大病保險(xiǎn)制度定位與政策完善

何文炯

(浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058)

大病保險(xiǎn)制度定位與政策完善

何文炯

(浙江大學(xué) 公共管理學(xué)院，浙江 杭州 310058)

自從試點(diǎn)以來，大病保險(xiǎn)一直頗受爭議。2015年，國務(wù)院已經(jīng)將其作為一項(xiàng)全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。本文分析了大病保險(xiǎn)的困惑，從完善醫(yī)療保障治理體系的角度，重新理解大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)。認(rèn)為僅僅從基本醫(yī)療保障制度架構(gòu)的合理性和制度運(yùn)行的效率來考量，難以為大病保險(xiǎn)找到令人信服的學(xué)理和實(shí)踐依據(jù)，而應(yīng)該從多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)、培育商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦能力的目標(biāo)，理解大病保險(xiǎn)的意義。據(jù)此建議：明確大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體，建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制，適時(shí)擴(kuò)大大病保險(xiǎn)覆蓋范圍。

大病保險(xiǎn)；政策目標(biāo)；制度定位；補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)

從2015年開始，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)(簡稱“大病保險(xiǎn)”)已經(jīng)成為一項(xiàng)全國性的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，迄今為止，依然還有部分地區(qū)尚未全面實(shí)施大病保險(xiǎn)。在已經(jīng)實(shí)施大病保險(xiǎn)的地區(qū)，也面臨諸多技術(shù)性困難*何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第7期。，推進(jìn)情況不如預(yù)期。癥結(jié)何在？值得深究。鑒于國務(wù)院已經(jīng)明確要求各地實(shí)施大病保險(xiǎn)制度，筆者基于學(xué)理分析和在北京、上海、天津、重慶、浙江、廣東、福建、四川、湖北、江蘇等地的調(diào)查研究，尤其是與大病保險(xiǎn)參保者、政府官員、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司工作人員進(jìn)行了深入的討論，重新理解大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)，從完善醫(yī)療保障治理體系的角度，提出若干政策建議。

一、大病保險(xiǎn)之困惑

大病保險(xiǎn)是國務(wù)院醫(yī)改辦在總結(jié)若干地區(qū)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上形成的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委發(fā)布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，部分地區(qū)陸續(xù)開展試點(diǎn)。2015年7月，國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》，標(biāo)志著大病保險(xiǎn)已經(jīng)成為一項(xiàng)必須在全國各地普遍實(shí)施的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。然而，大病保險(xiǎn)一經(jīng)提出，人們對其的質(zhì)疑和討論就一直沒有停止過*參見朱銘來等：《大病保險(xiǎn)試點(diǎn)周年評述》，《中國醫(yī)院院長》2014年第3期；仇雨臨等：《大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究：基于國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)》，《中州學(xué)刊》2014年第1期；閻建軍：《大病保險(xiǎn)改革的路徑》，《中國金融》2014年第24期；高傳勝：《包容性發(fā)展視角下城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)新政再思考》，《社會科學(xué)戰(zhàn)線》2016年第3期。。

一是制度定位。根據(jù)政策設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)是以新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度(簡稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(簡稱“城居醫(yī)保”)為基礎(chǔ)而延伸的醫(yī)療保險(xiǎn)政策。然而，無論是2003年開始試行的新農(nóng)合，還是2007年開始試行的城居醫(yī)保，這兩項(xiàng)保險(xiǎn)制度均以解決參保者大病醫(yī)療費(fèi)用為主要任務(wù)。也就是說，國家已經(jīng)有了關(guān)于重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制，加上2005年開始實(shí)施的醫(yī)療救助制度，構(gòu)成了一個完整的關(guān)于大病醫(yī)藥費(fèi)用的基本醫(yī)療保障體系。新設(shè)的這個“大病”保險(xiǎn)，在基本醫(yī)療保障體系中承擔(dān)何種職責(zé)*何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第7期。？如果認(rèn)為大病保險(xiǎn)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)，則基本醫(yī)療保障體系是不是太復(fù)雜了？

二是政策目標(biāo)。2012年大病保險(xiǎn)政策公布時(shí)，有關(guān)方面認(rèn)為，當(dāng)時(shí)的新農(nóng)合和城居醫(yī)保的保障水平較低，醫(yī)療救助強(qiáng)度不足，導(dǎo)致農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障水平較低，因而需要通過大病保險(xiǎn)來提高保障水平。然而，要提高這兩個群體的基本醫(yī)療保障水平，完全可以通過改進(jìn)已有的新農(nóng)合、城居醫(yī)保、醫(yī)療救助這三個制度來解決。事實(shí)上，只要提高這三個制度的保障待遇即可，當(dāng)然，需要相應(yīng)提高其籌資水平，根本不需要新增一個制度。因此，通過增設(shè)大病保險(xiǎn)這個項(xiàng)目來提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障水平的做法，于理不通。

三是資金來源。根據(jù)有關(guān)部門的指導(dǎo)性意見，各地大病保險(xiǎn)的資金來源于新農(nóng)合或城居醫(yī)保的基金結(jié)余劃轉(zhuǎn)。這在學(xué)理上不通，因?yàn)檫@兩項(xiàng)基金有既定的用途，且按照精算平衡原則基本上沒有結(jié)余。如果基金確有結(jié)余，則有兩種處理辦法：一是提高保障待遇，將基金余額用掉；二是維持原有保障待遇，減少籌資。從實(shí)踐看，全國絕大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合和城居醫(yī)保基金保持平衡的難度較大*朱銘來等：《我國城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療費(fèi)用預(yù)測與保險(xiǎn)基金支付能力評估》，《保險(xiǎn)研究》2013年第5期。，無法從中劃出一部分資金，交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營。

四是運(yùn)行績效。前已論及，為提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民的基本醫(yī)療保障水平，完全可以在原有的制度和原有的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)內(nèi)解決，不需要增加新的制度和新的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，否則必定增加制度運(yùn)行成本。大病保險(xiǎn)單獨(dú)作為一個制度，而且引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦大病保險(xiǎn)，必然會增加社會成本、降低效率。例如，社會保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)需要在多家保險(xiǎn)公司中招標(biāo)選擇，進(jìn)行談判，訂立有關(guān)契約，增加了大量的社會性事務(wù)；保險(xiǎn)公司的運(yùn)行系統(tǒng)與社會保險(xiǎn)部門的運(yùn)行系統(tǒng)不同，需要改造系統(tǒng)才能對接，包括管理規(guī)則、業(yè)務(wù)系統(tǒng)、信息系統(tǒng)等；另外又要讓保險(xiǎn)監(jiān)管部門介入。與之相關(guān)的主體和環(huán)節(jié)增加許多，運(yùn)行系統(tǒng)變得更為復(fù)雜。

近年來，在強(qiáng)大的政治動員之下，全國大多數(shù)地區(qū)已經(jīng)開始實(shí)施，但依然有一部分地區(qū)還沒有實(shí)施。在已經(jīng)實(shí)施的地區(qū)，保險(xiǎn)公司基本上只是一種經(jīng)辦代理，有的連經(jīng)辦代理都算不上，所以有人戲稱“保險(xiǎn)公司只是當(dāng)了個出納”。事實(shí)上，在大多數(shù)地區(qū)，大病保險(xiǎn)的參保管理、個人待遇計(jì)算、個人與醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)結(jié)算、醫(yī)保與醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)審核與支付等，均與基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并實(shí)施、一并管理，在同一個信息系統(tǒng)中操作，很少有將大病保險(xiǎn)這部分單獨(dú)剝離交由保險(xiǎn)公司去操作的，因?yàn)樵S多技術(shù)問題無法解決。例如，某參保者一次住院花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)6萬元，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付4萬元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償1萬元，個人負(fù)擔(dān)1萬元，出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)一次性計(jì)算支付，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和大病保險(xiǎn)基金支付的部分均由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院結(jié)算(應(yīng)該由大病保險(xiǎn)基金支付的部分由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付)，6萬元醫(yī)療費(fèi)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行審核。每季度社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再將墊付的該由大病保險(xiǎn)基金支付的費(fèi)用與保險(xiǎn)公司清算。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在這樣的運(yùn)行機(jī)制之下，許多保險(xiǎn)公司實(shí)際上不直接承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而主要是協(xié)助社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做3件事：一是協(xié)助外地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)核查；二是協(xié)助對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行巡查；三是派出工作人員充實(shí)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口服務(wù)力量。因此，某些文件中所說的大病保險(xiǎn)能夠“放大保障效應(yīng)”“提高運(yùn)行效率”“發(fā)揮保險(xiǎn)公司專業(yè)優(yōu)勢”等，在實(shí)踐中基本看不到。當(dāng)然，近幾年各地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)力量嚴(yán)重不足，保險(xiǎn)公司的介入使得基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)力量得到補(bǔ)充，所以，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)愿意與保險(xiǎn)公司合作。但是，這樣的合作基礎(chǔ)是脆弱的。

二、大病保險(xiǎn)政策目標(biāo)再認(rèn)識

現(xiàn)在，大病保險(xiǎn)已經(jīng)從有關(guān)部門的一項(xiàng)倡導(dǎo)性政策發(fā)展成為國務(wù)院確定的一項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排，這是一項(xiàng)重要的公共政策。而任何公共政策都有其目標(biāo)，但根據(jù)前面的分析，如果僅僅從基本醫(yī)療保障制度架構(gòu)的合理性和制度運(yùn)行的效率來考量，通過“單獨(dú)增設(shè)大病保險(xiǎn)制度并交給保險(xiǎn)公司經(jīng)辦”以提高農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障待遇，則難以找到令人信服的學(xué)理和實(shí)踐依據(jù)。因此，我們需要轉(zhuǎn)換思路，為大病保險(xiǎn)合理性尋找新的基礎(chǔ)。

一是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的視角。大病保險(xiǎn)是建基于新農(nóng)合和城居醫(yī)保的醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目，其資金來自于這兩項(xiàng)制度的基金結(jié)余，實(shí)際上這些資金主要是財(cái)政資金，因?yàn)楦鞯匦罗r(nóng)合和城居醫(yī)保的資金大約有70%以上來自于財(cái)政。從一定意義上說，這是財(cái)政出資委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療保險(xiǎn)。這種“做加法”的建制方法，要比從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“職工醫(yī)保”)基金中勻出資金交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)辦醫(yī)療保險(xiǎn)更為容易，因?yàn)槁毠めt(yī)保基金來源于職工本人及其用人單位所繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。這表明，政府有扶持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的強(qiáng)烈意圖。新農(nóng)合、城居醫(yī)保和大病保險(xiǎn)的保障程度盡管都很低，但卻構(gòu)建起了城鄉(xiāng)居民的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系，而且基本醫(yī)療保險(xiǎn)由社會醫(yī)療保險(xiǎn)部門管理，作為補(bǔ)充保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦(至少形式上如此)，構(gòu)架的思路是清楚的。

相比之下，工薪勞動者的多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成較慢。職工醫(yī)保制度建設(shè)初期，考慮到改革前后落差較大，部分地區(qū)在職工醫(yī)保之外，搞了具有補(bǔ)充保險(xiǎn)性質(zhì)、名為“大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”之類的項(xiàng)目，由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自己辦理。這對于普通參保者來說，很難分清楚哪個是基本保險(xiǎn)、哪個是補(bǔ)充保險(xiǎn)，常常會將二者混為一談，以為都是基本醫(yī)療保險(xiǎn)。這對于形成多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系是不利的。更值得注意的是，十多年來，尤其是2009年以來，職工醫(yī)保待遇持續(xù)提高，具體表現(xiàn)為醫(yī)保目錄范圍擴(kuò)大，取消對定點(diǎn)醫(yī)院和藥店資格審查，報(bào)銷門檻“起付線”降低、封頂線提高、報(bào)銷比率提高等。這使得參保人群中形成了一種“保障待遇將不斷提高”的預(yù)期，如同基本養(yǎng)老金每年增長一樣，因而工薪勞動者這個群體購買補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)在動力不斷下降。這是基本醫(yī)療保險(xiǎn)擠占補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的典型表現(xiàn)。由于強(qiáng)大的慣性，政府無法通過控制職工醫(yī)保待遇增長來為商業(yè)保險(xiǎn)騰出發(fā)展空間，只得通過新農(nóng)合和城居醫(yī)保外加大病保險(xiǎn)這個項(xiàng)目來給商業(yè)保險(xiǎn)提供發(fā)展空間，并推動多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系建設(shè)。實(shí)在是用心良苦！但是，這樣做的成本是非常高的。

從這個角度理解，大病保險(xiǎn)確有其合理性。今后要做的事情，是把大病保險(xiǎn)的地位說得更清晰一些，操作更規(guī)范一些。而且，重點(diǎn)是在為工薪勞動者建立多層次醫(yī)療保險(xiǎn)體系上下功夫，因?yàn)檫@個人群比另一個人群(城鄉(xiāng)居民)有更強(qiáng)的繳費(fèi)能力。這里的關(guān)鍵是要讓職工醫(yī)保回歸“保基本”，維持適度的保障水平，將超過基本保障的那部分保障交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)去辦，成為真正的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。當(dāng)然，關(guān)于基本醫(yī)療保障的保障程度，即何為“基本”，是十分復(fù)雜之事，有待深入討論。

二是基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體制改革的視角。從現(xiàn)行經(jīng)辦服務(wù)的制度安排和運(yùn)行實(shí)踐來看，社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)機(jī)構(gòu)克服種種困難，保持了基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的健康運(yùn)行和事業(yè)發(fā)展，為參保人員提供了良好的服務(wù)，同時(shí)也存在一些問題，例如行政化傾向重、政事區(qū)分不明顯，專業(yè)化程度低、人員素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力不適應(yīng)，信息化建設(shè)滯后等問題。在衛(wèi)生行政部門與社會保險(xiǎn)行政部門就基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理權(quán)和經(jīng)辦服務(wù)權(quán)爭執(zhí)的背景下，出現(xiàn)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦體制改革這一問題。有人提出，將基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)(營利性)或者互助合作性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)(非營利性)經(jīng)辦，把政府購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦服務(wù)作為政府購買服務(wù)的一種形式。眾所周知，現(xiàn)階段我國互助合作性保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)極少且力量很弱，而商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)已逾百家且已經(jīng)形成了巨大的力量，但是，現(xiàn)階段商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)不足、人力缺乏、專業(yè)化程度不高*仇雨臨等：《大病保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制研究：基于國內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)》，《中州學(xué)刊》2014年第1期。，需要其“練兵”。于是，大病保險(xiǎn)就成為一個機(jī)會，被選中用以幫助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提高醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營和服務(wù)能力。筆者曾經(jīng)指出，“有關(guān)部門希望通過實(shí)施大病保險(xiǎn)政策，培育商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力。這可能是大病保險(xiǎn)的另一個政策目標(biāo)”*何文炯：《大病保險(xiǎn)辨析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2014年第7期。。

如果這樣的解釋可以被接受，那么，就不能僅僅從基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度框架的合理性和制度運(yùn)行效率出發(fā)來評價(jià)大病保險(xiǎn)制度，而是要從完善醫(yī)療保障治理體系的戰(zhàn)略出發(fā)，尤其是多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的思路出發(fā)，重新理解大病保險(xiǎn)的合理性，重新理解其政策目標(biāo)。

三、大病保險(xiǎn)制度完善之建議

雖然大病保險(xiǎn)制度和政策有諸多缺陷，但中央已經(jīng)將其作為一項(xiàng)制度安排。根據(jù)前面的分析，我們可以把大病保險(xiǎn)作為完善醫(yī)療保障治理體系過程中的重要探索，并以積極的態(tài)度，進(jìn)一步明確其職能定位，完善相應(yīng)的政策和推進(jìn)機(jī)制。

(一)明確大病保險(xiǎn)為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)

無論從學(xué)理出發(fā)，還是根據(jù)國際經(jīng)驗(yàn)，在基本醫(yī)療保障與補(bǔ)充性醫(yī)療保障之間沒有第三類醫(yī)療保障。前者屬于基本公共服務(wù)范疇，由政府組織實(shí)施并承擔(dān)基金兜底之責(zé)任；后者屬于民間行為，社會成員自主選擇、自愿參加，由民間營利性機(jī)構(gòu)或非營利性機(jī)構(gòu)舉辦。就目前的大病保險(xiǎn)而言，有關(guān)方面沒有明確說明其性質(zhì)，導(dǎo)致了諸多混亂。因此，必須明確地給予定性。有人認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)作為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的延伸，將逐步融合于現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險(xiǎn)之中*金維剛：《重特大疾病保障與大病保險(xiǎn)的關(guān)系解析》，《中國醫(yī)療保險(xiǎn)》2013年第8期。。事實(shí)上，如果只是將大病保險(xiǎn)定性為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的拓展和延伸，則沒有必要交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦。也許有人會說，這是將部分基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)通過購買服務(wù)實(shí)現(xiàn)，那不如把全部基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，即基本醫(yī)療保險(xiǎn)全部業(yè)務(wù)都通過購買服務(wù)實(shí)現(xiàn)，因?yàn)檫@樣做成本更低、效率更高。如果能夠從多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)的思路考慮這一問題，并基于現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排和經(jīng)辦服務(wù)體制，則應(yīng)當(dāng)將大病保險(xiǎn)定性為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，明確由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)主辦。

作為補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)，其職責(zé)是解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)所不能解決的部分醫(yī)療費(fèi)用。從現(xiàn)行政策看，大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任范圍一致，即大病保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄確定。這就意味著，大病保險(xiǎn)主要解決基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比率過低、或起付線過高、或封頂線過低等問題，而對基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄之外、無法在基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中列支的醫(yī)療費(fèi)用不予考慮。這樣做，當(dāng)然是可以緩解一部分大病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，但有相當(dāng)一部分患者的困難仍然無法解決。特別是那些需要接受目錄外醫(yī)療服務(wù)或服用大量目錄外藥品的參保病人，例如罕見病患者，他們的醫(yī)療費(fèi)用只能主要依靠家庭自己負(fù)擔(dān)。事實(shí)上，從大病保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)的最根本目標(biāo)出發(fā)，既要通過解決目錄內(nèi)費(fèi)用，也要通過解決目錄外費(fèi)用來實(shí)現(xiàn)。因此，大病保險(xiǎn)的保障責(zé)任范圍不能僅限于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍。要在深入調(diào)查研究、特別是認(rèn)真研究重特大疾病治療費(fèi)用損失分布的基礎(chǔ)上，選擇若干惠及面寬、總費(fèi)用可控的若干病種及其治療項(xiàng)目、藥品和耗材，列入大病保險(xiǎn)的保障范圍。同時(shí)，大病保險(xiǎn)起付線、封頂線和報(bào)銷比率設(shè)置需要提高其科學(xué)化和規(guī)范化程度，采用分段式報(bào)銷時(shí)，越是高段，報(bào)銷比率應(yīng)該越高。

(二)明確商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為大病保險(xiǎn)的舉辦主體

根據(jù)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中的擔(dān)當(dāng)?shù)慕巧矗兄鬓k、代辦之分。從近幾年大多數(shù)地區(qū)的大病保險(xiǎn)制度運(yùn)行情況看，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不設(shè)計(jì)保險(xiǎn)產(chǎn)品(險(xiǎn)種)，不定價(jià)格，不做銷售，對于基金平衡不承擔(dān)全部責(zé)任，有的連理賠也不做。因此，這些商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)并沒有作為一個保險(xiǎn)主辦者的身份，最多算個保險(xiǎn)代理，有的地方連代理也算不上。這對于大病保險(xiǎn)的長遠(yuǎn)發(fā)展不利，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)無法做長遠(yuǎn)的打算，也談不上“發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢”。尤其是招標(biāo)制度之下，大病保險(xiǎn)經(jīng)辦合約的短期性與保險(xiǎn)業(yè)務(wù)延續(xù)性之間存在矛盾。大病保險(xiǎn)制度需要長期持續(xù)運(yùn)行，但是，目前關(guān)于大病保險(xiǎn)經(jīng)辦的合約一般不超過三年，雖然有其合理性，但也帶來一些弊端。例如，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開辦大病保險(xiǎn)是需要有投入，有的投入需要較長一個時(shí)期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保險(xiǎn)公司的浪費(fèi)。同時(shí)，合作方頻繁變更會帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的轉(zhuǎn)換，必定會增加工作成本和不確定性。

因此，要明確商業(yè)保險(xiǎn)對大病保險(xiǎn)的主辦地位，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有穩(wěn)定的預(yù)期和長遠(yuǎn)的打算。一是根據(jù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的法定職責(zé)范圍，按照大病保險(xiǎn)的政策目標(biāo)，確定大病保險(xiǎn)的責(zé)任范圍，設(shè)計(jì)相應(yīng)的險(xiǎn)種。二是按照自主經(jīng)營、自負(fù)盈虧的原則，建立商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對大病保險(xiǎn)基金收支平衡完全負(fù)責(zé)的機(jī)制，包括精算平衡機(jī)制。三是按照資源優(yōu)化配置、集約利用的原則，建立大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助之間的銜接機(jī)制，包括保險(xiǎn)費(fèi)收繳、保險(xiǎn)理賠給付、信息資源和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)合作等方面，實(shí)現(xiàn)分工合作與資源共享。四是通過共同保險(xiǎn)、行業(yè)協(xié)調(diào)等途徑，促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的合作和資源共享，減輕乃至消除商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與政府部門大病保險(xiǎn)合作短期性所帶來的消極效應(yīng)。這樣做，可以減少大量行政管理成本。

(三)建立穩(wěn)定持續(xù)的大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制

根據(jù)現(xiàn)行政策，各地大病保險(xiǎn)的資金來源于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的劃轉(zhuǎn)。從學(xué)理上分析，這種做法是值得商榷的。因?yàn)榛踞t(yī)療保險(xiǎn)基金有其法定的使命、有著特定的用途。其籌資水平?jīng)Q定于保障待遇水平，而其待遇水平是根據(jù)參保群體的基本保障需求和政府基本職責(zé)、經(jīng)過法定程序確定的，一旦確定，不可隨意變更。制度設(shè)計(jì)者根據(jù)保障待遇水平，以精算方式確定保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)。在制度實(shí)施過程中，需要保持基金收支平衡。基金不夠時(shí)，需提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；基金結(jié)余多了，則應(yīng)該降低費(fèi)率，或提高待遇，而提高待遇又得經(jīng)過前述法定程序。再從實(shí)踐看，新農(nóng)合和城居醫(yī)保基金要維持本身基金平衡已經(jīng)很不容易，要再從其中劃出一部分資金，作為大病保險(xiǎn)資金，交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)營，實(shí)屬一件難事。如果不提高新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平，則大病保險(xiǎn)的資金來源將不可持續(xù)。根據(jù)筆者研究團(tuán)隊(duì)的調(diào)查，一些地方為了解決大病保險(xiǎn)籌資困難，只得把職工醫(yī)保參保人員納入大病保險(xiǎn)，并從職工醫(yī)保基金中劃出資金用于大病保險(xiǎn)，即職工、農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民都作為大病保險(xiǎn)的保障對象，而其資金主要來源于職工醫(yī)保基金結(jié)余。這不僅導(dǎo)致參保人之間權(quán)利義務(wù)關(guān)系不對應(yīng)，而且也不可持續(xù)，因?yàn)槁毠めt(yī)保基金有結(jié)余也是暫時(shí)的。根據(jù)本課題研究，如果繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行制度，若干年之后職工醫(yī)保基金也不能自求平衡*何文炯等：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)“系統(tǒng)老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學(xué)》2009年第2期。。

因此，大病保險(xiǎn)需要有一條長期穩(wěn)定的籌資渠道。作為一項(xiàng)補(bǔ)充性保險(xiǎn)，大病保險(xiǎn)籌資應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)療保險(xiǎn)有所區(qū)別。從理論上講，大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)單獨(dú)籌資，尤其是要明確由參保者個人繳費(fèi)。當(dāng)然，如果依靠保險(xiǎn)公司一家一戶地去收取保險(xiǎn)費(fèi)，則其效率將是很低的，所以，應(yīng)該允許“搭便車”，即在新農(nóng)合和城居醫(yī)保籌資時(shí)考慮大病保險(xiǎn)這個因素，明明白白地告訴參保繳費(fèi)者，所繳費(fèi)用由兩部分構(gòu)成，一部分是基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，一部分是用于大病保險(xiǎn)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。此外，在設(shè)置個人賬戶的地區(qū)，如果參保人有個人賬戶且有足夠的余額，則可以探索采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人賬戶余額支付大病保險(xiǎn)保費(fèi)的方式。

(四)適時(shí)將工薪勞動者納入大病保險(xiǎn)

目前，大病保險(xiǎn)主要針對農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民(即新農(nóng)合和城居醫(yī)保的參保對象)而言，今后可以擴(kuò)展到工薪勞動者，國辦發(fā)[2015]57號文件明確指出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度”。事實(shí)上，已經(jīng)有不少地區(qū)已經(jīng)這樣做了，例如浙江省*《浙江省人民政府辦公廳關(guān)于加快建立和完善大病保險(xiǎn)制度有關(guān)問題的通知》(浙政辦發(fā)〔2014〕122號)，2014年11月10日。。

需要注意的是，全國絕大多數(shù)地區(qū)，在職工醫(yī)保之外，都有一個補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，其名稱各地有差異，有的地方稱其為“大額醫(yī)療補(bǔ)助”，有的地方稱其為“大額醫(yī)療救助”，也有的地方稱其為“大額醫(yī)療互助保險(xiǎn)”等，但都是解決職工醫(yī)保目錄之內(nèi)、在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)消費(fèi)、封頂線以上的一部分醫(yī)藥費(fèi)用，旨在減輕參保人員的負(fù)擔(dān)，一般由參保者個人繳費(fèi)，不屬于職工醫(yī)保籌資范圍。此項(xiàng)業(yè)務(wù)是典型的補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，但目前基本上由社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理。

近幾年，某些地區(qū)將職工醫(yī)保參保對象納入大病保險(xiǎn)范疇，而且繼續(xù)保留了前述職工醫(yī)保之上的那項(xiàng)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣做，雖然可以為職工醫(yī)保參保者增加一份新的保障，從而提高他們的保障水平，但有可能固化乃至擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民(農(nóng)民和城鎮(zhèn)居民)與工薪勞動者這兩個群體之間的醫(yī)療保障待遇差距。更重要的是，大病保險(xiǎn)與前述職工醫(yī)保之上的那項(xiàng)補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)之間存在重復(fù)。建議今后將其逐步納入大病保險(xiǎn)范疇，從社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)劃出來，交給商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)舉辦。今后，社會醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)則負(fù)責(zé)大病保險(xiǎn)和其他各類補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，形成職責(zé)清晰、分工合作的有序局面。

(責(zé)任編輯：陸影)

2016-12-23

何文炯(1959—)，浙江大學(xué)公共管理學(xué)院教授、博士生導(dǎo)師，理學(xué)博士，主要研究方向?yàn)樯鐣Ｕ稀L(fēng)險(xiǎn)管理、保險(xiǎn)和精算。

本文系國家社會科學(xué)基金重大項(xiàng)目“人口老齡化與長壽風(fēng)險(xiǎn)管理的理論和政策研究”(項(xiàng)目號：13&ZD163)、國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“老年護(hù)理保障需求、成本與籌資機(jī)制研究”(批準(zhǔn)號：71273228)的階段性成果，并受到浙江大學(xué)社會保障研究中心和浙江大學(xué)LEPP研究中心的支持。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0065-05