危重患者院內轉運核查單的研究進展

劉學英，黃麗華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003）

危重患者院內轉運核查單的研究進展

劉學英，黃麗華

（浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州310003）

危重患者；院內轉運；核查單；護理；綜述

危重患者是指病情嚴重而且復雜，病情變化快，隨時可能發生生命危險的患者[1]。危重患者的院內轉運（intrahospital transport，IHT）是急診室和重癥監護室（intensive care unit，ICU）護理工作中非常重要的組成部分，其過程包括急診室和ICU的危重患者轉運至檢查、治療區域（導管室、CT室等）或手術室等[2-5]。生理狀況非常脆弱的危重患者在轉運中有發生不良事件的風險，甚至發生心搏呼吸驟停[6-7]。有研究[8-9]報道，轉運相關不良事件（adverse events，AE）的發生率高達70%。轉運時使用一個涵蓋轉運全過程的核查單，有助于進一步改善院內轉運的管理[10-11]，預防轉運引起的臨床并發癥，減少轉運不良事件的發生[3,12-14]。本文對近十年國內外危重患者院內轉運中切實可行、具有代表性核查單的分類和使用現狀進行回顧，為促進我國危重患者院內轉運質量管理的規范化，預防院內轉運過程中相關不良事件的發生，保障危重患者安全轉運提供依據。現綜述如下。

1 危重患者院內轉運核查單概述

危重患者院內轉運核查單是用于實施轉運的核查工具，醫護人員根據核查單的條目逐項核查轉運準備工作，確保轉運的安全實施。危重患者院內轉運核查單的內容包括：轉運前對患者和家屬的告知，對患者病情的評估，監護和生命支持設備及藥品的準備，護送醫護人員的準備，患者管路等的準備，與轉運接收科室的有效溝通，轉運線路的確認等。

2 危重患者院內轉運核查單分類與使用現狀

2.1 基于患者特點設計的轉運核查單一個由美國、英國等8個國家參與的多中心國際性研究[15]評估了在外科系統使用手術核查單對患者結局的影響。核查單包含患者身份核查、患者氣道狀態評估、靜脈通道的確認、手術前2 h內預防性使用抗生素的確認等9個重要麻醉和外科核查點，旨在改善團隊間的溝通，提高患者獲得的醫療質量。該核查單實施后，術后患者的病死率由使用核查單前的1.5%下降至0.8%，術后并發癥發生率由11.0%下降至7.0%。國內周香琴等[12]的外科重癥監護病房危重患者外出檢查核查單包含轉運前的評估、準備項目到轉運途中的病情觀察記錄，轉運結束后護送工具的整理、歸位，通過信息反饋發現不足并加以改進，持續提高危重患者的轉送質量，不斷完善患者院內轉運制度，增強護理人員的安全意識。加拿大Kaufmnan等[13]介紹了由一個多學科的專家團隊開發的心臟術后轉運核查單。根據心臟手術后的特點和轉運過程中潛在的不良事件的風險來源，核查單著重于藥物、注射泵、起搏器及各種管道的管理，并列舉出專家團隊確定的心臟術后患者轉運前最優先級的核查點。轉運核查單使心臟術后患者從手術室到心臟重癥監護室的整個轉運過程變得流暢，減少了患者術后意外拔管的發生率和患者平均機械通氣時間。急性腦損傷患者常常需要在ICU接受診斷和治療，轉運可能對患者造成二次腦損傷。美國的Tu[14]根據急性腦損傷患者離開ICU轉運時的相關風險因素，設計專門的轉運核查單。核查單涵蓋了轉運需要核查的要點，包括物品準備，患者轉運前評估（氣道、呼吸、循環和神經系統功能狀態），轉運中的監測標準和轉運后記錄。針對急性腦損傷患者的特點，核查單特別強調了對神經病學功能狀態的觀察，例如格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）＜8分，轉運前需要氣管插管；呼氣末二氧化碳（end-tidal carbon dioxide，ETCO2）應控制在35～40 mmHg；轉運時腦室外引流需夾閉，并觀察腦灌注壓等。核查單通過系統的執行腦保護策略，使轉運中導致二次腦損傷的潛在風險達到最小化，以確保患者獲得高質量的轉運和更好的臨床結果。國內陸婷婷等[16]根據SBAR標準化溝通方式（situation-background-assessment-recommendationcommunication）設計神經外科重癥監護室的轉出交接核查表，內容包括7大項，分別為：患者一般信息，基本病情（主訴、診斷、既往史、過敏史、意識瞳孔、生命體征、肢體活動、異常指標等），管道情況（各種引流管、胃管、氣管插管或套管、導尿管等），皮膚情況，藥物治療，檢查預約和病史文件。核查表的使用提高了護士工作效率、護理質量和患者滿意度。

2.2 基于工作流程設計的核查單張慧娟等[17]根據轉運工作流程設計ICU危重患者轉運核查單，指導低年資護士進行轉運前準備、轉運中監測、轉運后記錄。低年資護士根據核查單的指導進行物品準備，逐項核查，避免物品遺漏，同時根據核查單的項目進行病情觀察，及時正確評估病情。使用轉運單后，物品遺漏、輸液故障、氧源不足、電源不足、管道脫落發生率明顯降低。胡靜等[18]根據急診工作性質設計的危重患者轉運前核查表打印張貼在搶救室醒目位置，提醒護士在轉運前評估患者的生命體征、管道和輸液，攜帶轉運急救箱、呼吸皮囊、氧氣瓶、監護儀，適當肢體約束，使轉運過程意外情況發生率明顯下降。梅彰楨[19]基于對基層醫院急診危重患者院內轉運不良事件的分析，按照轉運流程設計急危重患者院內轉運核查單，內容包括：患者或家屬的知情同意，轉運前正確評估患者病情，轉運前監護和生命支持設備及藥品的準備，轉運前醫護人員的準備，轉運前與相關部門的有效溝通；轉運中監測病情、執行治療方案及護理措施；轉運后病情的交接及醫療設備、患者用物的整理等，防范轉運不良事件的發生。法國Fanara等[11]結合自身經驗和文獻研究，建立危重患者轉運快速核查單。核查單包含危重患者每次轉運前需要核查的要點，包括轉運團隊的確定、設備功能確認、患者的準備、患者臨床狀態的評估要點及需要采取的措施。該核查單還為轉運人員提供了包括“氣道-呼吸-循環-連接斷開-可視范圍-支撐點（airways-breath-circulation-disconnect-eyes-fulcrum）”的ABCDEF縮略詞記憶法，在患者每次移動后，對患者和設備實施ABCDEF要點核查。Fanara等[11]認為，在實施危重患者轉運時，使用一個系統的快速的核查單，能夠使工作人員牢記某些可能遺忘的要素。核查單應該具有臨床可操作性，避免過于繁雜或太模糊，可以在床邊實施，尤其是在緊急狀況下的實施。

2.3 基于使用功能設計的核查單

2.3.1 基于轉運決策設計的核查單澳大利亞Esmail等[20]在文獻檢索的基礎上，開發了一個ICU患者轉運決策核查單。該核查單的最終版本是一個視覺評估工具，在開始部分是一個簡單的轉運前準備流程，每個條目是一個核查點和一個簡單的提醒,確保在轉運之前有適當的資源可用。在接下來的部分是對患者中樞系統、循環系統、呼吸系統、胃腸道系統及其他系統5個方面共27條目進行評估，如果患者的得分在綠色區域，例如意識清醒、循環呼吸狀態穩定等，說明患者的臨床狀態穩定，能夠實施安全轉運，此類患者可以由1位具有重癥監護經驗的執業護士陪同實施轉運；如果患者的得分在紅色區域，例如GCS評分＜13分、頸椎骨折、血流動力學不穩定等，此類患者應該由重癥監護醫生對患者進行重新評估。參與轉運的人員使用轉運決策核查單完成院內轉運的準備工作，通過系統的核查，確定患者狀態是否需要重癥監護醫生重新評估；幫助護士決定患者的轉運是否需要醫生的陪同或者是向醫生建議推遲或取消該次轉運。轉運決策核查單的設計從新手護士角度考慮問題，避免新手護士由于經驗不足或者不能識別潛在的關鍵風險因素而導致的某些情況的遺漏。通過患者轉運決策核查單的使用，即使是新手護士也能很好地識別高風險患者，減少危重患者轉運的不良事件的發生。

2.3.2 基于質量改進設計的核查單Berube等[6]組織一個跨學科的重癥專家小組研制了一個用于質量改進的轉運核查單。專家小組成員包括重癥醫師、臨床護理專家、護士、呼吸治療師和藥劑師。核查單包括3個部分：轉運前的患者評估核查，與患者病情特點相對應的干預措施以及與轉運相關的不良事件統計。患者評估部分從中樞神經、呼吸、循環、消化及其他5大系統對患者進行評估，以識別可能導致不良事件發生的危險因素和問題。轉運前2 h內，護士和呼吸治療師共同完成患者評估工作。一些風險因素，例如不穩定的血氧飽和度和心律失常由紅色字體顏色標示，表明存在這些風險因素的患者在轉運前應由醫生評估。每一項風險因素都對應著一個或多個跨學科的預防性干預措施，護士和呼吸治療師必須在轉運前和轉運中完成這些預防措施。預防措施是根據現行的指南[21-23]和可行性來確定的，例如機械通氣患者的10 min平臥試驗等必須在離開ICU前執行。轉運結束后，護士和呼吸治療師完成轉運相關不良事件的統計。不良事件核查單中包含文獻報道[24-28]最常見的不良事件及危及生命的不良事件。在持續7個月的質量改進過程中，Berube等[6]共觀察了408次轉運，對其中90%完整地完成了核查的轉運進行分析后發現，使用轉運核查單后不良事件的發生率下降了20%，其中技術問題類別不良事件的發生率下降最為顯著，下降25%。Berube等通過適用于所有承擔轉運成員的核查單的使用，以預測問題和優化患者準備的策略，減少了危重患者轉運的相關風險。

3 結語

國內外危重患者院內轉運核查單的運用，在保證院內轉運過程中監測的可靠性及加強轉運相關人員對安全轉運指南的依從性方面發揮了重要作用，有效降低轉運相關不良事件的發生率。國內針對危重患者轉運核查單的研究相對較少，多為經驗介紹性文章。今后將進一步研究適合我國國情的、可操作性強的、基于質量改進的危重患者院內轉運安全核查單，以降低危重患者院內轉運相關風險，預防不良事件的發生，保證患者的轉運安全。

[1]李小寒.基礎護理學[M].北京：人民衛生出版社,2012：319.

[2]Choi HK,Shin SD,Ro YS,et al.A before-and after-intervention trial for reducing unexpected events during the intrahospital transport of emergency patients[J].The American Journal of E－mergency Medicine,2012,30（8）：1433-1440.

[3]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,2010,14（3）：R87.

[4]Rice DH,Kotti G,Beninati W.Clinical review：critical care transport and austere critical care[J].Crit Care,2008,12（2）：207.

[5]趙偉英,金靜芬,王志娟.移動ICU的構建和應用效果[J].中華護理雜志,2013,48（7）：607-609.

[6]Berube M,Bernard F,Marion H,et al.Impact of a preventive programme on the occurrence of incidents during the transport of critically ill patients[J].Intensive Crit Care Nurs,2013,29（1）：9-19.

[7]王斌,劉婷.急診重度顱腦損傷患者院內轉運中的無縫隙交接[J].中華護理雜志,2015,50（2）：246-247.

[8]Meneguin S,CorAlegre PH,Bronzatto Luppi CH.Characterization of the intrahospital transport of critically ill patients[J]. Acta Paulista de Enfermagem，2014,27（2）：115-119.

[9]Parmentier-Decrucq E,Poissy J,Favory R,et al.Adverse events during intrahospital transport of critically ill patients：incidence and risk factors[J].Ann Intensive Care,2013,3（1）：10.

[10]Papson JPN,Russell KL,Taylor DM.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Academic Emergency Medicine,2007,14（6）：574-577.

[11]Fanara B,Manzon C,Barbot O,et al.Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients[J].Crit Care,2010,14：R87.

[12]周香琴,衛建華,翁峰霞.ICU患者外出檢查核查單的優化設計及臨床應用[J].醫療裝備,2013（9）：99-101.

[13]Kaufmnan J,Twite M,Barrett C,et al.A handoff protocol from the cardiovascular operating room to cardiac ICU is associated with improvements in care beyond the immediate postoperative period[J].Jt Comm J Qual Patient Saf,2013,39（7）：306-311.

[14]Tu H.Intrafacility transportation of patients with acute brain injury[J].J Neurosci Nurs,2014,46（3）：E12-E16.

[15]Haynes AB,Weiser TG,Berry WR,et al.A surgical safety checklist to reduce morbidity and mortality in a global population [J].N Engl J Med,2009,360（5）：491-499.

[16]陸婷婷,丁力.患者轉出交接核查表在神經外科重癥監護室的應用[J].護士進修雜志,2012,27（10）：884-886.

[17]張慧娟,沈新.ICU危重患者轉運核查單在低年資護士轉運能力培訓中的應用[J].浙江醫學教育,2015,14（1）：14-17.

[18]胡靜,章曉軍,鮑雪釵.急診危重患者院內轉運的環節質量管理[J].護理與康復,2013,12（5）：495-497.

[19]梅彰楨.基層醫院急診危重患者院內轉運不良事件原因分析及對策[J].護理學雜志，2015,30（5）：51-53.

[20]Esmail R,Banack D,Cummings C,et al.Is your patient ready for transport?Developing an ICU patient transport decision scorecard[J].Healthc Q,2006,9：80-86.

[21]Ott LK,Hoffman LA,Hravnak M.Intrahospital transport to the radiology department：risk for adverse events,nursing surveillance,utilization of a MET,and practice implications[J].Journal of Radiology Nursing,2011,30（2）：49-54.

[22]Blakeman TC,Branson RD.Inter-and intra-hospital transport of the critically ill[J].Respir Care,2013,58（6）：1008-1023.

[23]Day D.Keeping patients safe during intrahospital transport[J]. Critical Care Nurse,2010,30（4）：18-32.

[24]Thomas AN,Galvin I.Patient safety incidents associated with equipment in critical care：a review of reports to the UK National Patient Safety Agency[J].Anaesthesia,2008,63（11）：1193-1197.

[25]Kue R,Brown P,Ness C,et al.Adverse clinical events during intrahospital transport by a specialized team：a preliminary report[J].Am J Crit Care,2011,20（2）：153-164.

[26]Gillman L,Leslie G,Williams T,et al.Adverse events experienced while transferring the critically ill patient from the emergency departmenttotheintensivecareunit[J].EmergencyMedicineJournal,2006,23（11）：858-861.

[27]Papson JPN,Russell KL,Taylor DM.Unexpected events during the intrahospital transport of critically ill patients[J].Academic Emergency Medicine,2007,14（6）：574-577.

[28]Lahner D,Nikolic A,Marhofer P,et al.Incidence of complications in intrahospital transport of critically ill patients-experience in an Austrian university hospital[J].Wiener Klinische Wochenschrift,2007,119（13-14）：412-416.

R197.323.2

A

1671-9875（2017）02-0134-04

劉學英（1969-），女，本科，碩士在讀，主任護師，現工作單位嘉興市第一醫院.

2016-09-27

黃麗華，浙江大學醫學院附屬第一醫院

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.02.009