間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理研究新進(jìn)展

詹冰清，王元姣 ，沈桂琴

(1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

·綜 述·

間歇性導(dǎo)尿的護(hù)理研究新進(jìn)展

詹冰清1，王元姣2，沈桂琴3

(1.湖州師范學(xué)院，浙江湖州 313000；2.浙江省人民醫(yī)院，浙江杭州 310014；3.浙江省湖州市第一人民醫(yī)院，浙江湖州 313000)

導(dǎo)尿；神經(jīng)源性膀胱；尿路感染；膀胱管理

間歇性導(dǎo)尿(intermittent catheterization，IC)是指不將導(dǎo)尿管留置于膀胱內(nèi)，僅在需要時(shí)插入膀胱，排空后即拔除。適用于前列腺增生、產(chǎn)后尿潴留、膀胱內(nèi)梗阻以及脊髓損傷、多發(fā)性硬化、脊柱腫瘤等導(dǎo)致神經(jīng)源性膀胱的患者。采用IC方法可使膀胱間歇性擴(kuò)張和收縮，有利于保持膀胱容量、促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)。IC被國(guó)際尿控協(xié)會(huì)推薦為治療神經(jīng)源性膀胱功能障礙的首選方法[1-2]。現(xiàn)將IC相關(guān)護(hù)理研究新進(jìn)展綜述如下。

1 概 述

IC可分為無(wú)菌間歇性導(dǎo)尿(sterile intermittent catheterization，SIC)[3]和清潔間歇性導(dǎo)尿(clean intermittent catheterization，CIC)[4]。用無(wú)菌技術(shù)實(shí)施的IC稱(chēng)為SIC，與傳統(tǒng)留置導(dǎo)尿相比，采用SIC具有帶管時(shí)間短、尿液潴留少、膀胱內(nèi)壓低等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)能降低尿路感染的發(fā)生率[5]。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南推薦：脊髓損傷患者待全身情況穩(wěn)定后即可施行SIC，建議在醫(yī)院內(nèi)實(shí)施。楊榮菊等[4]認(rèn)為，SIC是治療脊髓損傷后排尿障礙患者的首選方法，且操作簡(jiǎn)單易學(xué)，患者及家屬易掌握。在清潔條件下定時(shí)將導(dǎo)尿管經(jīng)尿道插入膀胱，規(guī)律排空尿液的方法稱(chēng)為CIC。清潔的定義是所用的導(dǎo)尿物品清潔干凈，會(huì)陰部及尿道口用清水清洗干凈，無(wú)需消毒。CIC包括自我CIC和他人協(xié)助CIC。神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南[1]推薦由患者或家屬進(jìn)行CIC操作，插管前使用肥皂或洗手液洗凈雙手即可。陳碧珠等[6]研究發(fā)現(xiàn)，分別實(shí)施SIC和CIC的兩組患者殘余尿量、膀胱功能積分、泌尿系統(tǒng)感染率等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，平均住院時(shí)間和住院費(fèi)用CIC組較SIC組少。鄧水娟等[7]指導(dǎo)30例神經(jīng)源性膀胱患者利用導(dǎo)尿管包裝使自己雙手不直接觸碰導(dǎo)尿管的情況下進(jìn)行自我CIC，這種無(wú)接觸式自我CIC術(shù)不僅更便于患者學(xué)習(xí)，而且能在一定程度上節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用、簡(jiǎn)化操作流程，同時(shí)降低尿路感染發(fā)生率，有利于患者更好地實(shí)施自我膀胱管理。

2 IC的護(hù)理策略

2.1 評(píng)估

2.1.1 自我CIC的手功能測(cè)試(Pencil and Paper Test) Pencil and Paper Test是借助鉛筆(長(zhǎng)度20 cm，一端帶0.5 cm直徑的平面)和紙模擬自我CIC以評(píng)估患者實(shí)施自我CIC能力的工具。測(cè)試內(nèi)容包括進(jìn)行自我CIC所必需的認(rèn)知功能和拾筆插入耳孔、握筆保持垂直懸空(男性)或兩腿間拾筆(女性)、折紙撕紙等3項(xiàng)肢體動(dòng)作，每項(xiàng)動(dòng)作不能完成為0分，部分完成為1分，能夠完成但困難為3分，能輕松完成為5分，滿(mǎn)分15分，≥9分患者可以在醫(yī)護(hù)人員或家屬的幫助下進(jìn)行自我CIC，<9分患者則由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行IC。Pencil and Paper Test信度系數(shù)Cronbach’sα=0.88[8]。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此測(cè)試方法相關(guān)研究的文章。

2.1.2 自我CIC困難調(diào)查問(wèn)卷(Intermittent Catheterization Difficulty Questionnaire，ICDQ) ICDQ通過(guò)測(cè)評(píng)導(dǎo)管插入和拔出、疼痛、肢體痙攣、尿道括約肌痙攣、尿道出血等13個(gè)問(wèn)題來(lái)量化患者執(zhí)行自我CIC時(shí)的困難程度。評(píng)估每個(gè)問(wèn)題發(fā)生頻率，不發(fā)生為0分，偶爾發(fā)生為1分，經(jīng)常發(fā)生為2分，總會(huì)發(fā)生為3分；評(píng)估嚴(yán)重程度,不嚴(yán)重為0分，輕度嚴(yán)重為1分，中度嚴(yán)重為2分，重度嚴(yán)重為3分。分?jǐn)?shù)之和為評(píng)價(jià)患者執(zhí)行自我CIC時(shí)困難程度的總分，分?jǐn)?shù)越高困難程度越高，反之則困難程度越低。法國(guó)Guinet-Lacoste 等[9]應(yīng)用ICDQ優(yōu)化導(dǎo)尿步驟或更改導(dǎo)尿管(包括直徑、長(zhǎng)度、材質(zhì)等)，使患者更好地進(jìn)行自我CIC。該量表信度系數(shù)Cronbach’sα=0.88，信度良好。目前國(guó)內(nèi)尚未見(jiàn)此量表相關(guān)研究的文章。

2.2 飲水計(jì)劃 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南指出醫(yī)護(hù)人員應(yīng)教會(huì)患者按計(jì)劃飲水，24 h內(nèi)均衡地?cái)z入水分，每日飲水量控制在1 500～2 000 ml。張俊霞等[10]研究發(fā)現(xiàn)，飲水計(jì)劃能使患者膀胱定時(shí)充盈，節(jié)律性地增加膀胱容量，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，促使排尿儲(chǔ)尿反射的重新建立，是患者進(jìn)行IC前的準(zhǔn)備工作及進(jìn)行IC期間必須遵從的原則。在實(shí)際生活中，由于患者的飲水飲食習(xí)慣、輸液情況、尿液生成速度不同，導(dǎo)致定時(shí)導(dǎo)出的尿量有時(shí)難以控制在理想范圍[11]。歐小梅[12]提出患者入液量包括所有的流質(zhì)，如粥、湯、果汁等，不飲利尿飲品，根據(jù)患者出汗情況、輸液及進(jìn)食食物量相應(yīng)地增減飲水量。朱世瓊等[13]、唐芳等[14]研究顯示，實(shí)施個(gè)性化飲水計(jì)劃可顯著提高IC患者飲水計(jì)劃的依從性以及膀胱功能康復(fù)效果，同時(shí)降低尿路感染的發(fā)生率。

2.3 導(dǎo)尿時(shí)間和頻次的選擇 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南推薦在患者病情基本穩(wěn)定、無(wú)需大量輸液、飲水規(guī)律、無(wú)尿路感染的情況下，一般于神經(jīng)源性膀胱早期(發(fā)病第8～35 天)開(kāi)始IC。IC間隔時(shí)間和頻次的選擇可依據(jù)患者自身感覺(jué)、膀胱容量、殘余尿量、安全容量等，一般每日導(dǎo)尿次數(shù)不超過(guò)6次；隨著殘余尿量的減少可逐步延長(zhǎng)導(dǎo)尿間隔時(shí)間。吳紅琴等[15]根據(jù)殘余尿量調(diào)整導(dǎo)尿次數(shù)，殘余尿量>300 ml，每日導(dǎo)尿5次，殘余尿量200～300 ml，每日導(dǎo)尿4次，殘余尿量150～200 ml，每日導(dǎo)尿3次，殘余尿量100～149 ml，每日導(dǎo)尿1～2次，殘余尿量<100 ml，停止導(dǎo)尿。多項(xiàng)研究[16-18]認(rèn)為，判斷每日實(shí)施IC時(shí)間點(diǎn)的標(biāo)準(zhǔn)是：按照制定的排尿時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行IC；每次排出的尿量需小于等于自身膀胱的安全容量(安全容量是通過(guò)為患者做膀胱容量測(cè)定獲得的，一般為400～500 ml)。隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓力始終保持低水平，即使達(dá)到最大膀胱容量時(shí)，壓力仍不升高(灌注量>500 ml，而壓力<40 cmH2O時(shí)患者無(wú)尿意及漏尿)是為低壓大膀胱(尿潴留)；隨著膀胱容量的增加，膀胱內(nèi)壓明顯升高(灌注量<300 ml，而壓力<或等于40 cmH2O時(shí)患者出現(xiàn)漏尿)則為高壓小膀胱(尿失禁)[19]。韋汶伽[20]通過(guò)簡(jiǎn)易膀胱測(cè)壓技術(shù)確定患者膀胱安全容量和神經(jīng)源性膀胱類(lèi)型，依據(jù)膀胱安全容量和類(lèi)型定IC時(shí)間和頻次，大膀胱導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)以連續(xù)觀察2～3 d膀胱儲(chǔ)尿達(dá)500 ml的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)；小膀胱留置導(dǎo)尿2～3 d后開(kāi)始IC,觀察2～3 d膀胱儲(chǔ)尿達(dá)安全容量的時(shí)間點(diǎn)即為導(dǎo)尿時(shí)間點(diǎn)，每次導(dǎo)尿前先練習(xí)自行排尿；正常膀胱容量的患者，膀胱內(nèi)儲(chǔ)尿達(dá)300～500 ml時(shí)導(dǎo)尿。張玲芝等[21]對(duì)比殘余尿量法和膀胱尿量法來(lái)判斷IC時(shí)間，結(jié)果顯示，膀胱尿量法更有利于改善膀胱功能，提高生存質(zhì)量，但其適用性還有待進(jìn)一步研究。Bolinger等[22]對(duì)44例患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)僅有40.9%的患者依照醫(yī)生制定的導(dǎo)尿時(shí)間表進(jìn)行IC，而定位困難和靈活度受限是影響患者(尤其是多發(fā)性硬化癥患者)自我CIC依從性最常見(jiàn)的問(wèn)題。Afsar等[23]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生情況、生活環(huán)境、生活方式等多方面因素均影響患者堅(jiān)持CIC，而長(zhǎng)期隨訪和健康宣教則能有效降低泌尿系并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者實(shí)施自我CIC的依從性，從而改善患者生活質(zhì)量。

2.4 導(dǎo)尿管的選擇 神經(jīng)源性膀胱護(hù)理指南指出，用于IC的理想導(dǎo)尿管應(yīng)滿(mǎn)足以下條件：無(wú)菌，當(dāng)條件限制或需要重復(fù)消毒時(shí)可進(jìn)行抗菌液浸泡、水中煮沸、放紙袋中微波消毒的非親水性涂層的導(dǎo)尿管；生物相容性好；柔軟易彎曲；由高保形性材料制成；無(wú)創(chuàng)傷；即取即用。目前常用的導(dǎo)尿管有無(wú)涂層導(dǎo)尿管、涂層導(dǎo)尿管和密閉導(dǎo)管系統(tǒng)[3]。研究[24-25]發(fā)現(xiàn)，在IC中使用親水涂層導(dǎo)尿管能有效降低泌尿系感染率和其他尿路并發(fā)癥的發(fā)生。

2.5 并發(fā)癥預(yù)防及護(hù)理

2.5.1 尿路感染 張建梅等[26]對(duì)20例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱CIC且無(wú)尿路感染患者隔天上午使用等滲鹽水500 ml改良膀胱沖洗1次，治療4周、6周后膀胱沖洗組尿路感染率低于未實(shí)施膀胱沖洗組。但不能將膀胱沖洗作為護(hù)理的常規(guī)手段[27]，因膀胱沖洗破壞了封閉的引流系統(tǒng)，若不能確保持續(xù)沖洗過(guò)程中的無(wú)菌狀態(tài)，可能成為細(xì)菌侵入膀胱尿道的途徑，造成尿路感染[28]。黃學(xué)英等[29]對(duì)59例患者實(shí)施更換臥位導(dǎo)尿，在自主排尿后(殘余尿量超過(guò)250 ml)，插入導(dǎo)尿管見(jiàn)尿后，叩擊恥骨上至尿液引流60～100 ml，夾閉導(dǎo)尿管，更換為左側(cè)臥位或右側(cè)臥位，叩擊骶尾部右側(cè)或左側(cè)臀部，開(kāi)放導(dǎo)尿管再引流尿液60～100 ml，夾閉導(dǎo)尿管，再次更換為側(cè)臥位并叩擊，將尿液引流徹底，結(jié)果有效降低了尿路感染的發(fā)生率。

2.5.2 尿路損傷及出血 Spinu等[30]推薦使用親水性導(dǎo)尿管，認(rèn)為能降低導(dǎo)尿時(shí)的疼痛及頻繁導(dǎo)尿?qū)е碌哪虻莱鲅岣呋颊叩纳顫M(mǎn)意度。樊帆[31]研究指出，患者尿路較為狹窄時(shí)，應(yīng)為患者選擇合適型號(hào)和材質(zhì)的導(dǎo)尿管，每天IC次數(shù)≤6次，操作過(guò)程中使用水溶性潤(rùn)滑液，動(dòng)作輕柔，遇到阻力避免強(qiáng)行插入，如發(fā)生尿道損傷或假道形成，通常通過(guò)留置導(dǎo)尿管(6周左右)可愈合。

2.5.3 泌尿系結(jié)石 IC患者泌尿系結(jié)石的預(yù)防及護(hù)理措施是早期活動(dòng)，經(jīng)常更換體位；限制飲食中的鈣含量以防結(jié)石形成；治療性站立和步行可減少骨鈣丟失，減少鈣從泌尿系統(tǒng)的排泄；在無(wú)禁忌的情況下多飲水；保證每天尿量>1 500 ml[31]。

2.6 健康教育

2.6.1 健康教育的需求分析 鄧水娟等[32]對(duì)59例神經(jīng)源性膀胱患者的CIC健康教育需求進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，患者缺乏自我膀胱管理意識(shí)，對(duì)CIC相關(guān)知識(shí)需求較為強(qiáng)烈,其中對(duì)飲食指導(dǎo)、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防、目前自身膀胱情況最為強(qiáng)烈。

2.6.2 健康教育的方法

2.6.2.1 導(dǎo)尿評(píng)估單法 劉翠青等[33]制訂的導(dǎo)尿評(píng)估單，為責(zé)任護(hù)士提供了一個(gè)清晰的健康教育指引。首先為患者和照顧者提供CIC圖文并茂的小冊(cè)子、飲水計(jì)劃及操作所需物品，讓患者和照顧者對(duì)CIC有一個(gè)初步認(rèn)識(shí)，再由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行知識(shí)宣教，最后由護(hù)士進(jìn)行10次CIC操作示范。導(dǎo)尿評(píng)估單不僅能規(guī)范臨床護(hù)士宣教內(nèi)容及操作流程，而且能幫助臨床護(hù)士準(zhǔn)確、全面評(píng)估患者/照顧者對(duì)CIC相關(guān)知識(shí)及操作流程的掌握程度。

2.6.2.2 專(zhuān)業(yè)技能指導(dǎo)表法 張燕等[34]依據(jù)護(hù)理程序式健康教育模式自制個(gè)性化IC用專(zhuān)業(yè)技能指導(dǎo)表，包括SIC方法、自我膀胱管理方法、膀胱再訓(xùn)練方法、并發(fā)癥的觀察及預(yù)防和疾病相關(guān)知識(shí)等，指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行健康教育工作，提高了健康教育效果及患者與家屬的滿(mǎn)意度。

2.6.2.3 健康教育路徑表法 王桂榮等[35]制訂了以護(hù)士指導(dǎo)為向?qū)Ш突颊邊⑴c為目的的健康教育路徑表，按照對(duì)患者進(jìn)行健康教育的時(shí)間表和計(jì)劃表，使護(hù)士有預(yù)見(jiàn)性、有計(jì)劃地對(duì)患者及其家屬實(shí)施健康教育。入院第1～2天進(jìn)行IC前評(píng)估及講解，入院第3～5天通過(guò)觀看生殖器解剖圖譜及IC視頻進(jìn)一步了解IC，入院第6～8天指導(dǎo)患者及家屬掌握插管操作技能，入院第9～10天評(píng)價(jià)患者及家屬對(duì)IC的接受認(rèn)識(shí)程度、判斷能力和操作技能準(zhǔn)確度，并及時(shí)給予糾正，出院當(dāng)天解答患者及家屬的疑問(wèn)，告知每2～4周復(fù)查小便1次，若尿液混濁、沉淀物較多及其他不適時(shí)及時(shí)就診。路徑化健康教育具有可操作性強(qiáng)、目的性強(qiáng)等特點(diǎn)，可提高患者參與的積極性和依從性。

2.6.2.4 授權(quán)教育法 葛秋華等[36]對(duì)45例神經(jīng)源性膀胱IC患者采取“工作坊”的形式進(jìn)行授權(quán)教育，按照明確問(wèn)題、表達(dá)感情、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃及評(píng)價(jià)結(jié)果5個(gè)步驟進(jìn)行健康宣教，首先鼓勵(lì)患者表達(dá)自己對(duì)IC和膀胱訓(xùn)練的感受，在互動(dòng)中分享各自的解決方法，然后由研究組中的專(zhuān)家點(diǎn)評(píng)利弊，找出存在的問(wèn)題，對(duì)共性問(wèn)題采取集體授課、觀看錄像、知識(shí)競(jìng)賽等方式予以解答，對(duì)個(gè)性化問(wèn)題則給予針對(duì)性輔導(dǎo)，以幫助患者提高IC自我管理知識(shí)及技能，讓患者在互動(dòng)中不斷探索掌握IC相關(guān)知識(shí)，并主動(dòng)做出相應(yīng)行為學(xué)改變。研究發(fā)現(xiàn)，授權(quán)教育能進(jìn)一步促進(jìn)脊髓損傷伴神經(jīng)源性膀胱患者掌握IC的操作要點(diǎn)，有助于加速患者膀胱功能恢復(fù)，減少尿路結(jié)石及尿路感染等發(fā)生率。

2.6.2.5 行動(dòng)學(xué)習(xí)法 丁慧研究團(tuán)隊(duì)[37]和不艾吉爾·艾力研究團(tuán)隊(duì)[38]均對(duì)自我CIC患者實(shí)施由結(jié)構(gòu)化的知識(shí)、問(wèn)題、反思及落實(shí)四大核心要素密切聯(lián)系組成的行動(dòng)學(xué)習(xí)法干預(yù)，首先由研究團(tuán)隊(duì)成員采取隨機(jī)教育與示范性教育方式，逐級(jí)深入地講解疾病和IC相關(guān)知識(shí)，再針對(duì)患者的問(wèn)題進(jìn)行解答，然后對(duì)IC過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行分析和處理，最后幫助患者及家屬掌握自我CIC術(shù)操作規(guī)范。研究發(fā)現(xiàn)，行動(dòng)學(xué)習(xí)法能提高患者的自我導(dǎo)尿符合率、日常生活活動(dòng)能力和生活滿(mǎn)意度。

2.6.2.6 仿真模擬訓(xùn)練法 Silva等[39]利用仿真模型對(duì)IC患者進(jìn)行自我CIC模擬訓(xùn)練，研究組成員提前1 d將IC流程圖發(fā)給患者，囑其熟記。訓(xùn)練時(shí)首先由研究組成員利用仿真模具進(jìn)行規(guī)范化IC教學(xué)指導(dǎo)，然后患者進(jìn)行模擬操作，操作不當(dāng)時(shí)立即指出并糾正，研究結(jié)果顯示，仿真模擬訓(xùn)練提高了患者執(zhí)行自我CIC的準(zhǔn)確性和規(guī)范性，提高了患者及照顧者的自信心。

2.6.2.7 家屬健康教育法 江碧珠等[40]著重對(duì)家屬進(jìn)行健康教育和IC指導(dǎo)，研究發(fā)現(xiàn)，家屬的陪伴以及勸導(dǎo)不僅能夠幫助患者順利完成導(dǎo)尿，還可在護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理，從而有效防止患者泌尿系統(tǒng)感染以及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

3 結(jié) 語(yǔ)

IC是神經(jīng)源性膀胱患者進(jìn)行膀胱管理的最佳方法，國(guó)內(nèi)外的研究均證實(shí)IC能夠降低尿路感染的發(fā)生率，降低醫(yī)療成本，提高患者日常生活活動(dòng)能力，對(duì)回歸家庭和社會(huì)具有非常重要的意義。我國(guó)在自我CIC能力評(píng)估和依從性方面的研究尚不足，在今后的研究過(guò)程中，既要借鑒國(guó)外的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，也要根據(jù)我國(guó)國(guó)情、傳統(tǒng)文化、家庭狀況及需求，引進(jìn)適合IC能力的評(píng)價(jià)工具并在實(shí)踐中修改完善，不斷強(qiáng)化患者的自我CIC的管理意識(shí)，為進(jìn)一步提高患者實(shí)施自我CIC的準(zhǔn)確率和依從性，促進(jìn)膀胱功能的恢復(fù)，提高日常生活活動(dòng)能力和生活質(zhì)量提供理論依據(jù)。

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詹冰清(1993-)，女，本科，碩士在讀，護(hù)師.

2017-05-23

王元姣，浙江省人民醫(yī)院

R472.9+2

：A

：1671-9875(2017)09-0935-05

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.09.005