雙側延髓內側進展型卒中1例患者的急救與護理

陳金花，姚梅琪，金靜芬

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

雙側延髓內側進展型卒中1例患者的急救與護理

陳金花，姚梅琪，金靜芬

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州 310009)

總結1例雙側延髓內側進展型卒中患者的急救與護理體會。護理要點：確定監測重點，及時有效處理病情變化；多學科跨團隊照護，制定詳細的診療照護計劃并實施；合理管控血壓、血糖，減少血管損傷；重視超早期的全面康復，進行語言、運動和心理等多方面的康復訓練?；颊邠尵瘸晒?，病情穩定后轉康復科治療。

雙側延髓內側卒中；急救；護理

延髓內側卒中是一種少見的腦血管疾病，約占所有急性腦卒中的0.5%,而雙側延髓內側卒中則更為罕見，目前在國內也僅有幾例報道[1]。延髓調節控制機體的心搏、血壓、呼吸等功能，是機體的生命中樞，其中局部損害常危及生命。雙側延髓內側卒中患者病情進展快，臨床預后較差，嚴重者出現中樞性呼吸衰竭而死亡，該病的病死率為23.8%[2]。2016年9月，本院神經內科收治1例 “Y”形雙側延髓內側進展型卒中患者，經過跨團隊積極的救治與護理，患者病情好轉，現將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者，男，68歲，因“左側肢體無力伴口齒不清1 d”入院。1 d前患者出現左側肢體麻木無力，伴有口齒不清、頭暈，當時未注意，未就醫，次日上述癥狀加重，遂來醫院急診。急診CT顯示鞍區高密度影，擬“腦梗死、高血壓、糖尿病”收住入院?；颊呒韧小案哐獕?、糖尿病”病史5年余，平時不規則服藥。入院時患者嗜睡，雙瞳孔等大等圓，對光靈敏，構音障礙，洼田飲水試驗4級，左側肢體肌力0級，右側肢體肌力5級，肌張力正常，主訴有時胸悶，查心律齊，未聞及雜音，雙肺呼吸音粗，可聞及少許啰音。收住卒中單元后予心電監護、吸氧、留置胃管、留置導尿,阿司匹林腸溶片200 mg抗血小板聚集,阿托伐他汀鈣片20 mg調脂穩定斑塊,丁苯酞氯化鈉注射液改善神經功能,依達拉奉注射液清除氧自由基,以及護胃等對癥治療。入院當天下午磁共振檢查結果顯示：雙側延髓內側急性梗死灶(DWI序列中特征性的“Y形”高信號影)。入院第2天4:00護士發現患者右側肢體肌力下降至2級，體溫38.7℃,喉部有痰鳴音，血常規示白細胞13.1×109/L，血C反應蛋白31.1 mg/L，予增加阿加曲班注射液抗凝以及積極抗感染化痰治療。第3天23:00患者出現呼吸淺促，30次/min，吸氧狀態下SpO2低于90%，右側肢體肌力1級，予緊急氣管插管，呼吸機輔助呼吸后患者癥狀緩解。氣管插管后第5天，患者自主呼吸增強，但評估患者肺部炎癥依舊嚴重，咳嗽能力弱，予以氣管切開，并逐漸脫離呼吸機輔助呼吸。氣管切開后第3天患者完全脫離呼吸機。之后患者病情逐漸好轉，意識清楚，大部分痰液能自行咳出，配合床邊康復護理，肌力逐步恢復到2級。住院第20天拔除氣切套管，第22天轉到康復科接受系統的康復治療。

2 護 理

2.1 及時有效處理病情變化 由于該患者急性起病，首發為頭暈和左側肢體麻木，急診CT顯示鞍區高密度影，責任護士妥善安置患者后，護理組長查看患者，發現患者有構音障礙，主訴有時感胸悶，立即匯報醫生，予以心電監護，吸氧，保持呼吸道通暢。護士長查看患者并與醫生及時溝通，考慮延髓卒中，囑責任護士嚴密觀察呼吸頻率、節律以及氧飽和度等變化，征得患者及家屬理解同意后予以留置胃管，按規范進行鼻飼流食，避免吸入性肺炎。確定護理觀察重點后，責任護士班班交接，嚴密監測神經系統功能進展情況，尤其加強呼吸頻率、節律及氧飽和度等的監測。加強翻身扣背，指導患者有效咳嗽，保持患者呼吸道通暢，監測血氣分析報告。入院第2天4:00左右夜班護士給患者翻身時發現患者右側肢體肌力下降至2級，立即報告值班醫生，考慮進展型卒中，增加阿加曲班注射液靜脈微泵維持抗凝治療,5:00點左右責任護士發現患者心率增快，呼吸略促，測體溫38.9℃，急查血常規示白細胞13.1×109/L，血C反應蛋白31.1 mg/L，血氣分析結果在正常參考值范圍,以注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、鹽酸氨溴索、吸入用異丙托溴銨溶液等抗感染化痰治療。入院第3天23：00患者出現呼吸淺促，30次/min，吸氧狀態下SpO2低于90%，右側肢體肌力1級，血氣分析監測結果顯示：氧分壓58.2 mmHg，二氧化碳分壓29.9 mmHg，pH 7.456，經口吸痰以上癥狀不能緩解，考慮中樞性呼吸衰竭，家屬知情同意后，23:30予緊急氣管插管、呼吸機輔助呼吸，患者胸悶氣急癥狀緩解，血氣分析各項指標好轉。

2.2 多學科跨團隊照護 患者氣管插管使用人工呼吸機后，建議轉到腦科醫學重癥監護室治療，但患者家屬拒絕。為了更好地照護患者，在科主任的支持下，積極組建多學科照護團隊，以積極搶救患者促進其早日康復為目標，神經內科、監護室、呼吸治療科、院感科、營養科、心理科以及康復科多部門積極合作，充分溝通，制定了詳細的診療照護計劃，包括盡快控制患者肺部感染、預防院內交叉感染、每天呼吸訓練、早日脫機計劃以及營養、心理康復的支持。監護室醫生綜合管理患者的各項生命體征支持治療，逐步撤離中深度鎮靜，促進自主呼吸；呼吸治療科醫生每天對患者進行評估，調整呼吸機參數，鼓勵患者有效咳嗽，訓練患者自主呼吸；護士加強氣道管理，按需吸痰，促使患者盡快脫離呼吸機；營養師評估患者營養狀況，予以腸內營養支持治療，避免營養不良；康復師2次/d床邊協助患者被動康復訓練，避免關節攣縮等；心理醫生給予心理疏導和支持，使患者克服害怕心理，配合治療。氣管插管第5天予氣管切開術，并計劃逐步撤離呼吸機輔助通氣。由于接受阿司匹林和氫氯吡格雷雙抗治療，氣管切開第2天下午患者出現切口滲血現象，復查凝血譜正常,耳鼻喉科醫生建議減少患者頸部活動，翻身時注意保護頸部。當天20:00患者切口滲血增多，每2 h更換紗布，耳鼻喉科醫生予紗布填塞止血后好轉。次日早上暫停氫氯吡格雷1次，阿司匹林繼續服用，下午滲血停止后繼續雙抗治療，以后未再出現滲血。氣管切開第3天患者能完全脫離呼吸機自主呼吸，意識清楚，咳嗽能力增強。

2.3 合理管控血壓血糖 高血壓和糖尿病病史是腦卒中的獨立危險因素，研究認為這兩項分別與腦卒中患者的病情進展和預后相關[3]。責任護士根據醫囑嚴密監測患者的血壓和血糖，每小時監測血壓1次，血壓過高隨時復測，每天7～8次床邊血糖監測，發現異常及時處理。發病72 h內患者血壓維持在150～180/80～95 mmHg，發病1周后患者血壓維持在130～140/70～80mmHg。入院后患者血糖17.8 mmol/L，予胰島素皮下注射降血糖治療，及時鼻飼流食，避免血糖過高和過低，治療后血糖維持在4.9～8.7 mmol/L。

2.4 重視超早期的全面康復護理 超早期綜合康復護理可減少腦卒中患者的殘疾發生，縮短病程，能明顯改善腦卒中患者肢體功能和日常生活活動能力，降低致殘率[4-5]。做好患者口腔護理、會陰護理、翻身扣背、管道護理、使用氣墊床和氣壓泵等，預防墜積性肺炎、尿路感染、壓瘡、深靜脈血栓形成等并發癥。在康復師指導下為患者進行早期康復護理，如肌肉被動按摩、良肢位擺放及低頻電刺激等，避免肌肉萎縮、關節攣縮的發生?；颊呱w征穩定后，康復師每天到床邊給予大關節活動訓練、運動療法、口腔感覺刺激訓練、口腔運動能力訓練、針灸治療等綜合康復治療措施，并聯合神經心理康復師進行語言和心理等多方面的康復訓練。每天協助患者床上坐起，從每天坐起10 min，逐步增加時間直到每天能坐起2～3次，每次1 h。因患者起病后即構音障礙，3 d后建立了人工氣道，溝通有障礙，患者常因不能正常表達而情緒煩躁，護士、康復師聯合心理醫師耐心開導患者，指導家屬勿在患者面前流露悲傷、緊張情緒；做好患者的基礎護理，減輕其生理不適感；與患者溝通時盡量以封閉式問題詢問，方便患者回應。住院2周時患者突然出現煩躁，不配合治療現象，護士長和心理醫師一起與患者溝通后，了解到患者覺得康復進展太慢，對言語和運動功能還沒有恢復正常有疑問。護士長立即邀請主治醫師和康復師一起向患者講解腦卒中疾病知識和康復的過程、診療計劃和目標，患者文化程度本科，理解力較強，2次溝通后情緒趨于平靜，但2 d后患者態度比較消極，主動康復意識減弱，再次邀請心理醫師予以心理疏導，并予以鹽酸舍曲林片改善情緒,邀請患者最喜愛的孫子孫女經常陪伴，患者情緒逐漸好轉，能積極配合治療護理及康復。

3 小 結

雙側延髓內側卒中臨床罕見，病情復雜，護理上嚴密監測神經功能、呼吸及血氣分析等，對異常變化及時處理，加強多學科跨團隊照護，積極預防感染、營養不良等并發癥，合理管控患者的血壓、血糖，減少血管損傷，加強早期康復護理，促進患者的全面康復。

[1] 張秀麗,張美嬌,刁劍霞,等.雙側延髓內側梗死二例臨床和影像學分析[J].中華神經科雜志,2013,46(11):748-749.

[2] 常文廣,劉鵬,高珣照.雙側延髓內側梗死患者臨床特點分析[J].中華老年心腦血管病雜志,2015,17(5):501-502.

[3] 章惠如,王建偉,郭佩宣.從護理角度解讀《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[J].護理與康復,2016,15(8):763.

[4] 王黎紅,陳巧明.急性腦梗死患者的早期康復護理[J].護理與康復,2013,12(6):595-596.

[5] 羅菊珍,楊進標,王延紅,等.早期康復護理對急性腦梗死患者生活質量的影響[J].中華現代護理雜志,2011,17(4):420-421.

陳金花(1975-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.

2016-12-23

金靜芬， 浙江大學醫學院附屬第二醫院

R473.74

：B

：1671-9875(2017)09-1014-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.036

浙江省醫藥衛生科研計劃項目，編號：2016ZHA002