危重冠心病患者介入治療相關并發癥的預見性護理

陳健聰，陳利芳

(暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州 510630)

·專科護理·

危重冠心病患者介入治療相關并發癥的預見性護理

陳健聰，陳利芳

(暨南大學附屬第一醫院，廣東廣州 510630)

總結29例危重冠心病患者介入治療相關并發癥的預見性護理。危重冠心病患者介入治療嚴重并發癥有急性左心衰竭、惡性心律失常、冠脈穿孔、迷走神經反射等。重視患者生命體征監測，密切觀察病情變化和治療進程，對可致嚴重并發癥的操作作出精確預測，及早做好治療中急救準備，保障患者的治療安全和預后。26例順利出院，90 d隨訪25例生活質量改善，無并發癥，1例預后不良；3例死亡。

冠心病；介入治療；并發癥；預見性護理

冠狀動脈(冠脈)介入治療(PCI)是冠心病最直接有效的治療方法，但均具有一定的治療風險，特別是對于冠心病復雜病變、冠心病合并其他并發癥的危重冠心病患者，其治療風險與并發癥發生率更高，若急救不及時，將會危及患者的生命。預見性護理是根據疾病的發展規律、變化特點，預料可能發生的潛在問題，作出準確的護理判斷，予以切實可行的護理手段進行干預的護理方法[1]。正確評估危重冠心病患者，落實好預見性護理，是PCI術中至關重要的保障措施，同時也能改善患者的預后和減少治療費用。2015年3月至2016年3月，本院介入手術室對29例危重冠心病行PCI患者進行預見性護理，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組29例，男20例，女9例；年齡49～83歲，平均年齡(65.83±9.12)歲；基礎疾病：心肌梗死(AMI)19例，多支冠脈病變17例，冠脈開口病變11例，冠脈重度狹窄21例，冠脈閉塞13例，冠脈重度鈣化7例，冠脈狹窄伴斑塊破裂2例，合并心力衰竭11例；29例患者PCI前均已下達病危通知單。

1.2 結果 參照急救效果標準[2]，本組患者急救成功25例，急救有效3例，急救失敗1例。28例順利完成PCI，1例因血壓過低無法行PCI。發生急性左心衰竭5例，惡性心律失常7例，冠脈穿孔1例，迷走神經反射5例。26例順利出院，90 d隨訪25例生活質量改善，無并發癥，1例預后不良；3例死亡。

2 預見性護理

2.1 急性左心衰竭的預見性護理 急性左心衰竭是危重冠心病，尤其是AMI的嚴重并發癥之一，具有極高的病死率。患者因心肌壞死，泵血功能障礙，可表現為心率增加、血壓降低、皮膚濕冷，并反復訴呼吸困難或頭暈乏力。關注患者主訴及生命體征，及時作出評估與護理，如患者出現呼吸困難，及時予高枕臥位及吸氧；患者由于心臟負荷重，告知患者治療中不可憋尿，密切觀察患者心率、血壓和尿量，治療前用薄膜保鮮袋為男性患者作簡易尿袋[3-4]，為女性患者臀下墊護理墊，如有需要則行導尿術。當患者因左心衰竭導致心輸出量降低時可表現為血壓降低，完成評估后提前準備主動脈內球囊反搏(IABP)泵，連接IABP泵電極，以備治療需要行IABP術改善患者循環狀況；患者呼吸困難難于緩解，提前準備無創呼吸機，治療中遵醫囑應用無創呼吸機以改善患者通氣狀況；左心衰竭可引發患者嘔吐，注意準備好嘔吐袋、負壓吸引裝置，如有需要及時解開患者呼吸面罩，去枕，協助患者嘔吐，及時清理口腔分泌物以防患者誤吸。本組5例出現急性左心衰竭，4例行IABP術(其中2例應用無創呼吸機)，均有效緩解左心衰竭癥狀，1例出現嘔吐，嘔吐物及時處理，未影響手術進程。

2.2 惡性心律失常的預見性護理 惡性心律失常是指在短時間內引起血流動力學障礙，導致患者暈厥甚至猝死的心律失常。室性心動過速、心室顫動是危重冠心病患者最常見的惡性心律失常，其中心室顫動可引發嚴重后果。危重冠心病患者容易感覺瀕臨死亡而高度緊張和恐懼，護士積極安慰患者，使其穩定情緒，配合手術，可提高手術成功率，減少心室顫動等并發癥發生[5]；充分評估患者病情和治療進程，了解患者已經和正在使用的藥物，核查實驗室檢驗結果，對于鉀、鎂等指標異常的患者，及時報告醫生并遵醫囑補充電解質；監測生命體征，對于出現頻發室性早搏或心電圖形態突然改變的危重患者，準備好除顫儀，導電糊處于備用狀態，確認阿托品、多巴胺、利多卡因等搶救藥配備齊全；密切關注治療進程、心電圖變化和動脈壓力，對可能引起心室顫動的高危操作(如血管再灌注、次全閉塞介入操作、不穩定斑塊介入操作等)進行預測，做好隨時進行靜脈用藥、胸外按壓或電擊除顫等急救操作的準備[5-6]；電擊除顫后仍需密切留意患者面色與意識，當患者出現眩暈、意識障礙、面色蒼白，或出現打哈欠、鼾聲或喘息性呼吸，提示阿-斯綜合征，做好第2次電擊除顫準備。本組7例出現心室顫動，1次電擊除顫成功4例，2次電擊除顫成功2例，上述6例均完成介入治療，達到預期效果；1例急診患者病情危重，血壓低，入室過床后即發生心室顫動后心搏驟停，行點擊除顫及心肺復蘇，麻醉科參與搶救，但因血壓過低無法穿刺行介入治療，搶救無效死亡。

2.3 冠脈穿孔的預見性護理 PCI中的部分操作具有導致冠脈穿孔的風險。當冠脈穿孔發生，對比劑或血液經冠脈撕裂口流出血管外即形成心包積液。心包填塞是指心包內體液增加速度過快或心包積液量大引起心包腔內壓快速增加，導致心臟舒張充盈受限及兩側心室每搏輸出量降低的臨床綜合征，是PCI較少見但危及生命的一種嚴重并發癥。心包填塞癥狀常延遲出現，病情隱匿，因此早期判斷至關重要[7]。關注治療進程及治療影像，對可導致冠脈穿孔的操作(特別是硬斑塊球囊擴張、鈣化斑塊旋磨操作等)，需密切監測患者生命體征；對于預測可能發生冠脈穿孔的患者，關注患者意識與面色，冠脈穿孔患者可表現為呼吸困難、大汗淋漓、血壓降低、脈壓變小、心率增快，意識模糊或喪失，亦可致患者煩躁，當治療過程發現患者煩躁掙扎，配合度低時，及時提醒醫生查明是否發生冠脈穿孔，治療畢離室前復測無創血壓。發生冠脈穿孔后立即給氧、加快輸液速度，協助床邊心臟超聲檢查，發生心包填塞，迅速傳遞心包穿刺包，暴露患者胸部，可腰背部墊枕，協助醫生行心包穿刺，穿刺時囑患者勿咳嗽或深呼吸，必要時給予適量的鎮靜劑，密切觀察病情和生命征變化，協助抽取用心包積液并記錄積液的顏色、性狀和量，配合醫生行球囊封堵術或血管栓塞術，如有需要，通知麻醉科參與搶救或轉運外科處理。本組1例患者術畢離室前發現其煩躁且大汗淋漓，立即重新連接心電監護，心率41次/min，無創血壓69/43 mmHg，造影發現冠脈穿孔，迅速配合行心包穿刺引流及栓塞術，遵醫囑予阿托品、間羥胺、腎上腺素靜脈注射及輸血，引流出血性液約150 ml，生命體征平穩后送返病房繼續觀察治療，病情穩定，術后第9天出院。

2.4 迷走神經反射的預見性護理 PCI治療中迷走神經反射可由大血管內反復操作、拔除鞘管等因素引起，患者表現為心率驟降，面色蒼白，出冷汗，惡心嘔吐，甚至意識模糊、喪失。重視心理護理及舒適護理，保持與患者的溝通交流，不時詢問患者感受，術畢離室前觀察患者面色，對于臉色發白及出冷汗者重點詢問有無感覺頭暈乏力，并復測無創血壓；避免因疼痛導致患者發生迷走神經反射，確保患者治療前充分局麻，治療畢對穿刺點進行壓迫止血時避免用力過度；確認阿托品、多巴胺、腎上腺素等搶救藥配備齊全，發現迷走神經反射癥狀，及時開放靜脈通道擴充血容量，遵醫囑使用升壓藥或升心率藥。本組2例治療中發生迷走神經反射，3例治療畢離室前發生迷走神經反射，其中3例遵醫囑靜脈注射升壓藥及升心率藥，2例在密切觀察下生命體征恢復平穩，均安返病房。

3 小 結

危重冠心病患者PCI治療風險高，治療中病情變化大，嚴重并發癥發生概率高。對危重冠心病行PCI患者實施預見性護理，重視患者生命體征監測，密切觀察病情變化和治療進程，對可致嚴重并發癥的治療操作作出精確預測，及早做好治療中急救準備，可提升PCI療效，保障患者的治療安全和預后。

[1] 趙桂君,周曉娣,丁霞芬.早發型重度子癇前期預見性護理體會[J].護理與康復,2015,14(3):245-246.

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[4] 賴靜.一種男性簡易接尿袋的臨床應用[J].醫學理論與實踐,2011,24(21):2530.

[5] 黃桂傳,陳容.AMI患者在急診經皮冠狀動脈介入治療中發生心室顫動的救治配合及護理[J].現代臨床護理,2009,8(9):56-57.

[6] 張凌,張永紅.急診冠狀動脈介入治療并發室顫的急救護理[J].中國社區醫師(醫學專業),2010,12(28):171.

[7] 張學萍,沈瑩,姜明慧,等.心臟介入診療術后并發遲發型心臟壓塞的急救護理[J].中華護理教育,2014,11(11):868-870.

R473.54

B

1671-9875(2017)10-1060-03

陳健聰(1991-)，男，本科，護師.

2017-04-28

陳利芳，暨南大學附屬第一醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.010