圍生期心肌病合并急性腎衰竭1例的護(hù)理

何佳濤

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

圍生期心肌病合并急性腎衰竭1例的護(hù)理

何佳濤

（浙江省杭州市第一人民醫(yī)院，浙江杭州310006）

報(bào)告1例圍生期心肌病合并急性腎衰竭的護(hù)理。護(hù)理要點(diǎn)包括：積極心理干預(yù)，做好抗心力衰竭的護(hù)理，監(jiān)測心臟功能，行連續(xù)性腎臟替代治療，觀察用藥的不良反應(yīng)，積極預(yù)防下肢血栓形成及乳腺炎。經(jīng)過及時(shí)診治和護(hù)理，患者住院治療20 d后病情好轉(zhuǎn)出院。

圍生期心肌病；腎衰竭；連續(xù)腎臟替代治療；護(hù)理

圍生期心肌病（peripartum cardiomyopathy，PPCM）是指患者既往無心臟病史，以心肌受累為主的原因不明的心臟擴(kuò)大和心力衰竭，妊娠晚期或產(chǎn)后數(shù)月內(nèi)出現(xiàn)的特發(fā)性心肌病，以左室收縮功能減低并引起心力衰竭為主要表現(xiàn)，左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜45%伴或不伴左室擴(kuò)張[1]。在我國該病發(fā)生率占孕產(chǎn)婦的0.116%～0.175%，高齡、多產(chǎn)、多胎及有妊娠中毒史的產(chǎn)婦中發(fā)病率較高[2-3]。2015年2月，本院成功救治1例圍生期心肌病合并急性腎衰竭患者，其臨床表現(xiàn)為咳嗽氣促、呼吸困難等充血性心力衰竭的癥狀及以少尿?yàn)楸憩F(xiàn)的急性腎衰竭癥狀。現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 病例簡介

患者，女，23歲，因“產(chǎn)后1月，咳嗽咳痰伴胸悶氣促1周，加重伴少尿2 d”入院，于2015年2月3日擬“圍生期心肌病，心力衰竭，心源性休克，急性腎衰竭，肺部感染”收住入院。患者平素體健，否認(rèn)器質(zhì)性心臟病病史，1月前有剖宮產(chǎn)史，產(chǎn)下2名健康女嬰。查體：端坐位，意識清，雙肺聽診呼吸音粗，滿布濕啰音，雙下肢中度浮腫。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示：血白細(xì)胞20.3×109/L，血肌酐550 μmol/L，血鉀5.9 mmol/L，血漿乳酸16.0 mmol/L，肌酸激酶343 U/L，B型尿鈉肽＞35 000 pg/mL，肌鈣蛋白0.55μg/L。血?dú)夥治觯簆H 7.195，剩余堿-22.3 mmol/L。心臟加頸動脈超聲示心肌病樣左室，左心增大，左室收縮功能減退（LVEF=38%），左室舒張壓增高，二尖瓣中重度反流，三尖瓣輕中度肺動脈高壓，主動脈瓣輕度反流，心包積液，心動過速。心電圖示竇性心動過速，T波改變。胸部CT示兩肺感染性病變伴兩側(cè)胸腔積液，心臟增大。患者疾病突發(fā)，病情危重，悲觀焦慮，入院后予氣管插管，連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）清除炎癥介質(zhì)，減輕心臟前負(fù)荷，限鈉，抗感染，強(qiáng)心利尿，營養(yǎng)心肌等治療和護(hù)理后，于2月23日康復(fù)出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理患者病情危重，入住EICU，給予CRRT、氣管插管等侵入性治療，不能正常言語，心理壓力大，表現(xiàn)為悲觀、焦慮、恐懼，拒絕治療和護(hù)理，甚至抵觸醫(yī)護(hù)人員。病情穩(wěn)定后，作為一個(gè)母親，不能見到自己的孩子，不知道孩子的情況，心理會擔(dān)心、會失落，護(hù)士運(yùn)用積極心理學(xué)療法（positive psychotherapy，PPT）[4]對該患者進(jìn)行心理干預(yù)與護(hù)理，請科室剛做媽媽的護(hù)士照顧患者，告知患者孩子的近況，并給其看孩子的照片、視頻信息等，拉近與患者之間的距離。該患者住院期間情緒穩(wěn)定，積極配合治療。

2.2 容量負(fù)荷的護(hù)理圍生期心肌病伴急性心力衰竭患者24 h液體攝入量控制在1 500 ml以內(nèi)，并將輸液速度控制在20～30 gtt/min[5]。該患者存在嚴(yán)重的心力衰竭，靜脈輸注藥物的容量管理顯得尤為重要，且該患者合并急性腎衰竭，雙下肢浮腫，住院前3 d遵醫(yī)囑輸液量控制在1 500 ml/d；予留置導(dǎo)尿，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，及時(shí)觀察有無血尿等情況發(fā)生，動態(tài)監(jiān)測尿蛋白及血尿素氮、尿比重等；24 h持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，指導(dǎo)患者絕對臥床休息，取半臥位，床上大小便，嚴(yán)格限制鈉鹽的攝入。該患者住院期間未發(fā)生因輸液等容量負(fù)荷過重而導(dǎo)致心力衰竭病情加重。

2.3 CRRT的護(hù)理根據(jù)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)給予CRRT治療，于患者右股靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管，每日CRRT治療時(shí)更換置管處透明敷貼，保持敷料清潔干燥，導(dǎo)管接頭處以無菌紗布包扎固定，告知患者避免置管側(cè)下肢過度蜷曲，勿觸摸管腔部位。動靜脈管腔以等容積的肝素鈉溶液封管，每班交接置管深度，防止導(dǎo)管受壓和滑出。CRRT治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)無菌技術(shù)操作，管路連接完好，妥善固定，防止接頭松脫；準(zhǔn)確評估患者液體出入量，每小時(shí)記錄超濾量，密切監(jiān)測動脈壓、靜脈壓、跨膜壓等數(shù)值的變化；合理設(shè)置各參數(shù)的報(bào)警限，發(fā)生報(bào)警時(shí)，迅速根據(jù)機(jī)器提示進(jìn)行操作，解除報(bào)警。遵醫(yī)囑及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)、凝血功能及腎功能等，及時(shí)調(diào)整治療方案。該患者于入院第1天開始至第10天共行床旁血液濾過8次后進(jìn)入多尿期，停止血液濾過治療，總計(jì)濾過時(shí)間為98 h；治療過程中，患者透析器及靜脈壺少量血凝塊，以普通肝素鈉濾器前微泵抗凝，血液濾過治療過程順利，未發(fā)生堵管；患者住院期間右側(cè)股靜脈導(dǎo)管處未出現(xiàn)紅腫、疼痛和滲液。

2.4 藥物護(hù)理患者雙下肢水腫，應(yīng)用呋塞米20 mg/d靜脈注射，5 d后水腫明顯消退，未發(fā)生低血鉀情況。遵醫(yī)囑服用地高辛0.125 g/d，減輕心臟前負(fù)荷。每次服藥前觀察患者的心率、心律情況，有無出現(xiàn)意識改變及黃視、綠視等。抗凝劑使用時(shí)注意觀察有無牙齦及黏膜出血情況。該患者住院期間無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。

2.5 預(yù)防血栓形成護(hù)理患者絕對臥床，被動臥位，指導(dǎo)下肢運(yùn)動并給予按摩，避免在下肢抽血等操作，防止下肢血栓形成。該患者未發(fā)生血栓形成。

2.6 預(yù)防乳腺炎患者病情危重，醫(yī)囑予停止哺乳，協(xié)助排空乳汁，用吸奶器吸盡乳汁。乳腺外科專科會診，乳房腫脹時(shí)給予芒硝外敷，芒硝用涼水?dāng)嚢杈鶆颍坑陔p側(cè)乳房，厚度約0.25 cm，用紗布包裹，保持濕潤，每天更換1次，按摩乳房，給予苯甲酸雌二醇2 mg每日2次肌內(nèi)注射，連續(xù)3 d。該患者在住院期間未發(fā)生乳腺炎。

2.7 出院指導(dǎo)囑患者出院后保持精神愉快，加強(qiáng)營養(yǎng)，避免過勞。出院后按時(shí)、足量服藥，定期來院復(fù)查。由于圍生期心肌病再次妊娠時(shí)有復(fù)發(fā)的傾向，應(yīng)避孕或絕育。口服避孕藥易造成血栓栓塞，建議使用避孕工具或行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

3 小結(jié)

圍生期心肌病病因尚不明確，其特點(diǎn)是起病急、病情重、預(yù)后差，可直接影響母嬰的生命安全，孕產(chǎn)婦的病死率極高。對于圍生期心肌病合并急性腎衰竭患者，除了在護(hù)理過程中需要嚴(yán)密監(jiān)測病情，控制心力衰竭，限制水鈉攝入，對患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)，監(jiān)測藥物的不良反應(yīng)，預(yù)防血栓形成及乳腺炎外，還應(yīng)熟練掌握CRRT機(jī)器的使用與護(hù)理，密切監(jiān)測尿量、腎功能等。

[1]Sliwa K，Hilfiker-Kleiner D，Petrie MC，et al.Current state of knowledge on aetiology，diagnosis，management，and therapy of peripartum cardiomyopathy：a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy[J].Eur J Heart Fail，2010，12（8）：767-778.

[2]沈國娣，徐玲芬，談鷹，等.1例圍產(chǎn)期心肌病并室顫患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2014，21（4）：52-54.

[3]趙敏琦.圍產(chǎn)期心肌病的診斷與治療新進(jìn)展[J].中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，29（5）：386-388.

[4]李遵清，韓鵬，仇愛玫.積極心理學(xué)理論在精神分裂癥康復(fù)護(hù)理中的應(yīng)用效果[J].中華護(hù)理雜志，2013，12（48）：1098-1099.

[5]汪小華，惠杰.心血管病護(hù)理學(xué)[M].蘇州：蘇州大學(xué)出版社，2013：311.

R473.71

B

1671-9875（2017）02－0196-02

何佳濤（1987-），女，本科，碩士在讀，主管護(hù)師.

2016-07-12

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.033