經口內鏡下食管括約肌切開術治療罕見兒童賁門失弛緩癥的心理護理

沈特佳，楊麗萍

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

經口內鏡下食管括約肌切開術治療罕見兒童賁門失弛緩癥的心理護理

沈特佳，楊麗萍

(浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310003)

總結1例兒童賁門失弛緩癥患兒行經口內鏡下食管括約肌切開術治療的心理護理體會。護理重點為依據心理評估，利用循證Therapeutic play模式，對患兒及家長進行圍手術期心理護理，在護理過程中注意保護患兒的隱私，做好術后疼痛護理。經內鏡治療與護理，患兒痊愈出院。

賁門失弛緩癥；食管括約肌切開術；兒童；心理護理

賁門失弛緩癥(Esophageal achalasia, EA)是一種慢性、進展性食管運動障礙性疾病，由食管胃交界部神經肌肉功能障礙所致。EA發病與食管肌層內Auerbach神經節細胞變性、減少或缺乏以及副交感神經分布缺陷有關，其主要特征為食管缺乏蠕動，食管下括約肌舒張功能障礙[1-2]。本病罕見于兒童，在兒童中發病率約為0.11/100 000，僅不到5%的患者于15歲之前出現癥狀[3-4]。患兒臨床癥狀主要包括吞咽困難、胸痛以及反流，不典型者可表現為反復誤吸所致的夜間咳嗽、肺炎等，影響患兒生活質量，嚴重者可致喂養困難，甚至出現生長發育遲緩[5]。本院消化內科于2016年4月收治罕見兒童EA 1例，患兒入院時病情較重，情緒低落，對各種治療存在抵觸感，家長也表現出治療信心不足。經治療和護理，特別是對患兒及其家長進行心理護理后，患兒接受了經口內鏡下食管括約肌切開術(peroral endoscopic myotomy, POEM)治療，癥狀明顯好轉，康復出院。現將心理護理報告如下。

1 病例簡介

患兒，女，12歲3個月，于半年前出現漸進性進食困難，未行特殊診治。3月前患兒出現反復咳嗽，無發熱及胸痛，曾就診于多家醫院，予抗感染、抗變態反應等治療后療效不佳，轉診于本院呼吸科，行肺部CT檢查示兩肺感染，食管擴張、積液，考慮EA，于2016年4月1日收治呼吸科。入院查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕啰音，腹平軟，無明顯壓痛及反跳痛，腸鳴音正常。入院后上消化道造影檢查示：賁門開放受限，考慮EA，胃輕度下垂。因患兒所患為罕見病，且對于生活質量影響較大，患兒家長亦比較焦慮，對于即將接受的各種治療信心不足。當主治醫師根據患兒的病情建議行內鏡治療并初步介紹了治療經過時，患兒當即表示不能接受并出現了明顯的情緒反應。基于患兒的年齡和心理狀態，對患兒及其家長進行心理護理，取得患兒及家屬的知情同意后于4月13日行POEM術，術中見食管擴張明顯，賁門口(距門齒39 cm處)緊縮，遂分離黏膜層及黏膜下層，在距門齒30 cm處用海博刀切開食管明顯增厚的環形肌層，在賁門附近切開全層肌層，充分止血并以鈦夾封閉黏膜層，過程順利。術后患兒恢復良好，能正常進食，經抗感染對癥治療后咳嗽好轉，夜間安睡，5 d后康復出院。

2 心理護理

2.1 心理評估 即將接受手術或者有創治療對于任何人而言都是一種威脅體驗，尤其是兒童患者[6]。兒童由于缺乏對于疾病和即將接受治療的認知，缺乏對于情緒和疼痛的控制能力以及受限于詞匯量的溝通能力而使得其在面對手術或者有創治療時格外脆弱[7]。同時，患兒家長亦承受較大的壓力，表現為對于麻醉的擔憂以及如何勝任幫助患兒順利度過圍手術期這一角色等[8]。目前常規的術前教育方式主要采用術前談話，即告知患兒家長手術或操作的相關信息以及相應的風險等，并未顧及患兒和家長的心理需求，不能達到良好的教育效果。基于患兒的年齡、病情及治療需要，適當的鎮靜及麻醉操作為內鏡治療所必須，同時，內鏡治療亦屬于微創治療，存在相應的出血、穿孔等風險。因此，如何有效地溝通手術治療過程和相關風險且盡可能避免加重患兒的焦慮狀態成為術前教育的難點。經過護理小組討論后，首先評估患兒的焦慮狀態，采用中文版兒童焦慮狀態量表(The Chinese version of the State Anxiety Scale for Children，CSAS-C)對患兒進行評估。本例患兒術前CSAS-C評分為46分，表明處于比較焦慮的狀態，需要一定的心理干預及護理。患兒的家長對于麻醉和內鏡治療的風險亦存在較大的顧慮。為此，麻醉專科醫師被邀請前來會診，就麻醉方式會同患兒的主治醫師與患兒家長進行了面對面的溝通，但患兒家長仍難以接受麻醉及內鏡治療可能的風險。在這樣的背景下，常規的術前談話并不能起到應有的知情同意作用。所以，護理小組參考了相關循證護理文獻，決定根據LeVieux-Anglin等[9]提出的Therapeutic play模式，對患兒及家長進行術前教育。

2.2 循證Therapeutic play模式 Therapeutic play模式是根據患兒的年齡、認知水平以及健康狀況所設計的一系列結構性的活動，目的在于提高住院患兒的精神健康狀況。本例患兒屬學齡期兒童，依據Erikson心理發育理論[10]和Piaget[11]的認知發育理論，結合患兒的生理發育狀態，護理小組認為此階段的兒童已具有一定的學習和認知能力，愿意加入他們力所能及的活動中，因此，讓患兒積極參與到診療過程中有利于減輕患兒的壓力和焦慮狀態。首先，護理小組請患兒及患兒家長觀看了內鏡和麻醉的視頻演示，以動畫模式形象生動地解釋了整個手術操作的目的、過程、術后注意事項以及配合要點，同時介紹成功病例，增強患兒治療疾病的信心。然后，在內鏡中心結束當天所有的治療后，請患兒和家長一起參觀內鏡中心，包括麻醉誘導室、內鏡治療室以及復蘇室。在內鏡治療室，護理小組采用了場景模擬的方式，請患兒及家長一起在模擬人上進行操作演示，包括麻醉誘導過程中可能的面罩給氧、治療過程中的生命體征監護以及靜脈通路的建立等。在這一過程中鼓勵患兒盡可能多地接觸相關的器械和設備，包括監護儀的電極貼片、血氧飽和度的指套以及麻醉面罩等，以減輕在后續治療過程中的恐懼感和陌生感。患兒亦對整個操作過程有了一定的認識，并自己操作在模擬人上進行了心電監護的實際演練。護理小組在整個過程中鼓勵患兒積極提問，并給予耐心詳細的解答，消除了患兒的顧慮和對內鏡治療的不正確認識。術前教育結束后，患兒和患兒家長均表示心理壓力有所減輕，再次對患兒進行CSAS-C評估，評分為33分，較教育前的狀態明顯好轉，患兒亦表示愿意積極配合醫護進行內鏡治療。

2.3 患兒自尊的保護 患兒在生理上已進入青春發育期，對于自身身體的變化充滿好奇和恐慌感，同時此時期也是兒童自我意識形成的重要時期。由于中國傳統教育中要求兒童遵守各項準則，包括來自家長和社會的，強調統一，避免犯錯，進而抑制了兒童的自我表現能力[12]，因此兒童患者在住院時往往不能坦率地表達出對自尊和隱私的憂慮。有學者[13]建議在護理學齡青春期患兒時即按照成人的標準進行。護理小組在護理過程中充分地考慮了這一因素，在詢問病史時首先由主管護師單獨與患兒進行一對一的交流，再避開患兒與患兒家長進行病史的核實；在內鏡操作和各種治療中盡可能減少不必要的成員在場，以減少患兒的不適及尷尬感；在更換治療用衣物時盡可能給患兒獨立的隱私空間。這些舉措有效地增加了患兒和患兒家長對醫護人員的信任感和對治療的信心。

2.4 術后疼痛的心理護理 POEM雖為微創治療，但不可避免仍會帶來疼痛。兒童患者限于其心理和認知發育水平，在疼痛時可能較成人有更為明顯的生理及心理反應。護理小組首先對患兒的疼痛進行準確、有效的評估，采用臉譜法進行疼痛評分。患兒術后疼痛評分為4分，已一定程度影響了患兒的睡眠及舒適度，故遵醫囑予以恰當的藥物進行止痛治療。同時注重與患兒多交流，為患兒及患兒家長提供安靜舒適的恢復環境，聯合患兒家長與患兒一起做游戲、講故事，盡可能給予情感支持。根據患兒既往的喜好，護理小組安排患兒家長通過與患兒一起看動畫片、看故事書、聽音樂等方式分散注意力以減輕疼痛。此外，在治療過程中各種操作動作均做到敏捷、輕柔，盡量減少各種額外的疼痛刺激。通過以上一系列的藥物治療及心理護理等措施干預后，患兒的疼痛評分降低為2分，夜間安然入睡。

3 小 結

兒童EA罕見，一般病程較長，患兒除疾病引起的軀體不適外，往往伴隨有一定的心理異常。護士應當熟悉兒童的心理及認知發育規律，根據患兒所處的年齡階段，制定完善的心理護理計劃，合理運用心理學量表動態評估患兒的心理狀態，善于利用循證護理學的研究成果，對患兒進行恰當的心理護理，采用恰當的方式進行術前教育，讓患兒及家長參與到診療過程中來，在診療過程中，注重患兒的隱私和自尊保護，術后注重觀察患兒的疼痛狀態，采取有效措施減輕患兒的疼痛。

[1] Vaezi MF,Pandolfino JE,Vela MF.ACG clinical guideline:diagnosis andmanagement of achalasia[J].Am J Gastroenterol,2013,108(8):1238-1249.

[2] 李柯蓓,施瑞華.賁門失弛緩癥的治療進展[J].世界華人消化雜志,2009,17(23):2333-2337.

[3] Franklin AL,Petrosyan M,Kane TD.Childhood achalasia:a comprehensive review of disease,diagnosis and therapeutic management[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(4):105-111.

[4] Hallal C,Kieling CO,Nunes DL,et al.Diagnosis, misdiagnosis,and associated diseases of achalasia in children and adolescents:a twelve-year single center experience[J].Pediatr Surg Int,2012,28(12):1211-1217.

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[7] Panella JJ.Preoperative care of children:strategies from a child Life perspective[J].AORN J,2016,104(1):11-22.

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[10] Erikson E.Childhood and society[M].2nd ed. New York:W. W. Norton & Company,1963:25-27.

[11] Piaget J.The origins of intelligence in children[M].New York: Norton,1963:83-89.

[12] Tsoi MM,Pryde NA.Hong Kong’s children:our past,their future[M]. Hong Kong:University of Hong Kong,Centre of Asian Studies,1999:573-647.

[13] Aytekin A,Doru ?,Kucukoglu S.The effects of distraction on preoperative anxiety level in children[J].J Perianesth Nurs,2016,31(1):56-62.

沈特佳(1987-)，女，本科，護師.

2016-12-23

R471

：B

：1671-9875(2017)09-0979-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.022