大病保險與基本醫保關系之辨：分立還是歸并？

賈洪波

(北京航空航天大學 社會保障研究所，北京 100191)

大病保險與基本醫保關系之辨：分立還是歸并？

賈洪波

(北京航空航天大學 社會保障研究所，北京 100191)

大病保險自實施以來取得了一定成效，也存在著一些突出問題。這些問題最為根本的原因是對大病保險性質認識模糊造成的。從政策目標、保障對象、資金來源、基金管理和待遇支付五個方面來看，大病保險具有基本醫保屬性。大病保險與基本醫保由分立走向歸并具有比較優勢。大病保險與基本醫保歸后，可以通過對合規醫藥費用實施逐級遞減共保率的待遇支付制度、把城鄉居民基本醫療保險基金的統籌層次提升為省級統籌、將城鄉居民基本醫療保險制度實現徹底整合這三項措施來提升基本醫保對大病保障的能力。

大病保險；基本醫療保險；本質屬性；保障能力

醫療保障是民生保障的重要組成部分。1998年、2003年和2007年國家先后建立了城鎮職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度。截至2012年，上述三項基本醫療保險制度已覆蓋了96%以上的國民，基本醫療保險制度在覆蓋范圍擴大化、保障與激勵一體化、管理服務社會化三個方面取得了明顯進步。為了在城鄉居民基本醫療保險制度的基礎上進一步提高對城鄉居民患重特大疾病的醫療保障水平，國家發改委等部委于2012年聯合頒布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會[2012]2605號)，各地以該文件為依據開展了城鄉居民大病醫療保險試點工作。經過三年的實踐，國務院辦公廳于2015年頒布了《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發[2015]57號)，基本上承襲了發改委等部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》中關于城鄉居民大病保險制度設計的相關內容，要求在全國范圍內全面實施城鄉居民大病保險。

一、大病保險實施的成效和問題

本文所說的大病保險是城鄉居民大病保險的簡稱，是依據《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》在各地實施的、以城鎮居民基本醫保參保人(即城鎮非從業人員，不包括城鎮職工)和新型農村合作醫療制度參保人為保障對象的一種社會醫療保險制度。目前，全國31個省份都開展了大病保險工作。大病保險實施四年多來取得了一些成效，但也面臨著許多問題。

(一)大病保險實施取得的成效

第一，大病保險的實施一定程度上緩解了城鄉居民因病致貧、因病返貧問題。大病醫療保險在基本醫療保險支付醫療費用后，對于合規醫療費用給予二次報銷，在一定程度上緩解了城鄉居民因患大病致貧、返貧的問題。就全國范圍來看，截至2014年底，“城鎮居民和農村居民大病患者醫療費用實際報銷比例在原來基本醫保報銷的基礎上分別提高了11.22個百分點和12個百分點”*《2015年底前大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人——國務院常務會議解讀》，http://news.xinhuanet.com/health/2015-07/23/c_128050125.htm.。不同地區的實踐結果也表明大病保險一定程度上緩解了城鄉居民的醫療費用負擔。比如，2012年洛陽市實施大病醫療保險二次報銷后，住院醫療費的報銷比例在基本醫保平均報銷的基礎上提高了12.7%*馬志榮、楊科：《大病保障路徑及效果實證分析——以洛陽市城鎮居民醫療保險為例》，《中國醫療保險》2013年第2期。。還比如，2014年四川省遂寧市大病保險對城鄉居民大病醫療費用的賠付占醫療總費用的13.38%*曾喬林等：《城鄉居民大病保險教訓分析——以遂寧市為例》，《中國醫療保險》2016年第6期。。2014年南昌、廈門、成都、武漢和杭州這五個城市大病保險實際支付比例分別為42.32%、14.79%、25.77%、22.00%、35.94%。*馬勇、于新亮、張杰：《城鎮居民大病保險保障績效實證研究》，《中國醫療保險》2015年第8期。

第二，大病保險的實施一定程度上緩解了醫療保險基金經辦機構人員和經費相對不足的困境，提高了醫保基金的經辦效能。城鄉居民大病保險采取向商業保險機構購買大病保險的承辦方式，在基金運營管理方面具有了明顯的公私合作的特點，這是新公共服務理論在城鄉居民大病保險經辦領域的一次具體實踐。與基本醫保基金經辦機構不同，商業保險公司依據市場原則配置資源，這使得大部分商業保險機構在承辦大病保險過程中與基本醫保經辦機構實現資源和信息共享的同時，可以發揮其在經辦人才配備、經辦資源添置、經辦網絡搭建、經辦技術專業等方面的優勢，大大緩解了基本醫保經辦機構在業務實施過程中人員編制不足、經費短缺和專業化相對較弱的現象，客觀上提升了整個醫保基金的經辦效能。比如，在太倉，保險公司就根據雙方的協議要求，招聘了8名工作人員進駐醫保中心，與醫保中心的工作人員成立聯合辦公室，承擔整個基本醫保的醫療服務監管工作。*王宗凡：《完善醫療保障制度與管理》，中國言實出版社2016年版，第142頁。

(二)大病保險實施存在的問題

第一，大病保險的實施給城鄉居民基本醫保基金收支平衡帶來了嚴峻挑戰。人們對健康的重視、人口老齡化的加劇、高技術醫療產品的使用、疾病模式的轉變、醫療保險制度安排本身的漏洞等已經對我國城鄉居民基本醫療保險基金收支帶來了較大壓力。我國有部分統籌地區城鄉居民基本醫保基金已經出現了當期收不抵支的現象。大病保險的實施無疑加重了城鄉居民基本醫保基金收支平衡的負擔。這是因為，一方面，大病保險通常是從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥一部分資金作為其籌資來源，這必然要增加城鄉居民基本醫療保險的基金支出且直接對城鄉居民基本醫保基金收支不平衡帶來挑戰。另一方面，大病保險制度的實施增加了各參與主體可能消費不合理醫療服務的道德風險，從而間接增加了城鄉居民基本醫療基金的開支壓力。比如，宋占軍、朱銘來評估了大病保險推廣對我國我國31個省、市、自治區城鎮居民醫保制度的基金收支帶來的平衡風險，發現“在不同的假設之下，到2015年，我國最少有9個省市、最多達到 15 個省市出現城鎮居民醫保基金累計結余赤字，城鎮居民醫保基金累計結余最低將出現13. 63億元的赤字”*宋占軍、朱銘來：《大病保險制度推廣對各地城居醫保基金可持續性的影響》，《保險研究》2014年第1期。。

第二，大病醫保籌資水平偏低，保障效果不明顯。大病醫保在實踐中有兩種籌資方式：一種是按固定金額籌資，另外一種是按城鄉居民基本醫保籌資的一定比例籌資。國務院醫改辦在大病保險制度設計之初測算平均每人每年從醫保基金拿出40元即可保障大病。*吳海波：《大病保險籌資動態調節機制研究》，《金融與經濟》2014年第5期。2012年城鄉居民基本醫療保險年人均籌資大約為300元，那么大病醫保籌資應該占城鄉居民基本醫保年人均籌資的比例應該在13%左右才能夠保障大病。除了個別地區外，大病保險的實際籌資情況是大部分地區年人均籌資金額約為20—30元，并沒沒有達到40元的水平。比如，2015年伊春市、哈爾濱市城鎮居民大病保險年人均保費標準分別為25元、30元。*包艷龍：《大病保險存在的問題及對策建議——以黑龍江省為例》，《河北金融》2015年第11期。“按約定比例籌資的，一般控制在居民基本醫保人均籌資標準的5%，最高不超過6%。除青海、吉林等少數幾個省份外，大部分省份的籌資標準明顯偏低”*鄧微、盧婷：《我國城鄉居民大病保險籌資機制探討——基于全國28個省市的樣本分析》，《中國醫療保險》2015年第8期。，這距離占城鄉居民基本醫保年人均籌資比例應該在13%左右的標準還有較大差距。籌資金額不足必然會導致保障能力相對不足。張霄艷等對北京、湖北、青海、福建、江蘇、重慶、廣東7個地區大病保險的調研發現大病保險資金約90% 被低費用段患者消費，高額醫療費用患者自費負擔重。*張霄艷等：《大病保險保障范圍現況及思考》，《中國醫療保險》2016年第5期。

第三，大病醫保的承保人即商業保險公司面臨財務虧損壓力。比如，中國人壽2013年上半年新開展大病保險業務，該業務當年虧損0.75億元*高靜：《保險公司大病醫保業務普遍虧損》，《中國商報》2013年10月8日。。其他承辦大病保險的商業保險公司也均面臨著類似于中國人壽的情形。大病醫保的承保人出現財務虧損是由于壟斷低價造成的。一方面，城鄉居民基本醫療保險經辦機構是唯一的大病醫保基金服務外包的委托方，其在大病醫保基金服務外包合同價格談判中處于壟斷地位，客觀上存在著賣方壟斷低價現象。這種賣方壟斷低價主要是由于大病醫保籌資水平偏低造成的。一如前述，城鄉居民基本醫療保險基金經辦機構在盡力保持基本醫保基金收支平衡、略有結余的情況下，用于大病醫保的籌資水平本來就很低，留給商業保險機構承保大病保險的營運業務收入方面的各項費用就更有限了。因此，城鄉居民基本醫療保險經辦機構在大病醫保基金服務外包合同價格談判中出價必然會是賣方壟斷低價。另一方面，承保大病醫保的商業保險公司存在壟斷或者寡頭壟斷現象，在實踐中也出現買方壟斷低價現象。目前有多家商業保險公司承保大病保險業務，“但實際上在全國已經實行試點的地區，80%—90%的大病保險業務都是在中國人保和中國人壽這兩家國企手中”*劉硯青、解惠涵：《商辦大病保險整體虧損前路坎坷》，《中國經濟周刊》2014年第12期。。買方的寡頭壟斷低價導致了買方出價較高的商業保險公司難以進入承辦大病保險的市場，從而為大病醫保公私合作模式的持續和推廣帶來挑戰。買方壟斷低價會對商業保險公司帶來虧損，但是部分實力雄厚的保險公司通過壟斷低價競標獲得大病保險承辦業務是為了取得大病保險的相關基礎數據和信息以開拓公司的其他商業保險業務，其主要用意并不在于社會性的城鄉居民大病保險本身。因此，那些真正承辦大病保險業務的保險公司在承辦大病保險的過程中沒有動力全力發揮其精算、費用核算、對醫療服務提供方稽查等專業優勢。

二、大病保險的基本醫保屬性

前述大病保險實施存在的問題是有多方面的原因，但是最為根本的原因是由于對大病保險性質認識模糊造成的。政策制定者對于大病保險屬于何種性質關心不夠。學界更多地是在關注大病保險實施的績效和在現有政策框架下對大病保險制度的可能完善之道，而對于大病保險的性質缺乏充分分析。從目前大病保險的政策及其實踐看，大病保險難以構成一個獨立的社會醫療保險險種，也不是真正意義上的補充醫療保險，大病保險具有明顯的基本醫療保險屬性。

(一)從政策目標看，大病保險具有基本醫保屬性

基本醫療保險的目標是保障參保者的基本醫療費用支出安全。2010年頒布的《中華人民共和國社會保險法》第三章規定城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險屬于我國三大基本醫療保險制度。2003年國務院轉發的衛生部、財政部、農業部《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》明確地說明了新農合制度的政策目標是以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度；2007年頒布的《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》也明確說明了城鎮居民基本醫保的政策目標是逐步建立以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度。可見，新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度均在制度建立之初就定位于化解城鄉居民大病醫藥費用負擔。所以，在2012年城鄉居民大病保險制度建立之前城鄉居民其實已經有了大病保險制度。2012年頒布的《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》提出的城鄉居民大病保險的政策目標是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障；2015年頒布的《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》提出城鄉居民大病保險的政策目標是有效減輕大病患者看病就醫負擔。可見，2012年國家倡導建立的城鄉居民大病醫療保險制度政策目標與新型農村合作醫療制度以及城鎮居民基本醫療保險制度的政策目標在本質上是一致的，這些政策都是為了緩解參保者因患大病而來的醫藥費用負擔，其政策目標在數量方面而非本質方面的細微區別在于2012年國家倡導建立的城鄉居民大病醫療保險制度寄希望于進一步提高對大病患者發生醫療費用的保障程度。

(二)從保障對象看，大病保險具有基本醫保屬性

新型農村合作醫療制度的保障對象是農村居民。城鎮居民基本醫療保險的保障對象是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生(包括職業高中、中專、技校學生)、少年兒童和其他非從業城鎮居民，即各類城鎮非從業人口。《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定“大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保(合)人”，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》也規定“大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保參保人”。可見，城鄉居民大病保險制度的保障對象與新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度的保障對象在外延上是完全一致的。新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度作為基本醫療保險制度在保障對象方面的體現就是這兩個制度均把符合條件的全體國民作為其保障對象，在保障對象方面堅持了普遍性的原則。

(三)從資金來源看，大病保險具有基本醫保屬性

醫療保障運行過程通常可以分成三個環節，即資金籌集、基金管理和待遇支付，其中資金籌集是最重要的管理環節，是完成其他兩個環節的基礎。因此，如何籌集資金成為判斷一項醫療保障制度性質最重要的標準。《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》和《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》均規定從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮居民醫保和新農合基金有結余的地區,利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民醫保、新農合年度提高籌資時統籌解決資金來源。可見，大病保險籌資是嫁接在新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度籌資渠道上的，大病保險沒有獨立的籌資渠道。沒有單獨籌資，當然不能成為一項獨立的保險制度。既然其資金來源于基本醫療保險制度，其在性質上必然要歸屬于基本醫療保險制度。從籌資來源看，大病保險是基本醫療保險制度，認為大病保險是獨立的社會醫療保險險種或者補充醫療保險制度的觀點是值得商榷的。

(四)從基金管理看，大病保險具有基本醫保屬性

新型農村合作醫療基金由農村合作醫療管理委員會及其經辦機構進行財政專戶管理，城鄉居民基本醫療保險基金由各級基本醫療保險經辦機構依法實施財政專戶管理。在國家大力推進城鄉居民基本醫療保險整合的情況下，目前大多數地方城鄉居民基本醫療保險基金由基本醫療保險基金經辦機構實施財政專戶管理，有一小部分地區的城鄉居民基本醫療保險基金由新農合經辦機構管理，還有極個別地方的城鄉居民基本醫療保險基金由財政部門指定的機構管理。城鄉居民基本醫療保險無論在整合前還是在整合后，其基金管理的具體經辦機構均是準公共部門。與城鄉居民基本醫療保險基金經辦主體不同，大病保險基金的經辦主體是商業保險機構，目前主要由財產保險公司和健康保險公司構成。《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》規定承辦大病保險“采取向商業保險機構購買大病保險的方式”，《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》也規定“支持商業保險機構承辦大病保險”。可見，大病保險基金的經辦主體是私人部門。但是，大病保險與城鄉居民基本醫保在經辦主體性質方面的不同并不能改變大病保險基金管理方面的基本醫保屬性。按照馬克思主義觀點，經濟關系是人們最基本、最主要的社會關系，決定了其它社會關系。因此，大病保險的資金來源從根本上決定了其基金管理的性質。如前所述，大病保險經辦主體管理的基金來源于城鄉居民基本醫保，所以其經辦主體管理的基金在性質上依然屬于基本醫保基金，不能因為大病保險經辦主體性質與城鄉居民基本醫保基金經辦主體性質不同就認為大病經辦主體管理的基金與基本醫保基金在性質上也不同，這種認識是把基金經辦機構的性質等同于被管理的基金自身的性質，是不可取的。

(五)從待遇支付看，大病保險具有基本醫保屬性

首先，從性質方面來考察，大病保險的資金來源于城鄉居民基本醫保基金，這從根本上決定了大病保險的待遇支付成為城鄉居民基本醫療保險待遇支付的拓展形式。從表面上看，雖然大病保險在城鄉居民基本醫療保險待遇支付支付后單獨由其經辦機構進行待遇支付，但是由于其沒有獨立的籌資來源決定了大病保險待遇支付不是單獨的社會醫療保險險種的待遇支付，大病保險的待遇支付充其量是城鄉居民基本醫保待遇支付的延伸。其次，從數量方面來考察，大病保險的待遇支付是城鄉居民基本醫保待遇支付程度再提高的存在形式。從大病保險的運行實踐看，大病保險通常是把城鄉居民基本醫療保險的待遇支付對于醫藥費用的報銷比例再提高10%左右。如果一個醫療保障制度的共保率達到了25%左右就被認為實現了保基本的目標。*賈洪波、劉瑋瑋：《我國基本醫療保險共保率分析》，《中國衛生經濟》2009年第10期。2015年，城鄉居民基本醫療保險對患者就醫目錄內醫藥費用的報銷比例以及就醫總費用的報銷比例分別為66.5%和57%。如果再考慮大病保險把報銷比例提高10%左右，那么城鎮居民基本醫療保險從待遇支付總體上來看已經實現了保基本的目標，新型農村合作醫療從待遇支付總體上來看還沒有實現保基本的目標。鑒于新型農村合作醫療參保人數占城鄉居民基本醫保參保人數的絕大部分比例，由此可以推斷，即使在考慮大病保險待遇支付提高報銷比例的情況下，城鄉居民基本醫療保險的報銷比例應該還沒有達到75%左右，那么從待遇支付方面來看城鄉居民基本醫療保險保基本的目標目前還沒有完全實現。因此，大病保險的待遇支付充其量是進一步提升了城鄉居民基本醫療保險的待遇水平，幫助城鄉居民基本醫療保險更好地實現保基本的目標。

三、大病保險與基本醫保由分立走向歸并的比較優勢

大病醫保實施存在的一些問題讓我們有必要對于其繼續與城鄉居民基本醫保分立運行還是實現與城鄉居民基本醫保的歸并進行思考。本文認為，相對于二者分離運行來說，實現二者的歸并是具有比較優勢的。

(一)歸并有助于為更好地實施大病保障掃清認知上的障礙

事物的本質是其與另一事物區別的根本依據。前文已經從大病保險的政策目標、保障對象、資金來源、基金管理和待遇支付五個方面全面論證了大病保險在本質上屬于基本醫療保險。大病與城鄉居民基本醫保分立運行容易給國民造成大病保險是獨立于城鄉居民基本醫療保險的錯覺。這種錯覺一方面給政策制定和執行過程帶來了困難，同時也讓參保者對于大病保險政策實施的效果產生過高期望，反而不利于更好地對大病實施保障。如果實現了二者的歸并，讓大病保險回歸基本醫療保險以更好地體現其本質屬性，這有助于使包括政策制定者在內的國民消除大病保險不屬于基本醫療保險這種片面的認識，從而為大病保障后續各項工作開展掃清認知上的障礙。

(二)歸并有助于更好地實現城鄉居民基本醫療保險保大病的政策目標

總的來看，城鄉居民基本醫療保險制度實施的時間比較短。新型農村合作醫療制度從2003年開始實施，城鎮居民基本醫療保險制度從2007年開始實施。這兩個制度的實質性整合從2016年才開始全面推進。城鄉居民基本醫療保險制度無論是整合前還是整合后的籌資水平均比較低，國家主要是從擴面方面考慮先行把制度建構起來。較低的籌資水平使城鄉居民基本醫療保險制度的待遇水平相對較低，還沒有能夠全面實現保大病的政策目標。在最近的城鄉居民醫保整合過程中，各個地方通常采取整合后籌資就低不就高，待遇就高不就低的做法，這進一步對于城鄉居民基本醫療保險基金平衡帶來了壓力。現行的大病保險從城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥部分基金進行大病保障的做法無疑會進一步惡化城鄉居民基本醫保基金的收支平衡。結果會導致城鄉居民基本醫療保險制度和大病保險均沒有能力很好地保大病。如果依據大病保險的基本醫療保險屬性把其與城鄉居民基本醫療保險歸并，則避免了分散城鄉居民基本醫療保險基金，符合社會醫療保險大數定理，有利于在既有資金規模有限的前提下更好地提升對于大病的保障能力。

(三)歸并有助于節約制度實施的交易成本

顯而易見，把本質上同一的一套制度拆分為兩套分立的制度來運行其交易成本會高于把其歸并為一個制度來運行的交易成本。首先，大病保險與城鄉居民基本醫保歸并減少了政策供給的交易成本。政策供給包括了政策決策、執行、監督、評估、反饋等多個環節，這些環節的完成均需要一定交易費用。兩套分立的政策至少需要獨立完成兩次不同的政策供給過程，必然會導致交易費用的增加。相反，在大病保險實現與城鄉居民基本醫療保險歸并后，政策供給過程的交易費用會明顯下降。其次，大病保險與城鄉居民基本醫保歸并減少了參保人的交易成本。大病保險與城鄉居民基本醫保歸并后，參保人投保、享受待遇支付等活動由歸并前需要學習和適應兩套不同制度的要求變為學習和適應一套制度的要求，這必然會大大節約參保者的學習成本和“皮靴成本”。再次，大病保險與城鄉居民基本醫保歸并減少了參保人在兩種制度分立情況下的心理成本。在兩種制度分立的情況下，兩種制度均沒有充足的財力實施對大病的有效保障。在二者歸并且合理分配既有基金的情況下至少會在一定程度上提升城鄉居民基本醫療保險對于大病的保障能力。與兩種制度分立情況下參保者對兩制度滿意度均較低相比，大病保險實現與城鄉居民基本醫療保險歸并后由于保障程度的適當提升至少會提高參保者對城鄉居民基本醫療保險的滿意度。參保者對于城鄉居民基本醫療保險制度信心的增加有益于該制度的可持續發展以及未來實現對大病的更好保障。

四、大病保險與基本醫保歸后提升基本醫保對大病保障能力的措施

大病保險向基本醫保歸并的目的不是要削弱社會醫療保險制度對于大病的保障能力，而是要通過歸并實現對既有政策的揚棄以更好地提升對國民大病的保障能力。大病保險與基本醫保歸后可以通過改進現行的城鄉居民基本醫療保險政策來進一步提升基本醫保對國民大病的保障能力。

(一)對合規醫藥費用實施逐級遞減共保率的待遇支付制度

城鄉居民基本醫療保險制度雖然以大病保障為目的，其在制度實施之初主要是對目錄內的住院費用進行報銷，但是在后來的實施過程中也對目錄內的門診費用進行報銷。現行的城鄉居民基本醫療保險制度對于合規醫藥費用在待遇支付方面主要采取了三個方面的規定。一是起付線規定，二是共保率規定，三是封頂線規定。通過這三個規定，城鄉居民在患病后經由基本醫療保險制度報銷費用后自己也承擔一部分費用。這種待遇支付制度目前存在的普遍問題是起付線較高，部分參保人員尤其是門診患者的就醫費用低于起付線而得不到城鄉居民基本醫療保險制度報銷，從而使這些參保患者對于參加城鄉居民基本醫療保險的獲得感下降。對于部分住院患者來說，往往是城鄉居民基本醫療保險待遇支付的共保率較高，封頂線較低，從而使這部分參保患者即使在獲得城鄉居民基本醫療保險對于醫藥費用的報銷后其依然面臨著較重的醫藥費用負擔。這導致部分參保的住院患者對于參加城鄉居民基本醫療保險的獲得感下降，也偏離了城鄉居民基本醫療保險化解大病費用風險的目標。大病保險與基本醫保歸后，城鄉居民基本醫療保險基金規模增強，為了進一步提升基本醫療保險制度對于大病的保障能力，建議取消起付線和封頂線，對合規醫藥費用實施逐級遞減的、單一的共保率待遇支付制度。實施這種制度的比較優勢在于：首先，任何一位參保患者就醫后均會依據其合規醫療費用的多少得到不同比例的醫藥費用報銷，這避免了部分參保患者就醫后很少甚至從來沒有報銷過醫藥費用的情況，客觀上增強了參保患者參保后從城鄉居民基本醫療保險制度的獲得感。在自愿參保的情況下，這種獲得感對于維持城鄉居民基本醫療保險制度參保率和可持續發展至關重要。其次，可以更好地化解那些合規醫藥費用數額較大參保患者的就醫負擔。這種制度設計取消了封頂線，合規醫藥費用數額較大參保患者可以報銷的醫藥費用不再受有具體數額規定的封頂線的限制，而是根據共保率的大小決定其可以報銷的合規醫藥費用數額，這實現了報銷額度的動態化，對于城鄉居民基本醫療保險保大病是大有裨益的。再次，可以實現保持城鄉居民基本醫療保險基金平衡和提高城鄉居民基本醫保保障大病能力這二者之間的有效權衡。對合規醫藥費用實施逐級遞減的共保率，這種做法使那些就醫費用較少的患者共保率較高，其得到城鄉居民基本醫療保險制度報銷的費用就少，那些就醫費用較多的患者共保率較低，其得到城鄉居民基本醫療保險制度報銷的費用就多。這種做法提升了城鄉居民基本醫療保險制度在待遇支付方面的公平性。從總體上看，城鄉居民基本醫療保險基金的收支平衡可能不會有太大變動，但是由于對于報銷方式的結構性調整，那些就醫費用較少的患者其個人醫藥費用負擔可能增加，但并不會對其生活有災難性影響，因為其合規醫藥費用總額本身就不高。那些就醫費用較多患者的負擔將大大減輕，緩解災難性衛生支出對其生活的影響，當然就提升了城鄉居民基本醫療保險對于大病的保障能力。在對合規醫藥費用實施逐級遞減共保率的待遇支付制度后，管理部門應該動態地、及時地調整城鄉居民基本醫療保險目錄，以增加大病患者醫療費用合規的可能性，避免由于基本醫療目錄范圍不科學而人為地降低了保大病的能力。

(二)把城鄉居民基本醫療保險基金的統籌層次提升為省級統籌

提升基金統籌層次擴大了分散風險的范圍，有助于在不增加城鄉居民基本醫療保險籌資水平的前提下更好地發揮城鄉居民基本醫療保險基金的收入再分配作用，這對于提高城鄉居民基本醫療保險對大病保障的支付能力客觀上是有好處的。現行的城鄉居民基本醫療保險制度統籌層次偏低，分散了基金規模，降低了基金對大病保障的能力。在實現城鄉居民基本醫療保險制度整合之前，新型農村合作醫療制度的統籌層次為縣級市。整合之前城鎮居民基本醫療保險參照城鎮職工基本醫療保險進行管理，城鎮居民基本醫療保險的統籌層次通常是以地級市為主，一些地區還停留在縣級市。2016年全國實施了城鄉居民基本醫療保險制度的整合，整合后的城鄉居民基本醫療保險的統籌層次并沒有超越地級市的范圍，唯一有變化的是部分在整合后劃歸人保部門管理的、在整合前由衛計委部門管理的新型農村合作醫療制度在統籌層次上由縣級市提升到了地級市范圍。為了進一步提高城鄉居民基本醫療保險對于國民大病保障的能力，城鄉居民基本醫療保險未來有必要把其統籌層次進一步提升到省級范圍。統籌層次的提升在提高基金分散風險能力的同時會促使患者向上級醫療機構流動，這會導致醫藥費用的增加。因此，在實現城鄉居民基本醫療保險基金省級統籌的同時注重做好區域衛生規劃、優化衛生資源配置以形成合理的分級診療秩序是必不可少的。

(三)將城鄉居民基本醫療保險制度實現徹底整合

中國基本醫療保險的發展戰略是逐步走向統一。城鄉人口基本醫療保險制度走向統一或者整合有兩條路徑可走。一條路徑是先整合城鄉居民醫保，再把居民醫保和職工醫保進行整合。另一條路徑是整合城鎮職工和城鎮居民醫保，再把城鎮人口醫保和新農合進行整合。如果考慮到城鄉衛生資源配置的差異，其實第二條路徑可能更適合中國的實際。國家目前選擇了第一條路徑，那么把這條路徑走好也能實現中國基本醫療保險制度的發展戰略。2016年全國實施了城鄉居民基本醫療保險制度的整合，大部分地區整合后的城鄉居民基本醫療保險劃歸了人保部門管理，少部分地區劃歸衛計委部門管理，還有個別地方歸財政部門管理。目前整合后的城鄉居民基本醫療保險形成了三分天下的局面。將來有必要對其實施進一步的整合。從法律依據、基本醫保長遠發展與城鎮職工基本醫療保險整合的必要性、監督機制、經辦機構和信息系統、前期實踐等方面綜合考量，城鄉居民基本醫療保險最好整合給人保部門管理。徹底整合后的城鄉居民基本醫療保險避免了新型農村合作醫療基金與城鎮居民基本醫療保險基金的分割，也避免了城鄉居民基本醫療保險基金由人保部門、衛計委部門和財政部門三頭管理的分割，有利于更好地發揮基金的調劑余缺能力，從而為更好地實施大病保障發揮作用。

(責任編輯：陸影)

2016-12-26

賈洪波(1976—)，北京航空航天大學社會保障研究所副研究員，經濟學博士，管理學博士后，主要研究方向為社會醫療保障。

本文系2013年度國家社科基金一般項目“老齡化社會與老年健康倫理研究”(批準號：13BZX088)、2014年度國家社科基金一般項目“中國流動人口社會保障制度協調機制研究”(批準號：14BRK020)、河北省教育廳人文社會科學研究重大課題攻關項目“京津冀協同發展背景下社會保障一體化路徑研究”(項目編號：ZD201616)的階段性成果。

F840.61

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1003-4145[2017]04-0070-06