輸液接頭使用與維護的臨床現狀及研究進展

李美娟,王 薇

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

輸液接頭使用與維護的臨床現狀及研究進展

李美娟,王 薇

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

輸液接頭；維護；消毒；更換

靜脈輸液是臨床治療、護理的主要手段之一。隨著技術的發展及臨床需求的變化，對靜脈輸液工具的要求也越來越高,出現了各式的留置針和輸液接頭，如外周留置針、深靜脈導管、輸液港等。由于留置針具有可減少穿刺次數、保護血管、減輕患者痛苦、降低靜脈炎發生率等優點，被廣泛用于臨床，尤其是急危重、長期輸液患者[1]。隨著中心靜脈長期留置導管技術的成熟、適應者的增多等，擁有這種血管通路的患者也逐漸增多。但無論外周或者中心靜脈導管等靜脈治療工具都不可或缺的需要輸液接頭，作為液體進入人體的門戶，輸液接頭的合理選擇與正確使用及維護直接影響到患者的安全。為了保障患者安全，指導臨床護理人員正確選擇輸液接頭輸液，現對臨床上輸液接頭使用與維護的現狀及研究綜述如下。

1 輸液接頭的種類與使用

1.1 肝素帽 肝素帽主要由縮緊座和膠片組成，能經受多次輸液的反復穿刺而保證不漏液，臨床上一般與動靜脈留置針配套，可多次、反復穿刺供輸液、注射藥物用。適用于留置時間相對較短(72～96 h)的外周靜脈留置針,但靜脈輸液后需將肝素液用注射器通過肝素帽膠片注入留置針進行封管。肝素帽在輸液過程中,由于需要用頭皮針反復穿刺肝素帽,造成微粒脫落進入血液循環，易帶來潛在感染的危險[2]，如細菌定植引起靜脈炎及導管相關血流感染(CRBSI)等，同時輸液后需定時肝素液沖管,又增加了護理工作量。盡管有采用不同濃度肝素液封管[3],或者改變活塞夾閉部位的做法[4],但仍出現管腔內不同程度的回血、堵塞,達不到最佳臨床效果[2]。

1.2 無針密閉輸液接頭 無針密閉輸液接頭指設計為不需針刺即可反復向輸液管路輸送或抽取液體的一類輸液接頭，可以與留置針、中心靜脈導管(CVC)、經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)、輸液港等配合使用，也可以與注射器、輸液器和輸血器等連接使用，在臨床上操作簡單，使用方便，適用于各類靜脈輸液治療的患者，尤其是帶CVC、PICC、輸液港等進行中長期靜脈治療的患者。無針密閉輸液接頭有3種:無針機械閥正壓接頭、無針機械閥非正壓接頭及分隔膜無針密閉式輸液接頭，其中無針機械閥正壓接頭和分隔膜無針密閉式輸液接頭被臨床廣泛使用。由于無針密閉輸液接頭使用時無需接觸銳器,避免了護理人員的針刺傷。美國疾病預防控制中心醫院感染控制顧問委員會于2011年發布CRBSI防控指南[5]，推薦使用無針系統連接靜脈輸液管。

1.2.1 無針機械閥正壓接頭 包含多種內在機械裝置設計的機械閥正壓接頭，使用時既不需針刺，也無需肝素液封管。無針機械閥正壓接頭可配合淺靜脈留置針和CVC用于不同年齡的患者輸液、輸血等治療，尤其適合凝血機制差的患者,同時無針機械閥正壓接頭流量大,可用于透析或緊急加壓輸液。無針機械閥正壓接頭一般有陽性端和陰性端,陽性端與患者體內導管連接，陰性端與輸液器或注射器連接，輸液結束，只需拔下輸液器或注射器即可。無針機械閥正壓接頭內不含抗凝劑,但輸液完畢時,輸液器與接頭分離的瞬間可產生持續正壓(體外試驗為0.29 kPa),將液體向前推動,從而避免血液回流、形成血栓等,解決了血液反流問題,避免了反復穿刺肝素帽所形成的輸液微粒進入體內引起輸液反應；用于輸血可以減少對紅細胞的破壞,從而減少輸血反應[6-7]；使用無針機械閥正壓接頭封管的留置時間長于肝素鈉液封管的留置時間，發生回血率和堵管率明顯降低[8-10]；無針機械閥正壓接頭殘余體積很少,確保藥物劑量準確,也可避免昂貴藥物的浪費。

1.2.2 分隔膜無針密閉式輸液接頭 分隔膜無針密閉式輸液接頭主要由端帽、主體、隔膜或延長管/藥瓶連接器組成，端帽為白色彈性矽質帽、外殼為透明白色，接輸液器端為陰性端，是密閉式輸液系統的連接裝置，適用于各類靜脈輸液患者，使用時不需針刺連接，輸液后用肝素液進行沖封管。Adams等[11]研究顯示，分隔膜無針密閉式輸液接頭可重復使用70次而不增加輸液途徑的微生物污染率。國內不同研究均報道中心靜脈導管中使用分隔膜無針密閉式輸液接頭CRBSI的總數明顯下降，其原因在于分隔膜無針密閉式輸液接頭與輸液器或注射器的連接是一個非常光滑的曲面，外觀透明，不僅便于消毒，在分離輸液器或注射器后分隔膜能自動閉合，表面無縫隙，細菌不容易定植與侵入[12-13]。安全型靜脈留置針與分隔膜無針密閉式輸液接頭聯合應用能有效降低靜脈炎發生率，延長導管有效留置期內的留置時間，對患者具有良好的保護作用[14]。2008年美國血管通路學會(AVA)年會文獻顯示:采用分隔膜無針密閉式輸液接頭后將重癥加強護理病房(ICU)的CRBSI率降低至零[15]。

2 輸液接頭的維護

輸液接頭作為液體進入人體的門戶，Grady等[16]研究表明引起CRBSI及敗血癥的源頭是污染的接頭，提出“接頭學說”理論。國內也有研究表明接頭是長期留置PICC感染的一個重要感染途徑[17]。隨著PICC留置的時間增長，Aguilella等[18]研究發現管腔內數天后血中纖維蛋白原逐漸沉積，導管表面形成一層纖維膜，成為微生物良好的寄生場所，促進穿刺點局部微生物沿導管表面向體內遷移，并進入血液不斷繁殖，最終導致局部感染，嚴重時可引起全身感染。Goudet等[19]研究發現導管留置時間超過1周，由輸液接頭導致的CRBSI占51%。表明長期留置導管時，導管接頭易污染，細菌從接頭處侵入導管內表面并定植，從而引起感染,導管留置時間越長，輸液接口導致的CRBSI率越高[20-21]。因此，建立嚴格的輸液接頭維護體系,制定嚴密的輸液接頭消毒方法及更換頻率,能減少導管病原菌定植。

2.1 消毒

2.1.1 消毒產品的選擇 復合碘可使細胞膜的蛋白質變性，改變膜的通透性，使消毒劑直接滲入細胞內，阻礙DNA復制和轉錄，使病原菌生長、繁殖受到抑制，最終死亡[22]。徐雪霞等[23]研究發現安爾碘對肝素帽消毒效果肯定，且速干，無需脫碘，長效殺菌作用肯定。李付香等[24]研究表明氯己定對血管留置針注射帽的消毒效果最好,而聚維酮碘存在環境著色缺陷，氯己定也存在成本優勢，因此在臨床上使用氯己定消毒輸液接頭是良好的選擇。國內也有研究表明乙醇、氯己定、聚維酮碘對于輸液接頭均能取得好的消毒效果[25]。美國疾病預防控制中心醫院感染控制顧問委員會于2011年發布CRBSI防控指南建議使用合適的消毒劑(氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%乙醇)擦拭接觸的端口對其進行消毒,以減少污染風險。

2.1.2 消毒方法及消毒次數 國外文獻提出消毒導管接頭的標準，用70%～80%(75%)乙醇棉球或70%～80%(75%)乙醇棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續消毒接頭15 s，若消毒時間只有3～5 s，那么消毒無效[26-27]。Casey等[28]研究顯示，對導管接頭用70%乙醇或3.15%氯己定擦拭15 s后做細菌培養結果無細菌生長。郭麗娟等[29]采用獨立包裝的70%～80%(75%)乙醇棉片包裹輸液接頭以正反揉搓法消毒,可明顯降低CRBSI的發生率。文獻對消毒次數的研究有不同的報道，可能與研究對象、消毒方法的不同等有關。劉青[25]研究提示用乙醇、氯己定、聚維酮碘三種消毒液均是消毒1次即能滿足臨床的要求。王蕓等[30]研究提示用安爾碘棉棒上、下來回摩擦消毒肝素帽切面及外周2次，留置針的留置時間更長，靜脈炎的發生率降低。金玉愛等[31]和范志敏等[32]研究表明，復合碘棉簽用于肝素帽消毒3次效果更好。周莉[33]研究發現用0.5%聚維酮碘紗塊消毒輸液接頭可減少細菌從接頭處侵入導管并定植，從而降低中心靜脈CRBSI的發生率。吳曉琴等[34]研究指出每次使用接頭前，用75%乙醇或氯己定棉片環形擦拭接頭至少15 s，可達到良好的消毒效果。劉富德等[35]研究表明了不同的消毒手法以及不同的消毒用物都會對深靜脈置管患者出現CRBSI有一定的影響，應用70%～80%(75%)乙醇棉片摩擦消毒法造成感染概率最小。我國2009年輸液治療護理實踐指南推薦肝素帽在每次使用前用70%乙醇或聚維酮碘消毒，對接頭進行消毒時強調要有一定的擦拭力量，即摩擦力，這樣才能將附著在接頭粗糙表面的微生物去除[36]。

2.2 輸液接頭的更換頻率

2.2.1 肝素帽的更換 肝素帽由于表面粗糙不平，不利于護理中的清潔消毒，并且反復穿刺增加了橡膠顆粒污染，發生感染概率較大[37]。賴美紅等[38]研究顯示肝素帽使用3 d細菌培養均為陰性,使用7 d細菌培養陽性率為7.58%，表明肝素帽使用3 d以上,隨著被穿刺次數的增加,肝素帽被污染的可能性會增加,因此宜每周更換2次肝素帽,有血漬宜每日更換,以有效地減少定植菌生長,從而降低CRBSI的發生率。包菊梅等[39]指出化療間歇期肝素帽可以不予更換。

2.2.2 無針密閉輸液接頭的更換 美國疾病預防控制中心醫院感染控制顧問委員會于2011年發布CRBSI防控指南建議無針密閉輸液接頭至少應與輸液裝置同時更換，頻于每72 h更換,不能帶來額外益處。無針密閉輸液接頭更換頻率無需小于每72 h更換或根據制造廠家的建議更換,以減少感染率。國內有研究顯示30 d更換無針密閉輸液接頭細菌陽性率為29.7%,15 d陽性率為10.3%,10 d陽性率為8.1%,而7 d陽性率為0%,無針密閉輸液接頭的最佳更換時間為7 d[40],與美國輸液護理協會(INS)規定無針密閉輸液接頭更換時間一致。許金鳳[41]研究提示患者在非治療期間2周更換1次無針密閉輸液接頭可將CRBSI控制到最低。

3 結 語

輸液接頭的合理選擇及正確維護不僅能減少留置管路的堵管發生率，延長導管留置時間，更能減少CRBSI的發生。為了患者及醫護人員共同的安全，建議在臨床輸液治療中選取無針密閉輸液接頭，最好采用分隔膜無針密閉式輸液接頭，輸液接頭使用前可以選擇乙醇、氯己定棉球或棉片完全包裹住接頭，以正反揉搓法持續消毒接頭15 s，消毒劑停留至自然干后，再執行下一個操作，如穿刺、注射等。無針密閉輸液接頭的最佳更換時間為7 d，在非治療期間2周更換1次無針密閉輸液接頭，這樣既能控制CRBSI,保證患者安全,又能減輕患者經濟負擔。

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R472

A

1671-9875(2017)10-1053-04

李美娟(1980-)，女，本科，主管護師.

2016-12-17

王薇，浙江大學醫學院附屬第一醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.008