹部疼痛不適，出現雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動癥狀，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，奧美拉唑靜脈注射護胃，甲鈷胺靜脈注射營養神經，維生素B1及維生素B6口服后癥狀消失。5例患兒住院時間8～10 d，平均8.4 d出院。隨訪6月余，5例患兒均無不適反應發生。

2 護 理

2.1 治療前護理

2.1.1 檢查評估 完善三大常規檢查，抽取血型、血常規、乙肝、凝血酶譜及術前免疫四項等，做好心臟彩色超聲、MRI、心電圖、胸片等檢查，通過心臟超聲評估肺動脈狹窄的程度，排除患兒心臟存在其他疾患、腦部器質性疾病、心律失常、房室傳導阻滯及肺部感染等情況，為進行支架植入術做好準備。

2.1.2 心理護理 患兒剛進行過復雜CHD手術，現在又要進行支架植入治療，患兒及家長均存在緊張及恐懼情緒。與患兒多溝通，采用傾聽、交談、誘導分散等方法[5-6]安撫患兒情緒，對家長進行相關手術方法及其細節過程的告知，消除其顧慮。本組患兒平均年齡7.6歲，有一定的認知能力，會對治療存在一定的緊張、疑慮及擔心，所以在入院后護理人員通過手機推送護理健康宣教知識，讓患兒及家長學習了解介入治療，緩解緊張情緒；在術前談話過程中盡量避免患兒參與，對家長做好溝通工作，讓其充分與患兒溝通交流，讓患兒充分放松自己。本組患兒治療前情緒穩定。

2.2 治療后護理

2.2.1 藥物護理 患兒介入治療1 d后從監護室回病房，遵醫囑予磷酸肌酸鈉營養心肌，阿司匹林口服預防血栓，抗生素預防感染。磷酸肌酸鈉每次1 g，1～2次/d，在30～45 min內靜脈滴注，快速靜脈注射1 g以上磷酸肌酸鈉可能會引起血壓下降；阿司匹林3～5 mg/kg口服，1次/d，由于阿司匹林有較大胃腸道反應，易引起惡心、嘔吐，有加重出血的可能，因此在用藥期間，監測患兒血壓每8 h 1次，觀察有無惡心、嘔吐情況，觀察尿色、大便顏色及形狀的改變，注意全身皮膚及傷口有無出血點及出血情況發生。本組患兒均無藥物副作用出現。

2.2.2 疼痛護理 患兒麻醉藥清醒后，對于腹股溝傷口、翻身及紗布包扎會有不同程度的疼痛；同時介入治療過程中導絲及支架均在心臟附近來回移動，會不同程度的造成心肌細胞的受損，從而影響心臟傳導，出現胸前區疼痛。采用兒童疼痛行為量表法(FLACC)及面部表情評分法(FPS-R)進行疼痛評估，評分均4分以下，給予行為療法，如放松法、想象法、患兒教育等，通過聽音樂、講故事、玩游戲或閱讀書籍等方法分散注意力，鼓勵患兒說出不適緩解緊張情緒；當評分均≥4分時，按醫囑給予藥物干預措施，如口服水合氯醛、散利痛等，或者肌內注射曲馬多、嗎啡等，或靜脈滴注噴他佐辛等。本組1例TOF術后左肺動脈狹窄患兒治療后第1天出現偶發胸前區疼痛，不劇烈，約10 min自行緩解，予鼻導管吸氧，心電監護，查床邊心電圖顯示竇性心動過速，Q-T間期延長，完全性右束支傳導阻滯伴右心室高肥大，遵醫囑予鹽酸曲馬多肌內注射后緩解；1例TOF術后左右肺動脈狹窄患兒治療后第1天訴腹部疼痛不適，出現雙手肌張力增高，右手呈爪形手，有手足抽動癥狀，查電解質存在低鈣情況，予葡萄糖酸鈣靜脈推注，鹽酸曲馬多止痛，及其他對癥治療后，上述癥狀消失。

2.2.3 并發癥觀察 介入治療后常見的并發癥為支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂、血管再狹窄、血栓及動脈瘤形成、肺動脈破裂、肺水腫等[7]，同時支架的植入可導致其他分支血管的堵塞。患兒治療后返回病房，予心電監護，每4 h監測血壓、心率、SpO2變化，每班觀察腹股溝傷口有無滲血、滲液情況；嚴密觀察足背動脈搏動、皮膚溫度、顏色、感覺情況，以便了解穿刺側肢體的末梢血循環情況，若出現搏動減弱、肢體末梢發冷、皮膚蒼白或紫紺，則有血栓形成的可能，必要時按醫囑用尿激酶解除血管痙攣或溶栓治療，注意患肢保暖；出現肺水腫時，觀察有無呼吸異常，予端坐位，給予吸氧，做好心力衰竭、呼吸衰竭等急救處理準備，按醫囑給予強心、利尿、擴血管治療；支架斷裂、支架移位、支架球囊分離、球囊破裂均會造成異位栓塞，注意觀察有無栓塞癥狀，如有無胸痛、呼吸困難、紫紺、肢體感覺及活動度、皮膚顏色、意識改變、語言障礙等，一旦發現，立即予介入及開胸手術方式取出支架，給予搶救治療。本組5例患兒均未發生上述并發癥。

3 小 結

肺動脈分支的狹窄外科手術難以處理，而且瘢痕形成以及組織黏連都使再次外科手術的難度和風險增加，球囊擴張和支架植入治療是殘余肺動脈分支狹窄的首選方法。護理重點為治療前完善檢查評估，做好心理護理；治療后重視用藥護理，加強疼痛護理，同時密切并發癥觀察，以促進患兒早日康復。

[1] Bacha EA,Kreutzer J.Comprehensive management of branch pulmonary artery stenosis[J].J Interv Cardiol,2001,14(3):367-375．

[2] 謝育梅,張智偉,錢明陽,等.經皮血管支架置入治療復雜先心病外科術后分支肺動脈狹窄[J].中華胸心血管外科雜志,2015,31(8):449-452.

[3] Santoro G,Gaio G,Palladino MT,et a1.Arterial duct stenting:do we still need surgical shunt in congenital heart malformations with duct—dependent pulmonary circulation[J].Cardiovasc Med(Hagerstown),2010,1l:852-857．

[4] Santoro G,Gaio G,Paladino MT,et a1.Stenting of the arterial duct in newborns with duct-dependent pulmonary circulation[J].Heart,2008,94:925-929．

[5] 顧芬.肺高壓患者焦慮、抑郁心理狀況與社會支持的相關性研究[J].中國實用護理雜志,2011,27(4):20-21.

[6] 肖仁梅,趙紅英.小兒術后疼痛控制及護理進展[J].中國實用護理雜志,2005,21(1B):49-50.

[7] 李曉紅,高偉,黃美蓉,等.兒童血管支架植入術的早期并發癥分析[J].山東醫藥,2013，53(35)：67-68.

R473.72

B

1671-9875(2017)10-1077-02

王玲(1986-)，女，本科，主管護師.

2016-12-14

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.017