皮瓣加載藥人工骨植骨修復乳腺癌術后胸部放射性潰瘍伴骨髓炎1例的護理

張東芳，楊 瓊，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012)

皮瓣加載藥人工骨植骨修復乳腺癌術后胸部放射性潰瘍伴骨髓炎1例的護理

張東芳，楊 瓊，王 琴，郭巧英

(浙江省立同德醫院，浙江杭州 310012)

總結1例皮瓣加載抗生素人工骨植骨修復乳腺癌術后胸部放射性潰瘍伴骨髓炎患者的護理。主要護理措施是做好有效溝通，完善術前準備，術后做好體位護理，加強移植皮瓣、合并疾病、供受區及殘余創面的觀察與護理?；颊咦≡褐委?43 d，痊愈出院。

乳腺癌；放射性潰瘍；骨髓炎；皮瓣；護理

放療是乳腺癌治療的常用有效方法之一, 但由于放療本身所固有的副作用，臨床上易出現放射性潰瘍、放射性骨髓炎和放射性臂叢神經損傷等并發癥。放射性潰瘍是公認的難治性頑疾，同時合并以上并發癥者更是棘手問題[1-4]，2014年9月，本院骨科收治1例乳腺癌術后放射性潰瘍伴骨髓炎患者，擴創后應用皮瓣移植加載萬古霉素人工骨植骨修復創面及骨質缺損，經治療與護理，患者痊愈出院?，F將護理報告如下。

1 病例簡介

患者，女, 73 歲, 因右乳腺癌術后放療后23年、右胸部出現疼痛發紅1年半、皮膚破潰流液1年，以“右側胸壁皮膚放射性潰瘍、右第一肋骨放射性骨髓炎、右臂叢神經麻痹、右上肢淋巴水腫、2型糖尿病”入院。曾到國內外多家醫院就診，長期換藥效果不佳。入院查體：體溫37℃、脈搏102次/min，呼吸 19次/min，血壓 140/88 mmHg，快速血糖8.7 mmol/L，主訴右胸疼痛，疼痛評分3分，有慢性干咳、無氣促及咳痰，右上肺呼吸音低，未聞及啰音；右胸部乳腺癌根治術后改變，大量瘢痕形成，右鎖骨下區約10 cm×8 cm皮膚發紅，約1 cm竇道形成，滲出明顯，創面分泌物培養無細菌生長；右肩關節活動受限，右上肢肌力下降，右手感覺麻木、肢體腫脹伴直立時發紫。輔助檢查：X線及CT均提示第一、二肋骨及右側鎖骨呈蟲蝕樣破壞，累及胸鎖關節，兩肺均為慢性放射性肺炎表現，病理未見腫瘤細胞?；颊哂刑悄虿∈钒肽?，有焦慮癥病史，一直服二甲雙胍及安定類藥物控制良好。經充分術前準備后，在全麻下行病灶徹底切除，包括病變肋骨、變性的部分胸骨、鎖骨近端及周圍的瘢痕組織，術中骨髓腔內放置載抗生素硫酸鈣(萬古霉素1 g+慶大霉素3 ml)植骨、皮瓣覆蓋創面加植皮術，皮瓣采用游離股前外側皮瓣，面積為18 cm×8 cm，術中予輸紅細胞2 U及血漿400 ml,術后放置局部引流管1根，予替考拉寧抗感染、罌粟堿等抗痙攣、低分子肝素鈉抗凝及止痛、降糖等對癥處理。由于深部創面清創不徹底，術后皮瓣近端下方滲出積液，換藥后腋窩處仍殘留空腔并骨外露，首次術后32 d再次在全麻下行病灶清除，鄰近背闊肌肌皮瓣轉位覆蓋創面術，經換藥處理后創面逐步愈合，人工骨引流管在術后第10天拔除，供受區創面愈合良好,上肢肢體腫脹減輕，疼痛評分0～1分，住院143 d后出院。回訪2年，患者創面愈合良好,皮膚完整。

2 護 理

2.1 有效溝通并及時解決患者問題 患者子女在美國，曾到芝加哥大學附屬醫院及國內多家醫院就診，因經濟及技術等多方原因，未達到理想的治療效果，來院前的換藥均由其丈夫處理?；颊邔膊〉闹委熆傮w非常配合，但在治療過程中仍有不同程度疑慮，如首次術后出現近端創口不愈，仍伴骨外露，擔心傷口不會愈合。加強與患者面對面的溝通交流，傾聽患者的講訴，及時將病情、治療方案、藥物作用、預后等信息反饋給患者，讓患者及家屬參與治療的全過程?；颊呒凹覍倬鶠槔先耍珠L期服用抗焦慮和失眠藥物，對用藥等細節問題常會反復多次進行咨詢，均予以耐心解答，患者與家屬發生矛盾時，也第一時間給予協調，及時化解予盾與問題。平時注意關心、鼓勵與肯定，患者活動、進食等方面取得進步時即予表揚。最終醫、護、患配合良好，患者非常滿意。

2.2 充分術前準備 除做好常規術前準備外，配合醫生全面評估患者情況，取創面分泌物行細菌培養以了解細菌生長情況，以利選擇敏感抗生素和合適的創面換藥敷料；進行血氣分析、肺功能及PPD測定，了解患者肺部情況；做肺動脈CT血管造影(CTA)、多普勒、頸部B超檢查，以明確供受區血液循環、血管位置及走向、軟組織情況等；行X線及CT檢查明確骨質變化；備血，維持術前血紅蛋白100 g/L以上，防血管危象及促進機體恢復；控制血糖正常參考值范圍。入院9 d，完善術前準備。

2.3 體位護理 皮瓣術后1周內臥氣墊床，以半臥位與半側臥位交替為主，保持右上肢的外展位，以防皮瓣蒂部受壓。由于患肢腫脹、外展受限，腋下傷口直接處予受壓狀態，用厚棉墊加紗布繃帶自制直徑約15 cm、長20 cm的外展墊，讓患者如書包樣斜背使用，給右側前臂內側壁與胸側壁提供空間，避免傷口直接受壓，并教會患者持續使用。本例患者有一夜未使用外展墊，胸側壁傷口受壓，發生局部0.5 cm×1.5 cm淺表組織壞死，最終經換藥處理好轉。

2.4 皮瓣移植術后護理 及時處理血管危象是保證皮瓣成活的關鍵。按皮瓣觀察單[5]上內容及要求密切觀察病情，每15 min～2 h觀察記錄皮瓣顏色、彈性、毛細血管反應、腫脹程度及患者疼痛等主訴，發現異常及時報告。本例患者游離股前外側皮瓣蒂部在頸部，做好標識，皮瓣蒂部持續進行光照(40W燈)，照射距離40 cm，移動體位時注意照射部位及時調整，以防燙傷。使用空調與取暖器維持室溫在25～28℃，避免受涼，夜間指導患者使用眼罩，以免燈光影響睡眠。及時予以鎮痛措施，術后3 d內評估疼痛分數1次/4 h，>3分即遵醫囑予氟比洛芬酯注射液靜脈注射、注射用帕瑞昔布鈉肌內注射及塞來昔布膠囊口服，用藥后半小時再評分1次，及時解除患者疼痛問題。本例患者未發生血管危象。

2.5 殘余創面觀察與護理 放射損傷與一般創傷不同, 其潰瘍深、纖維化嚴重，有些淺表的創面雖然不大, 但深層卻有較大范圍的組織壞死, 且有些放射性潰瘍可深達重要器官及組織, 不可能徹底切除?；颊叩姆派湫詽冇捎卩徑蹍采窠浿鞲蓞^域，徹底清創難、黏連明顯、血液供應差，首次術后皮瓣近端近腋窩處與受區創面裂開，深度約5 cm，可見肋骨，并一直有清亮液體滲出，分泌物培養有銅綠假單胞菌生長，換藥無效后再次手術，骨外露得到覆蓋，仍有3處殘余創面，腋前線與上臂交界點周圍創面8 cm×1.5 cm，腋下胸側壁創面1.5 cm×2.8 cm和1.5 cm×1.5 cm，均為全層皮缺損，表現為紅黃相間的干性傷口，滲出不多，予呋喃西林、血竭粉、康復新液、紫草油交替換藥后最終愈合。第2次行背闊肌皮瓣術后殘余創面換藥均由護士完成，經使用外展墊防受壓、紅外線燈局部照射3次/d、清創換藥52 d創面愈合。通過此創面的護理，總結出放射性潰瘍創面護理特點，血竭粉外敷不適用受壓部位及皺折部位的應用，會導致人為壓瘡；由于潰瘍基底和周圍均為血運貧乏的放射性瘢痕組織，潰瘍表現創面分泌物不多，無惡臭,類似干性壞死，銳器清創時不宜刮除過多組織，刮至出血后次日換藥發現新鮮創面由于血供差壞死更多，故稍至新鮮即止，也不適合清創縫合，縫合后線結成為異物不利于愈合；創口受壓使創面愈合非常慢，應持續使用外展墊，避免局部受壓；改善血供非常關鍵，使用紅外線燈局部照射后皮瓣血運得以改善，同進增加患者活動，有利于創面愈合。由于放射性潰瘍是難治性頑疾，護患雙方均要有足夠信心與耐心，互相鼓勵與支持?；颊叱鲈簳r胸側壁傷口雖已愈合，但皮膚與正常相比仍易受損，且右側肢體腫脹可能造成壓迫，出院時指導其丈夫每日用手電筒評估皮膚1次，發現疼痛與發紅應用紫草油外敷。出院1月回訪，患者曾出現疼痛，應用該法后皮膚無新發壓瘡發生。

2.6 合并疾病的觀察護理

2.6.1 胸腔積液的觀察護理 放射性肺炎會出現咳嗽、咳痰、氣急等癥狀。全麻術后予半臥位，持續吸氧，霧化吸入2次/d，并指導患者多飲溫開水[6]，觀察記錄患者體溫、肺部體征、咳嗽性質及時間、有無咯血和胸痛等伴隨癥狀1次/2～4 h。患者第1次術后8 h出現胸悶不適，伴干咳、氣促，第2天起體溫38℃左右，第3天肺CT檢查為胸腔積液，考慮與放射性肺炎及術中胸膜損傷有關，予胸腔閉式引流術。做好引流管護理，術后首次引出380 ml淡黃色液體，次日150 ml，后未再有液體引出，于第4天拔管，患者術后第4天肺部癥狀緩解。

2.6.2 糖尿病的觀察與護理 血糖是影響切口愈合的關鍵因素，血糖控制目標為術前空腹血糖7.8 mmol/L以下，餐后2 h血糖11.1 mmol/L以下[4]，術后1周內餐后2 h血糖10 mmol/L以下。入院后即予監測血糖，術日晨停服降糖藥物，術后患者回病房后及時檢測血糖，以后每日3餐前后及22:00時監測血糖，平穩后至出院測空腹及早餐后2 h 血糖?；颊哂捎谑中g及麻醉等原因第1次術后3 d內出現血糖增高，13～16 mmol/L，及時報告醫生予調整藥物,2 d后血糖控制在目標值內。

2.6.3 臂叢神經損傷的觀察護理 放療后臂叢神經的損傷呈繼發性、進行性的特點，表現為上肢功能障礙和淋巴回流受阻、肢體遠端皮膚溫度低，顏色發紫。每天觀察肢體腫脹消退情況，觀察皮膚溫度、顏色等變化，根據皮瓣恢復情況指導由遠至近的手功能訓練與按摩，由近到遠外展位的訓練，并予地奧司明片口服，臥床時予抬高患肢，告知防凍傷與燙傷等，出院時患肢腫脹消退明顯，肢體皮膚溫度、顏色等較入院時明顯改善。

3 小 結

本例患者乳腺癌術后由于化放療術后創面周圍組織瘢痕多、明顯黏連，內部血管組織不明，導致創口經久不愈，形成放射性潰瘍伴骨髓炎。護理上做好充分的術前準備和心理護理，術后加強體位護理，密切觀察合并疾病，做好皮瓣移植術后護理和殘余創面護理及出院指導，避免皮膚損傷再次發生。

[1] 譚軍強,吳中強,謝廣富.修復嚴重放射性潰瘍的臨床研究[J].嶺南現代臨床外科,2014,14(3):305.

[2] 梁尊鴻,潘云川,毛漢儒,等.腹直肌肌皮瓣修復胸部慢性放射性潰瘍的應用[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2016,11(5):354-356.

[3] 聶郁林,陳懿,劉春霞.高壓氧輔助治療慢性胸壁放射性潰瘍1例及文獻復習[J].重慶醫學,201645(12):1728.

[4] 葉志潮.伍碩允,葉敏.應用肌皮瓣修復乳腺癌術后胸壁放射性潰瘍創面[J].中華顯微外科雜志,2012,35(4)317-319.

[5] 郭巧英,陸麗娜,許敏霞,等.12例股前外側皮瓣移植后血管危象的觀察[J].中華護理雜志,2012,47(3):215.

[6] 杜文君,謝淑萍,項冬仙,等.胸腺瘤三維適形放療患者的護理體會[J].護理與康復,2015,14(11):1043.

[7] 范菊芬,朱云霞,謝淑萍.食管癌合并糖尿病患者放療后并發放射性肺炎的血糖管理[J].護理與康復,2013,12(8):758.

張東芳(1984-)，女，本科，護師.

2017-02-09

R473.73

：B

：1671-9875(2017)09-1019-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.038