硬膜外腔神經阻滯麻醉術后體位護理研究進展

李幸霞，顧 玲，劉玉慧，馮素文

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

硬膜外腔神經阻滯麻醉術后體位護理研究進展

李幸霞，顧 玲，劉玉慧，馮素文

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

硬膜外麻醉；體位；研究進展

體位是患者休息和適應醫療護理需要時所采取的臥床姿勢。體位不當是造成患者不舒適的重要原因之一，當生理、心理需求不能全部滿足時，會加重患者的心身負荷，出現煩躁不安、失眠等一系列病理生理反應[1]。硬膜外腔神經阻滯麻醉(簡稱硬膜外麻醉)是一種臨床常用的麻醉方法。許多醫院對行硬膜外麻醉返回病房的手術患者實施的體位護理是去枕平臥6 h，其目的是預防麻醉后頭痛，然而，大量文獻[2-5]顯示，其理論依據不充分，越來越多的學者認為硬膜外麻醉術后患者無需一律去枕平臥，可取墊枕自由臥位，這樣可提高患者的舒適度，促進術后恢復。為提高對硬膜外麻醉術后體位護理的認識，從而促進臨床護理更趨科學化、規范化和人性化，筆者對硬膜外麻醉術后體位護理的研究進展綜述如下。

1 概 述

硬膜外麻醉即將麻醉藥注入硬膜外腔，阻滯脊神經根，使其支配區域產生暫時麻痹。根據給藥的方式可分為單次法和連續法，根據穿刺部位可分為高位、中位、低位及骶管阻滯。硬膜外麻醉的常見并發癥有頭痛、惡心嘔吐、全脊麻、穿刺針或導管誤入血管、導管折斷、硬膜外間隙出血、血腫和截癱等[6]。

2 硬膜外麻醉術后體位護理

2.1 術后去枕平臥體位的由來

2.1.1 解剖概念錯位 臨床應用脊椎麻醉(脊麻)的歷史早于硬膜外麻醉，后來又有了腰麻和蛛網膜下腔阻滯的稱謂對脊椎麻醉這個命名做了補充[7]，硬膜外麻醉在臨床應用后，和脊椎麻醉一起被歸屬到椎管內麻醉的名下。椎管內麻醉和脊椎麻醉不僅用詞上容易混淆，而且在操作的外表印象上也容易造成錯覺，因兩者都是在脊椎上穿刺，尤其是下肢、盆腔手術同在腰部脊椎穿刺，都保持患者的清醒狀態，致使一些非麻醉專業的醫護人員自然而然地把脊椎麻醉的護理常規套用于硬膜外麻醉，患者術后取去枕平臥體位。

2.1.2 麻醉技術的發展和護理脫節 在神經阻滯麻醉中，過去脊椎麻醉應用較廣，但其并發癥多，其中尤以術后頭痛為著，多發生在術后24 h內，2～3 d內劇烈，確切原因尚不明了，一般認為與腦脊液壓力改變、麻醉藥不純及滑石粉、碘酒等對腦膜的刺激有關[8]，頭痛癥狀平臥時減輕，起立、搖頭時加重，故處理措施之一是去枕平臥，以期避免或減輕癥狀[9]，久而久之，則形成常規。隨著麻醉技術的發展，硬膜外麻醉漸漸被臨床應用，但體位護理沒有相應改進，仍然沿用去枕平臥的護理常規。

2.1.3 護理教材更新滯后 目前護理教材中硬膜外麻醉術后體位護理常規仍是術后去枕平臥6 h，沒有相應的更新，所以大部分護理人員仍然遵從護理常規進行護理工作。

2.2 硬膜外麻醉術后體位護理的現狀 目前國內大部分醫院仍沿用硬膜外麻醉術后去枕平臥6 h的護理常規[9]。由于去枕平臥是一種強迫性體位，不符合生理習慣，影響腦的灌流平衡，會加重術后患者的不適感，造成患者的心理緊張，也不利于某些切口的早期引流，可能會帶來某些有害物質的吸收[1]；也因強迫平臥位，而不能早期翻身刺激腸蠕動，引起腹脹發生率增高，肛門排氣時間延長，對術后患者整體康復不利。有文獻[10]報道，硬膜外麻醉術后不需要去枕平臥6 h，但需要去枕平臥2 h，以后按患者的需要每2 h取左、右側臥位或平臥位，去枕平臥時間太長易致局部皮膚受壓，使局部血液循環障礙，或因患者營養不良、手術后虛弱多汗、皮膚潮濕摩擦等易誘發壓瘡，特別在骨隆突處。術后留置硬膜外自控鎮痛泵的患者，因骶尾部以下感覺麻木、無痛覺，若局部皮膚長期受壓，骨隆突處易出現壓瘡[11]，術后去枕平臥6 h壓瘡發生率高達7.3%[12]。為避免局部長期受壓而發生壓瘡，應縮短硬膜外麻醉術后去枕平臥位時間，鼓勵和協助患者經常更換體位，翻身間隔時間應根據病情及局部受壓情況而定，一般2 h翻身1次。有學者認為，硬膜外麻醉術后，患者是否去枕平臥，可根據麻醉部位而定[13]。硬膜外麻醉術后患者采用去枕平臥位主要是為了防止循環功能紊亂，硬脊膜外腔神經阻滯可使交感神經節前纖維被抑制，當阻滯胸腰段節前纖維時，若采取頭高臥位，有效循環血量可驟減50%左右，從而導致心輸出量顯著降低，心輸出量的劇降可以引起心搏驟停，如果采取頭低足高位，可因被阻滯區域的靜脈松弛擴張、靜脈壓下降，回心血量受重力作用增加，因此，臨床上麻醉平面超過T4的中上腹部、胸廓等手術術后采取去枕平臥，而對腰、骶部的手術，因麻醉平面低而窄，對循環、呼吸生理功能干擾較小，相對安全穩定，術后頭部墊一薄枕也可[13]。舒冬利[14]認為，硬膜外麻醉術后偶有頭痛，其發生原因可能與操作者推注壓力有關，而與墊枕平臥位無因果關系，其并發癥的發生也與患者凝血功能、麻醉穿刺針穿刺置管技術等密切相關，而與患者術后臥位無關。林海清等[15]認為，硬膜外麻醉術后采取半臥位，利于血液循環，并增加肺通氣量，減輕腹壁張力，利于切口愈合及引流液排出，腹腔有炎性滲液的患者在一定程度上可防止形成膈下膿腫。國外大部分醫院對硬膜外麻醉術后患者采取自由臥位，以患者的舒適度和自我意愿為標準，體現人性化的護理[16]。有學者認為患者長時間處于平臥位，會導致腓總神經和脛神經的麻痹，從而出現神經障礙和肢體偏癱，增加不舒適感[17-18]。

2.3 對硬膜外麻醉術后臥位分析 硬膜外腔實際是硬脊膜內外兩層間的潛在腔，該腔在枕骨大孔處閉合，與顱內不直接相通，在實施硬膜外麻醉時，麻醉藥只在硬膜外腔彌散，范圍也小，不致影響腦脊液壓力的改變，不直接刺激腦脊膜，故術后頭部墊枕不應導致頭痛，并且，墊枕臥位符合人類生理習慣，其舒適感明顯優于去枕平臥位[19]。這提示臨床醫護人員在實施正常硬膜外麻醉術后患者體位護理時，應根據患者的生理習慣，主動幫助患者選擇正確而舒適的體位，同時注意維持良好的解剖位置，避免過度伸展而致肌肉緊張與牽拉[3]，以有效地減輕不適，甚至減少并發癥的發生。如果出現以下情況應在術后采取去枕平臥：硬膜外麻醉時出現穿透硬脊膜的情況，則必須去枕平臥，最好堅持1～2 d，并盡量補足液體，具體可咨詢麻醉醫生；患者出現嗜睡、惡心、嘔吐癥狀，建議去枕平臥；硬膜外麻醉術中出血過多，雖經輸血、補液但血壓仍較低，甚至出現休克者，應去枕平臥，待血壓、呼吸、脈搏穩定后再取置枕平臥位[20]。

3 結 語

合適的體位不僅可以減輕疾病相關癥狀，預防并發癥，而且能增進患者舒適感。只要硬膜外麻醉順利，無禁忌證，術后即可取墊枕自由臥位，經常翻身和變換體位，不僅可增加患者的舒適感，減輕術后疲勞，降低壓瘡發生率，提高睡眠質量，同時可刺激腸功能恢復，增進食欲，促進切口愈合，保證早期引流，減少腸黏連及血栓性靜脈炎的發生。臨床醫護人員要有評判性思維，具體問題具體分析，當然，這也需要通過更嚴謹的臨床實驗研究進一步來驗證這一結果的安全性。

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李幸霞(1975-)，女，本科，主管護師，護士長.

2016-12-07

馮素文，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

R472

：A

：1671-9875(2017)09-0939-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.006