大病保險制度定位與政策完善

何文炯

(浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310058)

大病保險制度定位與政策完善

何文炯

(浙江大學 公共管理學院，浙江 杭州 310058)

自從試點以來，大病保險一直頗受爭議。2015年，國務院已經將其作為一項全國性的醫療保險制度。本文分析了大病保險的困惑，從完善醫療保障治理體系的角度，重新理解大病保險的政策目標。認為僅僅從基本醫療保障制度架構的合理性和制度運行的效率來考量，難以為大病保險找到令人信服的學理和實踐依據，而應該從多層次醫療保障體系建設、培育商業保險機構醫療保險經辦能力的目標，理解大病保險的意義。據此建議：明確大病保險為補充性醫療保險，明確商業保險機構作為大病保險的舉辦主體，建立穩定持續的大病保險籌資機制，適時擴大大病保險覆蓋范圍。

大病保險；政策目標；制度定位；補充性醫療保險

從2015年開始，城鄉居民大病保險(簡稱“大病保險”)已經成為一項全國性的醫療保險制度。然而，迄今為止，依然還有部分地區尚未全面實施大病保險。在已經實施大病保險的地區，也面臨諸多技術性困難*何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》2014年第7期。，推進情況不如預期。癥結何在？值得深究。鑒于國務院已經明確要求各地實施大病保險制度，筆者基于學理分析和在北京、上海、天津、重慶、浙江、廣東、福建、四川、湖北、江蘇等地的調查研究，尤其是與大病保險參保者、政府官員、社會保險經辦機構和保險公司工作人員進行了深入的討論，重新理解大病保險的政策目標，從完善醫療保障治理體系的角度，提出若干政策建議。

一、大病保險之困惑

大病保險是國務院醫改辦在總結若干地區經驗基礎上形成的一項醫療保險政策。2012年8月，國家發改委等六部委發布《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，部分地區陸續開展試點。2015年7月，國務院辦公廳發布《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》，標志著大病保險已經成為一項必須在全國各地普遍實施的醫療保險制度。然而，大病保險一經提出，人們對其的質疑和討論就一直沒有停止過*參見朱銘來等：《大病保險試點周年評述》，《中國醫院院長》2014年第3期；仇雨臨等：《大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗》，《中州學刊》2014年第1期；閻建軍：《大病保險改革的路徑》，《中國金融》2014年第24期；高傳勝：《包容性發展視角下城鄉居民大病保險新政再思考》，《社會科學戰線》2016年第3期。。

一是制度定位。根據政策設計，大病保險是以新型農村合作醫療制度(簡稱“新農合”)和城鎮居民基本醫療保險制度(簡稱“城居醫保”)為基礎而延伸的醫療保險政策。然而，無論是2003年開始試行的新農合，還是2007年開始試行的城居醫保，這兩項保險制度均以解決參保者大病醫療費用為主要任務。也就是說，國家已經有了關于重特大疾病醫療費用的基本醫療保險機制，加上2005年開始實施的醫療救助制度，構成了一個完整的關于大病醫藥費用的基本醫療保障體系。新設的這個“大病”保險，在基本醫療保障體系中承擔何種職責*何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》2014年第7期。？如果認為大病保險屬于基本醫療保險，則基本醫療保障體系是不是太復雜了？

二是政策目標。2012年大病保險政策公布時，有關方面認為，當時的新農合和城居醫保的保障水平較低，醫療救助強度不足，導致農民和城鎮居民的基本醫療保障水平較低，因而需要通過大病保險來提高保障水平。然而，要提高這兩個群體的基本醫療保障水平，完全可以通過改進已有的新農合、城居醫保、醫療救助這三個制度來解決。事實上，只要提高這三個制度的保障待遇即可，當然，需要相應提高其籌資水平，根本不需要新增一個制度。因此，通過增設大病保險這個項目來提高農民和城鎮居民基本醫療保障水平的做法，于理不通。

三是資金來源。根據有關部門的指導性意見，各地大病保險的資金來源于新農合或城居醫保的基金結余劃轉。這在學理上不通，因為這兩項基金有既定的用途，且按照精算平衡原則基本上沒有結余。如果基金確有結余，則有兩種處理辦法：一是提高保障待遇，將基金余額用掉；二是維持原有保障待遇，減少籌資。從實踐看，全國絕大多數地區的新農合和城居醫保基金保持平衡的難度較大*朱銘來等：《我國城鄉居民大病醫療費用預測與保險基金支付能力評估》，《保險研究》2013年第5期。，無法從中劃出一部分資金，交給商業保險機構經營。

四是運行績效。前已論及，為提高農民和城鎮居民的基本醫療保障水平，完全可以在原有的制度和原有的經辦機構內解決，不需要增加新的制度和新的經辦機構，否則必定增加制度運行成本。大病保險單獨作為一個制度，而且引入商業保險機構經辦大病保險，必然會增加社會成本、降低效率。例如，社會保險機構需要在多家保險公司中招標選擇，進行談判，訂立有關契約，增加了大量的社會性事務；保險公司的運行系統與社會保險部門的運行系統不同，需要改造系統才能對接，包括管理規則、業務系統、信息系統等；另外又要讓保險監管部門介入。與之相關的主體和環節增加許多，運行系統變得更為復雜。

近年來，在強大的政治動員之下，全國大多數地區已經開始實施，但依然有一部分地區還沒有實施。在已經實施的地區，保險公司基本上只是一種經辦代理，有的連經辦代理都算不上，所以有人戲稱“保險公司只是當了個出納”。事實上，在大多數地區，大病保險的參保管理、個人待遇計算、個人與醫院的醫療費結算、醫保與醫院的醫療費審核與支付等，均與基本醫療保險一并實施、一并管理，在同一個信息系統中操作，很少有將大病保險這部分單獨剝離交由保險公司去操作的，因為許多技術問題無法解決。例如，某參保者一次住院花費醫療費6萬元，享受基本醫療保險基金支付4萬元，大病保險補償1萬元，個人負擔1萬元，出院時醫療費一次性計算支付，基本醫療保險基金和大病保險基金支付的部分均由社會保險經辦機構與醫院結算(應該由大病保險基金支付的部分由社會保險經辦機構墊付)，6萬元醫療費由社會保險經辦機構進行審核。每季度社會保險經辦機構再將墊付的該由大病保險基金支付的費用與保險公司清算。調查發現，在這樣的運行機制之下，許多保險公司實際上不直接承辦大病保險業務，而主要是協助社會保險經辦機構做3件事：一是協助外地就醫醫療費核查；二是協助對醫療機構進行巡查；三是派出工作人員充實社會保險經辦機構窗口服務力量。因此，某些文件中所說的大病保險能夠“放大保障效應”“提高運行效率”“發揮保險公司專業優勢”等，在實踐中基本看不到。當然，近幾年各地基本醫療保險經辦服務力量嚴重不足，保險公司的介入使得基本醫療保險經辦服務力量得到補充，所以，社會保險經辦機構愿意與保險公司合作。但是，這樣的合作基礎是脆弱的。

二、大病保險政策目標再認識

現在，大病保險已經從有關部門的一項倡導性政策發展成為國務院確定的一項醫療保險制度安排，這是一項重要的公共政策。而任何公共政策都有其目標，但根據前面的分析，如果僅僅從基本醫療保障制度架構的合理性和制度運行的效率來考量，通過“單獨增設大病保險制度并交給保險公司經辦”以提高農民和城鎮居民基本醫療保障待遇，則難以找到令人信服的學理和實踐依據。因此，我們需要轉換思路，為大病保險合理性尋找新的基礎。

一是多層次醫療保障體系建設的視角。大病保險是建基于新農合和城居醫保的醫療保險項目，其資金來自于這兩項制度的基金結余，實際上這些資金主要是財政資金，因為各地新農合和城居醫保的資金大約有70%以上來自于財政。從一定意義上說，這是財政出資委托商業保險機構辦醫療保險。這種“做加法”的建制方法，要比從職工基本醫療保險(簡稱“職工醫保”)基金中勻出資金交給商業保險機構辦醫療保險更為容易，因為職工醫保基金來源于職工本人及其用人單位所繳納的醫療保險費。這表明，政府有扶持商業保險機構發展醫療保險的強烈意圖。新農合、城居醫保和大病保險的保障程度盡管都很低，但卻構建起了城鄉居民的多層次醫療保險體系，而且基本醫療保險由社會醫療保險部門管理，作為補充保險的大病保險由商業保險機構經辦(至少形式上如此)，構架的思路是清楚的。

相比之下，工薪勞動者的多層次醫療保險體系形成較慢。職工醫保制度建設初期，考慮到改革前后落差較大，部分地區在職工醫保之外，搞了具有補充保險性質、名為“大額醫療費用補助”之類的項目，由社會醫療保險經辦機構自己辦理。這對于普通參保者來說，很難分清楚哪個是基本保險、哪個是補充保險，常常會將二者混為一談，以為都是基本醫療保險。這對于形成多層次醫療保險體系是不利的。更值得注意的是，十多年來，尤其是2009年以來，職工醫保待遇持續提高，具體表現為醫保目錄范圍擴大，取消對定點醫院和藥店資格審查，報銷門檻“起付線”降低、封頂線提高、報銷比率提高等。這使得參保人群中形成了一種“保障待遇將不斷提高”的預期，如同基本養老金每年增長一樣，因而工薪勞動者這個群體購買補充性醫療保險的內在動力不斷下降。這是基本醫療保險擠占補充性醫療保險的典型表現。由于強大的慣性，政府無法通過控制職工醫保待遇增長來為商業保險騰出發展空間，只得通過新農合和城居醫保外加大病保險這個項目來給商業保險提供發展空間，并推動多層次醫療保險體系建設。實在是用心良苦！但是，這樣做的成本是非常高的。

從這個角度理解，大病保險確有其合理性。今后要做的事情，是把大病保險的地位說得更清晰一些，操作更規范一些。而且，重點是在為工薪勞動者建立多層次醫療保險體系上下功夫，因為這個人群比另一個人群(城鄉居民)有更強的繳費能力。這里的關鍵是要讓職工醫保回歸“保基本”，維持適度的保障水平，將超過基本保障的那部分保障交給商業保險機構去辦，成為真正的補充性醫療保險。當然，關于基本醫療保障的保障程度，即何為“基本”，是十分復雜之事，有待深入討論。

二是基本醫療保險經辦體制改革的視角。從現行經辦服務的制度安排和運行實踐來看，社會醫療保險經辦服務機構克服種種困難，保持了基本醫療保險制度的健康運行和事業發展，為參保人員提供了良好的服務，同時也存在一些問題，例如行政化傾向重、政事區分不明顯，專業化程度低、人員素質和業務能力不適應，信息化建設滯后等問題。在衛生行政部門與社會保險行政部門就基本醫療保險管理權和經辦服務權爭執的背景下，出現了基本醫療保險經辦體制改革這一問題。有人提出，將基本醫療保險經辦服務交給商業保險(營利性)或者互助合作性保險機構(非營利性)經辦，把政府購買基本醫療保險經辦服務作為政府購買服務的一種形式。眾所周知，現階段我國互助合作性保險機構極少且力量很弱，而商業保險機構已逾百家且已經形成了巨大的力量，但是，現階段商業保險經辦醫療保險的經驗不足、人力缺乏、專業化程度不高*仇雨臨等：《大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗》，《中州學刊》2014年第1期。，需要其“練兵”。于是，大病保險就成為一個機會，被選中用以幫助商業保險機構提高醫療保險經營和服務能力。筆者曾經指出，“有關部門希望通過實施大病保險政策，培育商業保險機構參與醫療保障體系建設的能力。這可能是大病保險的另一個政策目標”*何文炯：《大病保險辨析》，《中國醫療保險》2014年第7期。。

如果這樣的解釋可以被接受，那么，就不能僅僅從基本醫療保險制度框架的合理性和制度運行效率出發來評價大病保險制度，而是要從完善醫療保障治理體系的戰略出發，尤其是多層次醫療保障體系建設的思路出發，重新理解大病保險的合理性，重新理解其政策目標。

三、大病保險制度完善之建議

雖然大病保險制度和政策有諸多缺陷，但中央已經將其作為一項制度安排。根據前面的分析，我們可以把大病保險作為完善醫療保障治理體系過程中的重要探索，并以積極的態度，進一步明確其職能定位，完善相應的政策和推進機制。

(一)明確大病保險為補充性醫療保險

無論從學理出發，還是根據國際經驗，在基本醫療保障與補充性醫療保障之間沒有第三類醫療保障。前者屬于基本公共服務范疇，由政府組織實施并承擔基金兜底之責任；后者屬于民間行為，社會成員自主選擇、自愿參加，由民間營利性機構或非營利性機構舉辦。就目前的大病保險而言，有關方面沒有明確說明其性質，導致了諸多混亂。因此，必須明確地給予定性。有人認為，城鄉居民大病保險作為基本醫療保險的延伸，將逐步融合于現有的基本醫療保險之中*金維剛：《重特大疾病保障與大病保險的關系解析》，《中國醫療保險》2013年第8期。。事實上，如果只是將大病保險定性為基本醫療保險的拓展和延伸，則沒有必要交給商業保險機構經辦。也許有人會說，這是將部分基本醫療保險業務通過購買服務實現，那不如把全部基本醫療保險業務交給商業保險機構，即基本醫療保險全部業務都通過購買服務實現，因為這樣做成本更低、效率更高。如果能夠從多層次醫療保障體系建設的思路考慮這一問題，并基于現行基本醫療保險制度安排和經辦服務體制，則應當將大病保險定性為補充性醫療保險，明確由商業保險機構主辦。

作為補充性醫療保險的大病保險，其職責是解決基本醫療保險所不能解決的部分醫療費用。從現行政策看，大病保險與基本醫療保險的責任范圍一致，即大病保險的報銷范圍根據基本醫療保險目錄確定。這就意味著，大病保險主要解決基本醫療保險報銷比率過低、或起付線過高、或封頂線過低等問題，而對基本醫療保險目錄之外、無法在基本醫療保險基金中列支的醫療費用不予考慮。這樣做，當然是可以緩解一部分大病患者及其家庭的經濟壓力，但有相當一部分患者的困難仍然無法解決。特別是那些需要接受目錄外醫療服務或服用大量目錄外藥品的參保病人，例如罕見病患者，他們的醫療費用只能主要依靠家庭自己負擔。事實上，從大病保險政策設計的最根本目標出發，既要通過解決目錄內費用，也要通過解決目錄外費用來實現。因此，大病保險的保障責任范圍不能僅限于基本醫療保險目錄范圍。要在深入調查研究、特別是認真研究重特大疾病治療費用損失分布的基礎上，選擇若干惠及面寬、總費用可控的若干病種及其治療項目、藥品和耗材，列入大病保險的保障范圍。同時，大病保險起付線、封頂線和報銷比率設置需要提高其科學化和規范化程度，采用分段式報銷時，越是高段，報銷比率應該越高。

(二)明確商業保險機構作為大病保險的舉辦主體

根據保險機構在保險業務中的擔當的角色看，有主辦、代辦之分。從近幾年大多數地區的大病保險制度運行情況看，商業保險機構不設計保險產品(險種)，不定價格，不做銷售，對于基金平衡不承擔全部責任，有的連理賠也不做。因此，這些商業保險機構并沒有作為一個保險主辦者的身份，最多算個保險代理，有的地方連代理也算不上。這對于大病保險的長遠發展不利，保險機構無法做長遠的打算，也談不上“發揮專業優勢”。尤其是招標制度之下，大病保險經辦合約的短期性與保險業務延續性之間存在矛盾。大病保險制度需要長期持續運行，但是，目前關于大病保險經辦的合約一般不超過三年，雖然有其合理性，但也帶來一些弊端。例如，商業保險機構開辦大病保險是需要有投入，有的投入需要較長一個時期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保險公司的浪費。同時，合作方頻繁變更會帶來業務系統、管理模式的轉換，必定會增加工作成本和不確定性。

因此，要明確商業保險對大病保險的主辦地位，商業保險機構有穩定的預期和長遠的打算。一是根據基本醫療保險的法定職責范圍，按照大病保險的政策目標，確定大病保險的責任范圍，設計相應的險種。二是按照自主經營、自負盈虧的原則，建立商業保險機構對大病保險基金收支平衡完全負責的機制，包括精算平衡機制。三是按照資源優化配置、集約利用的原則，建立大病保險與基本醫療保險和醫療救助之間的銜接機制，包括保險費收繳、保險理賠給付、信息資源和醫藥服務機構合作等方面，實現分工合作與資源共享。四是通過共同保險、行業協調等途徑，促進商業保險機構之間的合作和資源共享，減輕乃至消除商業保險機構與政府部門大病保險合作短期性所帶來的消極效應。這樣做，可以減少大量行政管理成本。

(三)建立穩定持續的大病保險籌資機制

根據現行政策，各地大病保險的資金來源于基本醫療保險基金的劃轉。從學理上分析，這種做法是值得商榷的。因為基本醫療保險基金有其法定的使命、有著特定的用途。其籌資水平決定于保障待遇水平，而其待遇水平是根據參保群體的基本保障需求和政府基本職責、經過法定程序確定的，一旦確定，不可隨意變更。制度設計者根據保障待遇水平，以精算方式確定保險籌資標準。在制度實施過程中，需要保持基金收支平衡。基金不夠時，需提高籌資標準；基金結余多了，則應該降低費率，或提高待遇，而提高待遇又得經過前述法定程序。再從實踐看，新農合和城居醫保基金要維持本身基金平衡已經很不容易，要再從其中劃出一部分資金，作為大病保險資金，交給商業保險機構經營，實屬一件難事。如果不提高新農合和城居醫保的籌資水平，則大病保險的資金來源將不可持續。根據筆者研究團隊的調查，一些地方為了解決大病保險籌資困難，只得把職工醫保參保人員納入大病保險，并從職工醫保基金中劃出資金用于大病保險，即職工、農民和城鎮居民都作為大病保險的保障對象，而其資金主要來源于職工醫保基金結余。這不僅導致參保人之間權利義務關系不對應，而且也不可持續，因為職工醫保基金有結余也是暫時的。根據本課題研究，如果繼續執行現行制度，若干年之后職工醫保基金也不能自求平衡*何文炯等：《基本醫療保險“系統老齡化”及其對策研究》，《中國人口科學》2009年第2期。。

因此，大病保險需要有一條長期穩定的籌資渠道。作為一項補充性保險，大病保險籌資應當與基本醫療保險有所區別。從理論上講，大病保險應當單獨籌資，尤其是要明確由參保者個人繳費。當然，如果依靠保險公司一家一戶地去收取保險費，則其效率將是很低的，所以，應該允許“搭便車”，即在新農合和城居醫保籌資時考慮大病保險這個因素，明明白白地告訴參保繳費者，所繳費用由兩部分構成，一部分是基本醫療保險費，一部分是用于大病保險的補充醫療保險費用。此外，在設置個人賬戶的地區，如果參保人有個人賬戶且有足夠的余額，則可以探索采用基本醫療保險個人賬戶余額支付大病保險保費的方式。

(四)適時將工薪勞動者納入大病保險

目前，大病保險主要針對農民和城鎮居民(即新農合和城居醫保的參保對象)而言，今后可以擴展到工薪勞動者，國辦發[2015]57號文件明確指出“鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮居民和農村居民的有機銜接、政策統一的大病保險制度”。事實上，已經有不少地區已經這樣做了，例如浙江省*《浙江省人民政府辦公廳關于加快建立和完善大病保險制度有關問題的通知》(浙政辦發〔2014〕122號)，2014年11月10日。。

需要注意的是，全國絕大多數地區，在職工醫保之外，都有一個補充性醫療保險，其名稱各地有差異，有的地方稱其為“大額醫療補助”，有的地方稱其為“大額醫療救助”，也有的地方稱其為“大額醫療互助保險”等，但都是解決職工醫保目錄之內、在定點醫藥機構消費、封頂線以上的一部分醫藥費用，旨在減輕參保人員的負擔，一般由參保者個人繳費，不屬于職工醫保籌資范圍。此項業務是典型的補充性醫療保險，但目前基本上由社會醫療保險經辦機構辦理。

近幾年，某些地區將職工醫保參保對象納入大病保險范疇，而且繼續保留了前述職工醫保之上的那項補充性醫療保險。這樣做，雖然可以為職工醫保參保者增加一份新的保障，從而提高他們的保障水平，但有可能固化乃至擴大城鄉居民(農民和城鎮居民)與工薪勞動者這兩個群體之間的醫療保障待遇差距。更重要的是，大病保險與前述職工醫保之上的那項補充性醫療保險之間存在重復。建議今后將其逐步納入大病保險范疇，從社會醫療保險經辦機構劃出來，交給商業保險機構舉辦。今后，社會醫療保險經辦機構負責基本醫療保險業務經辦，商業保險機構則負責大病保險和其他各類補充性醫療保險，形成職責清晰、分工合作的有序局面。

(責任編輯：陸影)

2016-12-23

何文炯(1959—)，浙江大學公共管理學院教授、博士生導師，理學博士，主要研究方向為社會保障、風險管理、保險和精算。

本文系國家社會科學基金重大項目“人口老齡化與長壽風險管理的理論和政策研究”(項目號：13&ZD163)、國家自然科學基金面上項目“老年護理保障需求、成本與籌資機制研究”(批準號：71273228)的階段性成果，并受到浙江大學社會保障研究中心和浙江大學LEPP研究中心的支持。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0065-05