腦卒中患者服藥依從性影響因素及應對措施的研究進展

萬方圓，楊麗黎，徐群利

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

·綜 述·

腦卒中患者服藥依從性影響因素及應對措施的研究進展

萬方圓，楊麗黎，徐群利

(浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江杭州 310016)

腦卒中；服藥；依從性； 影響因素

腦卒中已成為我國第一位死亡原因，存活下來的腦卒中患者中有50%～70%遺留偏癱、失語等嚴重殘疾[1]。隨著醫學科技的發展，目前腦卒中的病死率雖然有下降趨勢，但復發率有所增加，腦卒中5年內復發率在15%～42%[2-3]。服藥依從性是影響腦卒中復發的重要因素。首次腦卒中后的12個月內，遵醫囑規律服藥可顯著降低腦卒中復發的風險[4-5]。因此，為有效降低腦卒中復發率，提高腦卒中患者服藥依從性顯得極為迫切和重要。本文從腦卒中服藥依從性的影響因素及應對措施兩方面進行綜述，為更好地提高腦卒中患者服藥依從性，降低復發率提供依據。

1 服藥依從性的影響因素

1.1 患者自身因素

1.1.1 服藥信念 應丹君等[6]指出服藥信念有必要性信念和顧慮信念，腦卒中為慢性病，當患者伴有諸多基礎疾病及并發癥，如高血壓、糖尿病、心臟病等時，會將腦卒中服藥依從性順延其他疾病服藥之下，成為一個顧慮信念；服藥信念受諸多因素影響，金紅斌等[7]研究中提到，腦卒中次數、美國國立衛生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale, NIHSS)評分、藥物不良反應、家庭收入等都是其影響因素；再者，腦卒中服藥依從性行為是個長期的動態的過程，患者會在服藥過程中根據服藥后癥狀的改善和服藥引發不良反應的情況，決定其服藥信念，進而影響服藥依從性。

1.1.2 自我照顧能力 Jamison等[8]研究顯示：服藥依從性主要受兩方面影響，一方面是患者對疾病的重視程度，對知識的了解程度及自我照顧能力；另一方面是治療方案和藥物價格等。其中自我照顧能力強的腦卒中患者其服藥依從性高于自我照顧能力弱者。

1.1.3 經濟條件及家庭支持系統 李鴻玲[9]指出：經濟條件好的患者服藥依從性較高，有醫保的患者服藥依從性較無醫保的高。Bushnell等[10]調查也發現經濟條件差直接影響患者的服藥依從性。當患病時，來自家人、朋友及其他人精神上和物質上的幫助成為一股無形的巨大力量，有利于增強患者戰勝疾病的信心。患者家庭不和睦，缺乏家庭照料或得不到社會的支持致情緒低落，容易造成遺忘或不正規服藥而影響服藥依從性。

1.1.4 不良生活方式和精神壓力 隨著生活節奏的加快，越來越多的不良生活方式影響腦卒中患者的服藥依從性。高莉等[11]選取218例中青年高血壓患者為調查對象，依從性差者占78.4%，其中不良生活方式占29.2%，表現為熬夜、抽煙喝酒、不合理的飲食結構、缺乏運動等。另一方面，較大的工作壓力、家庭責任造成中青年人精神壓力較大，可能會對服藥造成遺忘或持消極態度。

1.2 疾病因素

1.2.1 基礎疾病 在發達國家，伴有1種或1種以上慢性基礎疾病的腦卒中患者中約有50%服藥依從性差[12]。慢性基礎疾病越多，其病程、病情、后期康復、生活自理能力等也相對較復雜，恢復過程較長，這也是影響服藥依從的一個重要因素。

1.2.2 治療方案 腦卒中服藥是個長期的過程，其依從性與服藥種類、次數、數量以及其不良反應息息相關。王曉[13]指出，服用1種藥物依從性明顯高于2種或3種藥物依從性，服藥劑量越小患者服藥依從性越高。腦卒中患者會有很多基礎疾病，如高血壓、糖尿病、高血脂等，而隨著基礎疾病的存在，服藥種類、數量也會相應增多，直接導致服藥依從性的降低。加上患病時間的延長、年齡的逐漸增加，患者往往因為“久病成醫”觀念，而對治療方案的信任度下降，因此服藥依從性降低。

1.2.3 疾病病程及預后 鑒于對疾病預后的恐懼，病程越長、病情越重的患者越能意識到服藥的必要性，患者也能愿意遵循醫囑服藥。而病程短、病情較輕的患者較少意識到服藥的必要性，從而忽視按時按量服藥。崔婷等[14]研究結果顯示病程≥10年組較10年以下組治療依從率明顯升高；腦卒中患者，尤其是短暫性腦缺血發作(Transient ischemic attack， TIA)等輕癥患者，往往會因為癥狀的消失而對服藥產生懈怠，認為沒有出現臨床癥狀，就無需繼續服藥。有些患者通過前期的堅持服藥及康復鍛煉等病情穩定且逐漸恢復，也會漸漸忽視堅持規律服藥的重要性。陳釗等[15]研究顯示：腦卒中復發前因自覺疾病好轉而未規律服用抗血小板藥物的患者數占41.67%，因血壓降至正常而未規律服用降壓藥的占17.34%。

1.2.4 復發次數 陳釗等[15]也提到首次復發的患者藥物依從性較2次或以上復發者低。腦卒中首次復發，患者對服藥的必要性會產生較大的質疑，導致患者認為服藥無用，不能阻止病情進展，從而導致服藥依從性降低。因此，對于此類患者，應加強其對疾病及堅持遵囑服藥的重視。

1.3 藥物因素

1.3.1 藥物副作用 De Schryver等[16]研究指出長期服用抗血小板藥物可能會增加出血的風險，服用他汀類藥物可能會導致肝功能損害[17]。金紅斌等[7]也提到老年患者肝腎功能減退，藥物代謝和藥物排泄能力減弱，更易使有藥理活性的物質蓄積，如同時合并重要臟器功能不全或多種藥物聯合使用時，更會產生藥物的毒副作用。這些直接致使患者對藥物不良反應產生憂慮，懼怕出現不良反應而擅自停藥。

1.3.2 藥物形狀 腦卒中伴有吞咽困難者往往很難順利吞咽片劑或膠囊，朱玉等[18]提出尤其是藥物顆粒大、劑量大時更難吞服。對于一些無法自行進食，需經胃腸管喂食的患者，存在患者家屬是否配合，是否操作得當，胃管是否堵塞的問題，這些因素也可能導致患者服藥依從性不佳。

1.4 醫療因素

1.4.1 健康教育 有諸多研究表明，實施出院指導[19]、延續護理[20]、社區護理[21]等干預措施可以有效改善腦卒中患者的服藥依從性。但目前，家庭支持系統水平偏低，社區衛生人員關注度不高，此類因素在一定程度上影響了健康教育對腦卒中患者的服藥依從性的改善。

1.4.2 醫護患關系 醫護患關系的改善有助于提高腦卒中患者的服藥依從性[22]。吳煥榮[23]研究表明醫患關系良好的患者服藥的依從性明顯高于醫患關系較差的患者服藥依從性。李婷婷[24]指出，在就醫過程中，醫護患間如果沒有充分的交流，往往不能取得患者的信任，服藥的依從性也會降低。融洽的醫護患關系會使患者具備良好的心理感受和情緒反應，這種良好的精神狀態不僅可減輕疾病所造成的心理應激，而且可以使患者從良好的情緒反應中使軀體效應獲益。

2 應對措施

2.1 自身干預

2.1.1 疾病風險管理 對有基礎疾病的腦卒中患者強調出院后的風險管理。Thrift等[25]研究顯示，對出院后患者實行規范有效的疾病風險管理能顯著降低10年后腦卒中患者的復發率，其中未規律服用降壓藥患者中有25%腦卒中復發率。因此，向腦卒中患者講解腦卒中發病的高危因素，如高血壓、糖尿病、高血脂等，需規律服藥控制各項指標在正常范圍，同時健康生活，以避免腦卒中復發的誘發因素。

2.1.2 家庭護理模式 Chen等[26]提出家庭護理模式，指腦卒中患者出院后，由主治醫生、藥劑師、心理醫生、營養師、專業護士及社區護士組成一個團隊，通過醫療管理網絡為患者及家屬提供相關培訓及指導，可減少腦卒中復發率，降低致殘率，提高患者服藥依從性，提高生活質量。Han等[27]提出為出院后腦卒中患者提供專業、精良的團隊護理，能明顯降低患者再入院率。腦卒中患者出院時部分留有腦卒中后遺癥，生活自理能力在一定程度上受到限制，這就需要家庭成員的支持和配合，關心患者，照顧患者，監督患者改變不良生活習慣，鼓勵患者定期康復訓練，督促患者按時服藥，從而進一步改善并鞏固患者的治療效果。目前許多國家已建立家庭護理中心，關注于醫保的改革及對住院腦卒中患者的治療及護理，而對其出院后的治療及康復，基本依賴于康復醫院及社區衛生服務。周燕等[28]也提到通過給予腦卒中患者的延續性護理，加強對腦卒中患者及家庭主要照護者的專業指導和幫助，較門診隨訪等傳統模式具有明顯的優勢。今后該模式可作為一個發展方向，使其趨于成熟，降低患者的住院成本，降低腦卒中復發率，提高腦卒中患者的生活質量。

2.1.3 自我效能管理 Damush等[29]研究發現應用自我效能管理能有效提高腦卒中患者的服藥依從性。徐江華等[30]指出提高患者的自我效能感，可以通過對健康行為的改善和負性情緒的控制，改善患者的健康狀況。家庭自我管理可增加患者的疾病意識，增強其自身責任感。從飲食控制、情緒管理、康復鍛煉、戒煙限酒、體質量控制、血壓及血糖控制等方面進行自我監測、自我控制，使各項指標在正常范圍，避免腦卒中復發的誘發因素[31]。穆欣等[32]指出首發腦卒中患者自我管理行為處于中等偏下水平，自我管理行為有待提高，其中自我效能、腦卒中知識水平及文化程度是首發腦卒中患者自我管理行為水平的影響因素，是今后臨床護理的一個工作方向。

2.2 給藥方案干預 一方面根據不同患者選擇最優化的給藥方案，尤其是對于腦卒中合并多種疾病的患者，在不增加藥物不良反應的條件下，能單用就不聯合[33]，盡量選用長效劑、緩釋劑，以減少服藥的種類和劑量及每日服藥的次數，提高患者的服藥依從性。另一方面，在患者病情穩定的前提下，盡量少更換藥物，固定治療方案，Chambers等[34]報道用藥的頻繁變化(如大小/形狀/顏色)等導致66.7%的患者服藥依從性差。

2.3 護理干預

2.3.1 電子醫療監測系統 O’Carroll等[35]的一項研究顯示，讓患者按時服藥并記錄服藥時間有利于提高服藥依從性。說明定時定點提醒有利于形成服藥習慣，提高服藥依從性。目前，有服藥提醒器等產品提醒患者服藥，但未普遍開展，今后可嘗試為需定時服藥的患者提供簡便的電子服藥提醒裝置，以提高服藥依從性。

2.3.2 動機性訪談(MI) MI是一個指令患者的咨詢方式，旨在幫助人們探索和解決矛盾的行為改變。Barker-Collo等[36]研究表明，對腦卒中患者出院后的隨訪時采用MI更能提高其服藥依從性。Alshaikh等[4]的一項Meta分析中有3篇文獻證實了該方法的有效性。在今后的臨床工作中也可采用MI方法，有目的咨詢患者，給患者發出服藥的指令，以提高其服藥依從性。

2.3.3 知信行行為模式干預 Ireland等[37]提出知信行行為模式的干預顯著提高腦卒中患者的服藥依從性，不遵囑服藥由25%降低至15%。因此，對腦卒中患者進行心理、認知、行為教育，使其明白腦卒中發生的病因、誘因、臨床表現、預防措施、并發癥及不遵醫囑服藥可能引起的不良后果，認識到服藥依從性對于控制血壓、血糖，預防腦卒中再發的重要性，幫助其掌握疾病相關的知識，引導患者樹立積極樂觀的信念，從而增加患者服藥依從性。

2.3.4 多方式教育 Ireland等[37]的個案管理方法體現了針對不同患者制定適合其自身情況的個性化教育計劃，并在其出院前做詳細講解，在飲食、運動、藥物、心理等各方面進行宣教，讓患者更有針對性的了解疾病相關知識，提高服藥依從性。Bushnell等[38]提出個性化教育比常規護理宣教更能提高患者服藥依從性。為此，護理人員全面評估患者后為其制定個性化教育計劃，可通過短信平臺[39-40]、電話隨訪[41]、視頻技術[42]、家庭訪視[43]及社區強化護理[44]等方式實施。

2.3.5 腦卒中護理質量指標標準化 Kimberly等[45]研究指出，為急性腦卒中患者實施標準化的腦卒中護理可顯著提高他汀類藥物治療的依從性(對照組68%，干預組91%)，降低靜脈血栓風險，增加腦卒中宣教的有效性。該研究中的腦卒中護理質量指標包括抗凝治療、吞咽篩查、康復指導、腦卒中教育等8項內容。目前腦卒中的護理質量指標已在歐洲建立，而國內對腦卒中護理質量指標的監測缺乏系統性，尚未達成統一[46]，鑒于國內外的這種現狀，通過循證的方法找出一組適合我國國情的腦卒中護理質量敏感性指標也是今后的一個研究方向。

3 結 語

良好服藥依從性是控制腦卒中危險因素、降低復發率的關鍵因素。而腦卒中患者的自身因素、疾病因素、藥物因素、醫療因素等影響其服藥依從性。通過醫療干預、患者我管理等方法可提高患者服藥依從性，改善患者預后，降低腦卒中再發率。但目前沒有高質量的證據證明何種干預方式的效果最為突出，因此在臨床中仍要求采取多種干預措施對腦卒中患者進行宣教，以提高其服藥依從性，促進康復并降低腦卒中復發率。

[1] Eckstein HH.Evidence-based management of carotid stenosis:recommendations from international guidelines[J].J Cardiovasc Surg(Torino),2012,53(1):3-13.

[2] Simoni AD,Hardeman W,Mant J.Trials to improve blood pressure through adherence to antihypertensives in stroke/TIA:systematic review and meta-analysis[J].American Heart Association,2013,2(4):1-40.

[3] Maier IL,Bauerle M,Kermer P,et al.Risk prediction of very early recurrence,death and progression after acute ischaemic stroke[J].Eur J Neurol,2013,20(4):599-604.

[4] Alshaikh S,Quinn T,Dunn W,et al.Multi-modal interventions to enhance adherence to secondary preventive medication after stroke:a systematic review and meta-analyses[J].Institute of Cardiovascular and Medical Sciences,2016,34(2):85-93.

[5] Ding D,Lu CZ,Fu JH,et al.Association of antiplatelet therapy with lower risk of death and recurrent cerebrovascular events after ischemic stroke-results from the China Ischemic Stroke Registry Study[J].Epub,2009,73:2342-2347.

[6] 應丹君,張笑笑.缺血性腦卒中患者服藥信念現狀及影響因素的分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(11):1178-1181.

[7] 金紅斌,陳雪丹,蔣雪紅.腦梗死二級預防患者服藥信念及其影響因素研究[J].中國護理管理,2015,15(8):913-916.

[8] Jamison J,Graffy J,Mullis R,et al.Barriers to medication adherence for the secondary prevention of stroke:a qualitative interview study in primary care[J].Br J Gen Pract,2016,66(649):568-576.

[9] 李鴻玲.高血壓患者服藥依從性的影響因素分析及其控制策略[J].中國鄉村醫藥雜志,2014,21(6):98-99.

[10] Bushnell CD,Olson DM,Zhao X,et al.Secondary preventive medication persistence and adherence 1 year after stroke [J].Neurology,2011,77(12):1182-1190.

[11] 高莉,崔喜學,陳子娟.中青年高血壓患者218例服藥依從性差的原因分析及對策[J].中國現代醫藥雜志,2015,17(2):96-98.

[12] Chapman B,Bogle V.Adherence to medication and self-managment in stroke patients[J].British Journal of Nursing,2014,23(3):158-166.

[13] 王曉.社區高血壓患者藥物治療依從性的影響因素及護理對策[J].求醫問藥(學術版),2012,10(8):409.

[14] 崔婷,宮欽季,武琴.老年高血壓患者服藥依從性的社區調查研究[J].中國療養醫學,2013,22(4):367-369.

[15] 陳釗,蔡國慶,邱宇,等.復發性腦梗死的二級預防現況調查[J].當代醫學,2013,19(15):6-9.

[16] De Schryver EL,Algra A,Kappelle LJ,et al.Vitamin K antagonists versus antiplatelet therapy after transient ischaemic attack or minor ischaemic stroke of presumed arterial origin[J].Cochrane Database Syst Rev,2012,9(9):27-50.

[17] 中華醫學會神經病學分會腦血管病學組缺血性腦卒中二級預防指南撰寫組.中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發作二級預防指南2010[J].中國醫學前沿雜志(電子版),2011,3(3):84-92.

[18] 朱玉,劉洪峰.高血壓患者用藥依從性的影響因素及藥學服務對策[J].淮海醫藥,2013,31(5):474-475.

[19] 劉雪梅.出院計劃模式對162例老年腦卒中患者遵醫行為的影響[J].中國醫療前沿,2013,8(9):112-113.

[20] 堯慧燕,董亞賢,石紅婷.延續護理對缺血性腦卒中患者的影響[J].中國臨床護理,2016,8(6):489-492.

[21] 馬娟娟.社區腦卒中患者服藥依從性及相關因素分析[J].護理實踐與研究,2014,11(5):116-117．

[22] 李葆華,王艷,董玉靜,等.缺血性腦卒中患者出院后延續性護理干預的效果研究[J].中國護理管理,2014,14(3):309-311.

[23] 吳煥榮.探討糖尿病患者服藥依從性的影響因素及護理對策[J].中國現代藥物應用,2015,9(17):191-192.

[24] 李婷婷.缺血性腦卒中患者服藥依從性的研究進展[J].世界最新醫學信息文摘,2015,15(4):56-58.

[25] Thrift AG,Kim J,Douzmanian V,et al.Discharge is a critical time to influence 10-year use of secondary prevention therapies for stroke[J].Stroke,2014,45(2):539-544.

[26] Chen L,Sit JWH,Xi X.Quasi-experimental evaluation of a home care model for patients with stroke in China[J].Disability and Rehabilitation，2016,38(23):2271-2276.

[27] Han KT,Kim SJ,Jang SI,et al.Positive correlation between caregiven by specialists and registered nurses and improved outcomes for stroke patients[J].Neurol Sci,2015,353(1/2):137-142.

[28] 周燕,孟紅君.團隊延續性護理在腦卒中出院患者中的應用[J].護理與康復,2016,15(2):179-181.

[29] Damush TM,Myers L,Anderson JA.The effect of a locally adapted, secondary stroke risk factor self-management program on medication adherence among veterans with stroke/TIA[J].TBM,2016,6(3):457-468.

[30] 徐江華,胡慧,王寧.腦卒中患者自我效能感的研究進展[J].中華護理雜志,2014,49(1):87-90.

[31] 陳素艷,張振香,渠利霞.鄭州市社區腦卒中患者實施自我管理的效果[J].中國老年學雜志,2015,35(3):771-772.

[32] 穆欣,李娟,劉瑞榮,等.首發腦卒中患者自我管理行為及影響因素的研究[J].中華護理雜志,2016,51(3):289-293.

[33] Nieuwlaat R,Wilczynski N,Navarro T,et al.Interventions for enhancing medication adherence[J].Cochrane Database Syst Rev,2014,20(11):1-18.

[34] Chambers JA,O'Carroll RE,Dennis M,et al.“My doctor has changed my pills without telling me”:impact of generic medication switches in stroke survivors[J].J Behav Med,2014,37(5):890-901.

[35] O’Carroll RE,Chambers JA,Dennis M,et al.Improving adherence to medication in stroke survivors:a pilot randomised controlled trial[J].Annals of Behavioral Medicine,2013,46(3):358-368.

[36] Barker-Collo S,Krishnamurthi R,Witt E,et al.Improving adherence to secondary stroke prevention strategies through motivational interviewing:randomized controlled trial[J].Stroke,2015,46(12):3451-3458.

[37] Ireland S,MacKenzie G,Gould L,et al.Nurse case management to improve risk reduction outcomes in a stroke prevention clinic[J].Canadian Journal of Neuroscience Nursing,2010,32(4):7-13.

[38] Bushnell C,Arnan M,Han S.A new model for secondary prevention of stroke:transition coaching for stroke[J].Front Neurol,2014,27(5):1-6.

[39] 唐榕英,楊連招,龐玲玲,等.社區老年高血壓患者不同時間間隔電話聯合短信干預的效果觀察[J].護理學報,2015,22(8):70-74.

[40] Kamal AK,Shaikh Q,Pasha O.A randomized controlled behavioral intervention trial to improve medication adherence in adult stroke patients with prescription tailored Short Messaging Service (SMS)-SMS4Stroke study[J].BMC Neurol,2015,15(1):1-11.

[41] 李明娥,毛艷華,王蕓.定期電話隨訪對缺血性腦卒中患者二級預防的影響[J].濱州醫學院學報,2011,24(1):45-47.

[42] 沈麗娟,韓慧,錢建峰,等.視頻信息技術在腦卒中患者健康教育中的應用[J].護理與康復,2015,14(1):10-12.

[43] 羅紅梅.電話回訪及上門訪視對腦卒中居家患者的影響[J].當代護士,2014(1):151-152.

[44] 劉江,董曼麗.社區強化干預治療方案對腦血管病患者的療效[J].中國老年學雜志,2014,34(9):2338-2340.

[45] Kimberly GE,Sandra KL,Tracy JC.Increasing compliance with national quality measures for stroke through use of a standard order set[J].American Journal of Health-System Pharmacy,2015,72(11):6-9.

[46] 吳麗麗,黃麗華.急性腦卒中護理質量指標新進展[J].護理與康復,2016,15(5):434-436.

R473.74

A

1671-9875(2017)10-1049-05

萬方圓(1987-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.

2016-12-21

楊麗黎，浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院

浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院護理科研基金，編號：201508HL

國家臨床重點專科建設項目，編號：國衛辦醫函[2013]544號

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.10.007