大病保險發(fā)展構想：基于文獻研究的視角

仇雨臨 翟紹果 黃國武

(中國人民大學 勞動人事學院，北京 100872；西北大學 公共管理學院，陜西 西安 710127；四川大學 公共管理學院，四川 成都 610065)

·大病保險的定位與治理(學術主持人：仇雨臨)·

大病保險發(fā)展構想：基于文獻研究的視角

仇雨臨 翟紹果 黃國武

(中國人民大學 勞動人事學院，北京 100872；西北大學 公共管理學院，陜西 西安 710127；四川大學 公共管理學院，四川 成都 610065)

居民大病保險制度自2012年實施以來，在一定程度上減輕了居民就醫(yī)的經濟負擔，提高了居民的醫(yī)療保障水平。但由于大病保險開展時間不長，大病保險運行模式差別很大，保障水平參差不齊，居民大病醫(yī)療需求尚未得到合理有效滿足，亟需創(chuàng)新大病保險模式與路徑。本文基于對大病保險現(xiàn)有文獻的總結和分析，提出進一步發(fā)展大病保險的構想和思路，認為大病保險需要創(chuàng)新發(fā)展模式和發(fā)展路徑，即通過優(yōu)化制度設計，完善制度整合，細化制度內容，從而提高制度運行效率和資源配置效率。

大病經濟負擔；災難性醫(yī)療支出；大病保險

一、引言

在建設“健康中國”的戰(zhàn)略目標下，健康扶貧成為越來越重要的議題。因為健康是個人發(fā)展的基礎，是社會經濟發(fā)展、民族興旺發(fā)達的保證。我國醫(yī)療保障雖然實現(xiàn)了制度全覆蓋即全民醫(yī)保，但是“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決，醫(yī)療保障仍然面臨著更加艱巨的任務和挑戰(zhàn)。在此背景下，國家抓住醫(yī)保中的核心問題，即大病保障不足的問題，開展大病保險工作。2012年8月國家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》(以下簡稱指導意見)，2015年7月國務院辦公廳又發(fā)布了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》， 2016年6月十五個部門聯(lián)合印發(fā)了《關于實施健康扶貧工程的指導意見》，再一次強調在全國推行大病保險制度。因此，加快推進大病保險制度建設，創(chuàng)新大病保險模式與路徑，是補齊全民醫(yī)保短板、實現(xiàn)健康扶貧、解決因病致貧和因病返貧問題的重要途徑。

實際上，在國家出臺相關政策之前，全國不少地區(qū)已經進行了大病保障各種方式的嘗試和探索：如廈門市于2010年7月通過向商業(yè)保險公司購買大額醫(yī)療保障服務，建立城鄉(xiāng)居民補充醫(yī)療保險制度；太倉市于2011年建立再保險，對城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費用實行梯度遞增的報銷方式；湛江市于2009年從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費中劃出15%，建立大額醫(yī)療補助；靖江市于2011年建立大病醫(yī)療制度，從參保居民繳費中每人提取60元，建立大病統(tǒng)籌基金；山東省、吉林長春等根據個人負擔較重的疾病病種進行重點救助；杭州市結合醫(yī)療救助建立重大疾病醫(yī)療補助制度。這些地方實踐反映出國民大病保障需求沒有得到合理有效滿足的現(xiàn)狀，因此構建一個能夠充分化解國民大病風險的制度，免除國民“因病致貧、因病返貧”的恐懼，使國民的大病經濟負擔從無限經濟責任向有限可承受范圍方向發(fā)展，是我國實現(xiàn)全民醫(yī)保后亟待解決的重要問題。

二、對現(xiàn)有文獻的梳理和評價

大病保險既是一個理論問題，更是一個政策問題和實踐問題。理論來自實踐，同時指導實踐的發(fā)展。從理論上梳理大病保險的內涵和外延，剖析大病保險運行的機理和機制，對于全面和深入理解大病保險的特征和功能，完善大病保險制度具有重要的理論和現(xiàn)實意義。隨著我國醫(yī)療保險制度的改革以及大病保險的推廣，有關大病保險的研究已逐漸成為學界關注的重點。目前大病保險的相關研究主要包括大病保險的界定、大病保險與貧困的關系、大病保險的運行效果評估、大病保險的運行主體、大病保險的地方實踐以及大病保險的國際經驗借鑒等方面。

(一)大病的衡量參照：災難性醫(yī)療支出

建立一個可測量的大病與家庭承受能力的關系，是提高大病保險精準保障的關鍵。不少學者通過大量的實證研究，測算出不同的臨界值：個人醫(yī)療費用占家庭年度收入比重為10%*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.17,(Feb.1973),pp:107-108.；15%*Leon Wyszewianski. “Financially Catastrophic and High-Cost Cases: Definitions, Distinctions, and Their Implications for Policy formulation”. JSTOR,Vol.23,(Apr.1986),pp:382-394.；20%；最終在醫(yī)療累積支出超過了家庭消費中非食品支出的40%的標準上形成一定共識，并且把其定義為災難性醫(yī)療支出(Catastrophic Health Expenditure，簡稱CHE)。根據該標準，全球每年大約有4400萬家庭或者超過1.5億人面臨災難性醫(yī)療支出，比例約為2.5%*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, “Riadh Zeramdini, et al. Household Catastrophic Health Expenditure: a Multicountry Analysis”. The Lancet, Vol.362,(Jan.2003),pp:111-117.。而我國2008年有13%人口遭受災難性醫(yī)療支出*李葉等:《我國農村居民災難性衛(wèi)生支出的制度成因分析》，《中國衛(wèi)生政策研究》2012年第11期。，高于泰國(0.71%)、印度尼西亞(1.95%)，甚至印度(3.44%)。災難性醫(yī)療支出概念及標準的引入，建立了醫(yī)療支出與家庭的收入高度關聯(lián)的風險閾值，使保障對象更加精準，是大病保障建制的重要目的和效果評估的重要指標。不同的標準將導致判斷大病依據的差異。朱銘來、宋占軍根據《指導意見》計算得出的全國城鎮(zhèn)家庭災難性醫(yī)療支出標準是世界衛(wèi)生組織標準的1.97倍，農村方面是1.44倍，如具體到天津市兩個標準差距高達2.1倍*朱銘來等：《大病保險補償模式的思考——基于天津市城鄉(xiāng)居民住院數據的實證分析》，《保險研究》2013年第1期。。仇雨臨、黃國武認為，造成這種差異的原因可能是由我國較高的恩格爾系數導致(2011年，我國城鎮(zhèn)居民家庭恩格爾系數為36.3%，農村居民家庭恩格爾系數為40.4%)。如果考慮到我國人均收入水平和中位數之間的差異(2012年農村居民人均純收入7917元，中位數為7019元；城鎮(zhèn)居民人均可支配收入24565元，中位數為21986元)，那么對中低收入者來說，在達到大病保險支付標準之前，就已經遭遇了家庭災難性支出，并陷入貧困*仇雨臨等：《大病保險運行機制研究：基于國內外的經驗》，《中州學刊》2014年第1期。。我國各地大病保險實踐中根據災難性醫(yī)療支出設定的起付標準也存在較大的差異。有根據城鄉(xiāng)居民人均年收入確定的地方(如陜西、廣東、湖南、浙江等)，也有根據地方的承受能力和經濟水平確定具體數額的(如云南楚雄市3000元；甘肅、青海、吉林5000元；寧夏6000元；遼寧10000元等)。

(二)貧困與疾病的惡性循環(huán)：以因病致貧率來反映貧困與疾病關系

健康系統(tǒng)能夠提供醫(yī)療服務、預防和治愈疾病，然而，獲得和使用這些醫(yī)療服務可能導致中低收入者支付的費用占家庭收入較大的比重，使其陷入貧困。在一個國家內，窮人的健康水平低于富裕人群。貧窮導致不健康，不健康使窮人工作效率和生產能力下降，陷入更窮的狀況。有證據證明在窮人和非窮人之間的健康不公平，與貧困的結果和收入的不公平緊密聯(lián)系*Adam Wagstaff. “Poverty and health sector inequalities”.Bulletin of the World Health Organization, Vol.80,(Feb.2002),pp:97-105.。根據世界健康調查的數據分析顯示，最貧困的20%和40%人口享有針對因病致貧支出的財務保障較少。墨西哥許多家庭因為醫(yī)療服務和藥品的支出而導致貧困，存在較嚴重的社會不公平問題，是世界上許多具有相同經濟發(fā)展水平國家的一個縮影*Julio Frenk. “Bridging the divide: global lessons from evidence based health policy in Mexico”.the Lancet,Vol.368,(Sept.2006),pp:954-961；Caryn Bredenkamp, Mariapia Mendola, Michele Gragnolati. “Catastrophic and impoverishing effects of health expenditure: new evidence from the Western Balkans”. Health Policy and Planning,Vol.26,(Mar. 2011),pp 349-356.。李葉等根據第四次國家衛(wèi)生服務調查4萬多個樣本推算出，我國因病致貧率7.5%。在全國7000萬貧困農民中，因病致貧的有42%，排在致貧原因的第一位。賀曉娟等利用CHNS數據，比較2004、2006及2009年新型農村合作醫(yī)療補償前后的因病致貧率，認為新農合對緩解因病致貧起到了一定作用，但并沒有達到理論上預期的效果。因此，優(yōu)化大病保險實現(xiàn)精準健康扶貧，是全面建設小康社會比較迫切的任務。*賀曉娟等：《新型農村合作醫(yī)療緩解因病致貧的效果分析》，《安徽農業(yè)大學學報(社會科學版)》2012年第5期。

(三)大病保險運行效果評估：框架和方法

對醫(yī)療衛(wèi)生政策的效果評估一般以衛(wèi)生經濟學為基礎*Sugden,R. ,Williams, A.H. “The Principles of Practical Cost-Benefit Analysis”.Oxford: Oxford University Press, 1979,pp:16.，統(tǒng)一投入和產出的單位*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan. 1991),pp:12-21.，使結果具有橫向和縱向的可比性*Drummond, M.F., Sculpher, MJ, Torrance, G. W. “Methods for the economic evaluation of health care programmers(3rd edn)”. Oxford university press. 2005,pp:97.，從而在有限資源約束下選擇最優(yōu)配置路徑。因此，醫(yī)療衛(wèi)生政策的運行效果評估對制度的進一步發(fā)展和完善有重要意義*Drummond Michael F.等：《衛(wèi)生保健項目經濟學評估方法》，李士雪譯，人民衛(wèi)生出版社2008年版，第3頁。

由于醫(yī)療衛(wèi)生政策對健康產出難以用貨幣直接表示，因而不少研究都集中在評估的一般性描述*Williams,A. “The Cost-Benefit Approach”. British Medical Bulletin,Vol.30,(May.1974),pp:252.，或者常常以成本最小化的方式來評價醫(yī)療衛(wèi)生制度*Briggs, A.H. O’Brien, B.J. “The death of cost-minimization analysis?”. Health economics,Vol.10,(May.2001),pp: 179-184，由此引發(fā)對該方法的爭論，也促使研究者從數學和經濟學角度，確定更加合理、有效的指標體系*Charles E. Phelps, Alvin I. Mushlin. “On the equivalence of cost-effectiveness and cost-benefit analysis”. International Journal of Technology Assessment in Health Care. Vol.7,(Jan.1991),pp:12-21.。比如從健康增量、成本轉移、機會成本、成本產出平衡等角度進行研究*Emma Mcintosh, Cam Donaldson, Mandy Ryan. “Recent Advances in the methods of cost-benefit analysis in health care”. PharmacoEconomics,Vol.15,(Apr. 1999),pp:357-367；Antti Malmicaara. “On decreasing inequality in health care in a cost-effective way”.Health Services Research, Vol.14,(Jan.2014),pp:79.。在此基礎上，哈佛大學學者構建了醫(yī)療資源配置模型(The Health Resource Allocation Model，縮寫HRAM)，對醫(yī)療衛(wèi)生制度的投入和產出進行比較*Martin S. Feldstein, M. A. Piot, T. K. Sundaresan. “Resource allocation model for public health planning”. World Health Organization, Vol.10,(Oct.1973),pp:107-108.；也有從籌資、支付、組織、管理及行為五個方面，分析醫(yī)療服務的可及性、質量、效益，改善國民健康、風險防范及滿意度等方面，建立一個醫(yī)療衛(wèi)生政策評估的簡單框架。世界衛(wèi)生組織(WHO)從投入(財務、衛(wèi)生人員和藥物)、輸出(提供服務)、干預措施的覆蓋率等方面構建了一個監(jiān)測系統(tǒng)。隨后世界衛(wèi)生組織又聯(lián)合世界銀行(WB)，對監(jiān)測系統(tǒng)進一步完善，建立以投入、進程、產出、結果和影響等全方位動態(tài)評估系統(tǒng)的基本框架，投入和產出反映了該國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的運行能力，結果和影響體現(xiàn)了該系統(tǒng)的效率，使衛(wèi)生政策評估更具有可操作性*世界衛(wèi)生組織、世界銀行：《在國家和全球層面上監(jiān)測全民健康覆蓋進展：框架、衡量指標與標的》，2014年，第1頁。。在此框架和方法下，大病保險運行效果評估便有了科學依據。

(四)大病保險運行主體：政府、市場與社會

關于大病保險經辦主體存在較大分歧。我國商業(yè)保險公司曾經參與經辦社會保險，但是成功案例并不多*烏日圖：《關于大病保險的思考》，《中國醫(yī)療保險》2013年第1期。。社保經辦機構行政控制能力強一些，而商業(yè)保險精算能力和核查水平較高，因此都具有各自的優(yōu)勢*楊燕綏：《大病醫(yī)療保險的“因”與“果”》，《中國醫(yī)療保險》2013年第8期。。從國際的實踐來看，并不存在唯一的主體來運行整個醫(yī)療衛(wèi)生體系，如英國雖然以國家主導的國民醫(yī)療衛(wèi)生體系為主，但是仍然存在商業(yè)運行的健康保險；美國以市場主導的商業(yè)健康保險為主，但是也存在國家干預為主的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助；德國建立了典型的社會醫(yī)療保險主體制度，但是也存在12%的私人醫(yī)療保險；新加坡的醫(yī)療保險體系除了以個人責任為中心的醫(yī)療儲蓄賬戶制度，也存在以社會互助共濟的終身健保(2016年健保雙全被終身健保取代)，同時還有政府主導和運行的醫(yī)療救助。趙斌通過對歐洲各國私營保險的分析得出歐洲國家私營醫(yī)療保險產品呈現(xiàn)如下規(guī)律：替代型產品較少，僅在少數允許符合一定條件參保者進行選擇的國家及少數未實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家才有；渠道補充型應用最為普遍，各國大都提供該類型產品；待遇補充型則主要由實行國家衛(wèi)生服務模式(NHS)國家或是發(fā)達的社會醫(yī)療保險國家提供*趙斌等：《大病醫(yī)療保險政策的國際經驗檢驗：以部分歐洲國家私營醫(yī)療保險和災難性衛(wèi)生費用應對方式實踐為標準》，化學工業(yè)出版社2014年版，第22-44頁。。孫淑云、周榮認為多層次相對獨立又相互依存的醫(yī)保制度銜接，功能互補、效果疊加，才能協(xié)同解決重特大疾病患者的因病致貧問題。多層次醫(yī)保制度銜接的制度設計，要圍繞醫(yī)療服務待遇“銜接點”，統(tǒng)一多層次醫(yī)保行政主管、信息平臺、經辦管理，理順多層次醫(yī)保待遇銜接的支付結算順序，為受保障主體提供綜合的、“一站式”的全民醫(yī)療保障服務*孫淑云等：《多層次醫(yī)保制度銜接問題探討》，《中共山西省委黨校學報》2013年第1期。。認為一個健康和諧的社會需要彰顯慈善救助和社會公益的道德良心，因而需要不斷引導社會力量參與大病醫(yī)療救助。朱銘來從發(fā)達國家醫(yī)療保障體系建設和經驗教訓分析，認為全體社會大眾的大病醫(yī)療費用不可能完全由政府埋單，政府的職責還是保基本、保弱勢，而對于高收入階層的特殊醫(yī)療保障需求則可以更多的轉嫁給商業(yè)保險，依靠市場力量解決*朱銘來：《融資模式和補償條件決定了大病保險的性質》，《中國醫(yī)療保險》2013年第8期。。Sherman Folland、Allen C. Goodman認為，總體上看，渴望消除可治愈卻尚未治愈的疾病或者傷害對其本人造成的經濟損失是人類共同的需求，如果我們的捐助能被很好地用于幫助窮人獲得衛(wèi)生保健，我們中的大多數都愿意拿出我們的部分收入去幫助受到疾病折磨的人，社會組織在提供健康相關服務時具有重要意義。

(五)大病保險模式選擇：地方實踐

大病保險在地方實踐中出現(xiàn)了各種模式。袁悅、胡興琦通過對湖北長陽縣實地調研、文件資料整理、訪談、醫(yī)療救助數據分析，介紹了長陽縣重特大疾病的多層次醫(yī)療救助體系，其中顯著的特點是整合多種社會資源，形成“大病關愛壹佰基金”，這種具有社會慈善性質的救助結合基本醫(yī)療保險和醫(yī)療救助，有效利用了資源，是實現(xiàn)公平的重特大疾病救助的實施路徑*袁悅等：《湖北電信地區(qū)重特大疾病多層次醫(yī)療救助體系研究》，《衛(wèi)生軟科學》2013年第8期。。李志培、肖敏分析工會組織成立的職工醫(yī)療互助，通過具體的案例分析認為這種群眾性的職工互助活動，成為職工抵御重特大疾病風險的又一道有效防線*李志培等：《職工醫(yī)療互助緩解重特大疾病風險的功能及發(fā)展走勢》，《中國醫(yī)療保險》2013年第2期。。喬東平分析了重慶市渝北區(qū)農村住院醫(yī)療救助數據，發(fā)現(xiàn)隨著次均醫(yī)療費用的上升，醫(yī)療救助和新農合合計補償比例逐步降低，反映出對于重特大疾病的補償力度仍較小，認為在新農合和醫(yī)療救助保障力度均不大的情況下，加強兩項制度的銜接配合，充分發(fā)揮制度的合力，有助于提高農村醫(yī)療保障資金的經濟效益和社會效益*喬東平：《農村醫(yī)療救助制度運行情況分析：基于重慶市渝北區(qū)農村住院醫(yī)療救助數據》，《理論前沿》2009年第23期。。鐘起茂分析了江西省民政廳成立革命老區(qū)愛心基金會，聯(lián)合衛(wèi)生、人保、財政等部門，組成重特大疾病救治協(xié)調辦公室，通過基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、愛心基金會分別按照4:3:3的比例承擔定額治療費用，對城鄉(xiāng)困難群體的5項單病種實行免費手術治療，取得了一定的成效*鐘起茂：《積極探索、開拓創(chuàng)新、努力探索重特大疾病救助工作新機制》，《中國民政》2013年第7期。。金維剛認為，對于超過封頂線以上的醫(yī)療費用，可以通過建立補充醫(yī)療保險、提供醫(yī)療救助等多種形式提供必要的保障，其中封頂線是具有彈性的，可以根據基本醫(yī)療保險基金收支狀況和對保障的需求適當進行調整。假如取消封頂線，則基本醫(yī)療保險就可以對各類大病醫(yī)療費用提供比較充分的保障，因此，基本醫(yī)療保險對大病醫(yī)療費用的保障能力是可以不斷提高的*金維剛：《重特大疾病保障與大病保險的關系解析》，《中國醫(yī)療保險》2013年第8期。。各地的大病保險模式呈現(xiàn)出不同的特征：杭州通過較高的基本醫(yī)療保險補償水平在第一層面就降低大病患者經濟負擔，并且通過重大疾病醫(yī)療補助取消了基金報銷的封頂線；廈門通過補充醫(yī)療保險對基本醫(yī)療保險封頂線以上的部分進行較高水平的補償，而這部分人群主要是高額醫(yī)療費用患者；太倉通過大病再保險對個人自付費用進行報銷，將個人醫(yī)療費用控制在承受范圍；東莞通過補充醫(yī)療保險提高基本醫(yī)療保險每一個費用段的報銷比例，使個人自付費用大大降低；青島通過社區(qū)門診大病、社會救助和長期醫(yī)療護理，對重點人群進行補償和保障；湛江通過商業(yè)保險運作在有效的資金下提高保障水平。

(六)化解大病經濟負擔的途徑：來自國際的經驗

各國化解大病經濟風險的方式各異。目前世界上主要有四種醫(yī)療保障模式：國家衛(wèi)生服務、社會醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險主導、儲蓄醫(yī)療保障。國家衛(wèi)生服務模式采取向國民提供幾乎免費的醫(yī)療服務，個人和家庭的疾病經濟負擔較輕，一般很少有家庭遭受災難性醫(yī)療支出，而主要存在的問題是排隊時間成本較大。如英國的國家衛(wèi)生服務制度(NHS)，為所有國民免費提供醫(yī)療和健康服務*鄭春榮：《英國社會保障制度》，上海人民出版社2012年版，第148頁。。儲蓄醫(yī)療保障模式以新加坡為代表，建立了儲蓄賬戶的個人時間縱向調節(jié)，以及終身健保的群體橫向互助共濟的保障體系，同時政府對基本醫(yī)療服務給予高額補貼，形成S+3Ms保障體系，使個人醫(yī)療費用的現(xiàn)金支出幾乎下降到零支出，化解了個人和家庭的大病經濟風險。社會醫(yī)療保險和以商業(yè)醫(yī)療保險為主導的國家，主要采取的做法是個人自付封頂。個人自付封頂又有三種主要方式：一種是絕對值封頂，如美國，根據參保人參加的保險計劃不同，設定不同的自付封頂限額，奧巴馬醫(yī)改方案中2013年的個人自付限額為6250美元，家庭為12500美元*Cerald F. Kominski Changing the U.S. “health care system: key issues in health services policy and management (4th EDN ), Gerald F. Kominski. The patient protection and affordable care act of 2010”. San Francisco, Jossey-Bass,2013,pp: 3-31.；一種是相對比封頂，如德國，完全根據個人收入比例確定最高支付限額，一般情況為家庭收入的2%，慢性疾病患者為家庭收入的1%；還有一種混合封頂，既有絕對值又有相對比，根據收入劃分為三、四個層級，每個層級對應不同自付封頂限額，如日本，個人自付最高限額分三個層級，高收入者150000+(醫(yī)療費用-500000)*1%；一般收入者80100+(醫(yī)療費用-267000)*1%；低收入者35400等。通過對全球主要代表國家的分析可以看出，一方面發(fā)達國家醫(yī)療保障的項目和范圍很充分，保障水平較高，個人自付和現(xiàn)金支出較少；另一方面對個人自付的醫(yī)療費用采取封頂的方式，使個人最大醫(yī)療費用支出在可控范圍，所以整體上發(fā)達國家遭受災難性醫(yī)療支出的比重較小*Ke Xu, David B Evans, Kei Kawabata, et al. “Household catastrophic health expenditure: a multicountry analysis”. The Lancet,Vol.362,2003,pp:111-117.。

(七)研究文獻述評

總體上，國內外關于大病保險的研究數量眾多，內容廣泛，對于認識大病保險的性質、特點、功能提供了參考素材，對于后續(xù)研究和實踐具有指導意義。在如何確定是否是大病方面，學界和實際部門既有按照特定病種規(guī)定的大病范圍，如中國保險協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會制定了30種重大疾病目錄，包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、重要器官移植或造血干細胞移植術等，也有根據醫(yī)療費用來界定大病概念的。國際社會普遍以“災難性醫(yī)療支出”作為大病衡量的尺度，我國大病保險選擇以此作為確定大病保障的依據。《指導意見》提出，“大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下,對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障”，“以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標,合理確定大病保險補償政策,實際支付比例不低于50%”。現(xiàn)有研究還指出了大病與貧困的關系，對于在實踐中將大病保險的保障對象重點鎖定在低收入者、殘疾人、兒童、老人等困難群體提供了理論支持。

對于大病保險的運行主體，目前學界還存在一些爭議。有人認為，我國的基本醫(yī)療保險制度設計實際上就是以大病保障為主的，大病保險就是基本醫(yī)療保險的延伸，因此，大病保險應納入基本醫(yī)保，由政府管理經辦；也有人認為，商業(yè)保險有其自身優(yōu)勢，由商保經辦大病保險更有效率。在實踐中，大部分地區(qū)是交由商保公司經辦，少數地區(qū)由社保機構經辦。到底是社保經辦還是商保經辦，各地可以根據當地情況，比較兩家的競爭優(yōu)勢，然后做出理性選擇。大病保險在運行中形成了各具特色的模式，有不少學者對此進行了總結歸納和比較研究，這些研究對于促進各地相互交流學習，進一步完善大病保險制度提供了有益的經驗。還有一些學者從國外(海外)醫(yī)療保障制度中尋找治理大病風險的方法和措施，如在不少國家的醫(yī)保制度中，都有對貧困人群的特殊照顧，在醫(yī)療費用上都有個人支出的封頂線。“他山之石，可以攻玉”，這些經驗將成為我國大病保險的重要參考。

總之，現(xiàn)有的研究對于大病保險理論和實踐已經產生了一定的積極影響，發(fā)揮了一定的推動作用。盡管如此，由于該制度運行時間不長，還沒有成熟定型，因此仍然存在一些基本問題沒有解決。如大病保險定性與定位問題、大病保險的籌資來源、大病保險的待遇機制、大病保險的管理體制、大病保險與其他保障制度的銜接等核心問題。這些問題的解決，需要對大病保險進行模式創(chuàng)新和路徑優(yōu)化。因此，基于以上文獻研究的視角，提出以下大病保險發(fā)展的構想。

三、大病保險發(fā)展構想

隨著大病保險進入縱深發(fā)展的新階段，發(fā)展目標已經從簡單提高覆蓋面到促進實質公平，這就需要評估大病保險制度運行效果，尋找創(chuàng)新發(fā)展的模式和路徑，進而提高大病保險的制度運行效率和資源配置效率。創(chuàng)新大病保險發(fā)展模式和路徑是大病保險進一步發(fā)展亟待解決的關鍵性問題，需要總結典型地區(qū)大病保險運行經驗，借鑒國外化解大病經濟風險的方式方法。在梳理現(xiàn)有文獻研究的基礎上，基于對國內大病保險實踐的評估和國(海)外應對大病風險的經驗借鑒，本文認為大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑是：實現(xiàn)橫向制度整合和縱向制度無縫銜接，即橫向城鄉(xiāng)居民大病保險制度整合，縱向大病保險與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等銜接和融合，在發(fā)展理念、籌資渠道、管理主體、補償方式、制度銜接、制度導向等方面優(yōu)化體制機制，使大病保險更公平、更高效、更可持續(xù)。

(一)發(fā)展理念：化解災難性醫(yī)療支出風險，保障人群健康公平

大病保險作為一項解決因病致貧、因病返貧的化解機制，其發(fā)展理念是為了免除或減少災難性醫(yī)療支出風險，保障人群健康公平。從世界各國應對災難性醫(yī)療支出的化解機制來看，都將盡可能降低個人疾病經濟風險作為醫(yī)保制度的核心目標，使人們不因為經濟狀況而放棄就醫(yī)。因此，我國大病保險制度要定位于消除患者看病的后顧之憂，立足于化解災難性醫(yī)療支出風險，減輕大病患者的疾病負擔脆弱性，防止“因病致貧”和“因病返貧”，確保人人享有健康的權利，保障人群健康公平，實現(xiàn)制度良性發(fā)展目標。

(二)籌資方式：多元供款，結構均衡

目前大病保險的籌資主要來源于基本醫(yī)療保險，根據《指導意見》“從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合基金有結余的地區(qū)，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合年度提高籌資時統(tǒng)籌解決資金來源，逐步完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合多渠道籌資機制”。基本醫(yī)療保險基金作為大病保險的主要來源，從短期看可以支撐；但從長遠看，隨著大病保險的發(fā)展，覆蓋范圍、保障水平的提高，必然會對基本醫(yī)保基金帶來沖擊。因此，可以考慮擴大基金來源，如建立工會、社區(qū)、慈善、財政等多元主體參與機制，拓展大病保險的籌資渠道。通過多元供款機制建立單獨的大病保險基金，并且隨著基本醫(yī)保籌資機制的完善，實現(xiàn)大病保險籌資結構的均衡。即以基本醫(yī)保附加險的方式，為大病保險單獨建立基金，并且通過大病患病率的人群差異、地區(qū)差異和職業(yè)差異等精算數據，確定大病保險科學合理的籌資比例和增長比例，基本實現(xiàn)大病保險基金精算平衡。

(三)管理主體：競爭合作，多方參與

就大病保險的管理主體而言，《指導意見》提出“城鄉(xiāng)居民大病保險的承辦采取向商業(yè)保險機構購買大病保險的方式”，這表明大病保險的經營要按照市場化手段充分競爭，政府與市場合作。但在實踐中，一些地區(qū)在《指導意見》出臺前，或者根據當地的實際需要，大病保險是由社保部門管理運行的，且效果很好。因此，對于大病保險的管理主體，應該放松管制，既可以是商業(yè)保險機構經營，也可以是社會保險部門管理，形成競爭合作、多方參與的格局。通過大病保險管理成本的測算和評估，建立大病保險管理成本費用核算機制，實現(xiàn)大病保險運營成本效益最優(yōu)；結合社會保險經辦管理改革趨勢，發(fā)揮社會力量介入大病保險管理的作用和優(yōu)勢，實現(xiàn)大病保險管理運營的社會化。

(四)補償方式：基金封頂轉向自付封頂，目錄內延伸到目錄外

《指導意見》指出“大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。”如何理解“合規(guī)”的含義，《指導意見》并沒有明確，而是說“合規(guī)醫(yī)療費用,指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用，具體由地方政府確定。”在實踐中，一些地區(qū)仍然沿用基本醫(yī)保設置起付線、封頂線的辦法以及以基本醫(yī)保目錄為補償依據，這導致居民保障待遇水平并沒有實質性的提高。從國際經驗看，大部分實施醫(yī)療保險的國家(地區(qū))，都會規(guī)定個人支付費用的封頂線，而不是醫(yī)保基金支出的封頂線，因此取消基金封頂是我國提高大病保障的迫切要求，如果部分地區(qū)經濟條件無法做到一步到位，可以有一個過渡時期，即在一定時期內通過逐步提高基金封頂標準的方法，直至取消。同時，通過談判機制，降低重特大疾病基本醫(yī)保目錄外的藥品價格，使大病保障從目錄內延伸到目錄外。近期成都市醫(yī)保局與醫(yī)藥企業(yè)進行重大疾病藥品價格談判，最終確定26種重大疾病藥品，納入醫(yī)保報銷。既保障了大病患者的用藥，又確保了醫(yī)保基金的有效使用，避免浪費。通過大病保險補償環(huán)節(jié)基金封頂轉向自付封頂，以及目錄內延伸到目錄外，可以有效降低大病患者的實際疾病經濟負擔，真正發(fā)揮大病保險化解災難性醫(yī)療支出風險的制度功能，從而回歸大病保險的建制初衷。

(五)制度聯(lián)動：橫向制度合作分工，無縫銜接

大病保險作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充。除了基本醫(yī)保和大病保險外，醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等都與大病保險相關，但在實踐中，各項制度各行其是，沒有形成合力，弱化了對大病的保障功能。因此，需要整合各種制度資源，使各自的功能有效發(fā)揮作用。如基本醫(yī)保定位于基本保障，有起付線、共付段和封頂線以及三個目錄的限定；大病保險主要對于基本醫(yī)保基金封頂線以上的高額醫(yī)療費用進行再補償；醫(yī)療救助對困難參保人員的基本醫(yī)保起付線以下、共付段部分個人費用進行補助；商業(yè)健康保險針對有更高保障需求和支付能力的人提供基本保障之外的保險產品；慈善救助可以作為以上各項制度的補充，發(fā)揮作為社會資源的輔助作用。從長遠看，醫(yī)保資源可以進一步合并，如基本醫(yī)保+大病醫(yī)保+醫(yī)療救助合為一體，作為醫(yī)保的公共資源，商保作為市場資源，慈善救助作為社會資源，共同擔負起對參保人的保障職責。通過橫向各項制度的功能互補與結構分擔，實現(xiàn)醫(yī)療保障制度無縫銜接，從而發(fā)揮制度聯(lián)動的整合功效。

(六)制度導向：重點人群精確瞄準，大病類型精準保障

目前我國的大病保險制度還是“普惠性”的,并沒有完全區(qū)分低收入和困難人群。根據《指導意見》，“高額醫(yī)療費用,可以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過當地統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農村居民年人均純收入為判定標準”，因此所有達到該標準的參保人都可以得到二次報銷。但很顯然，同樣的醫(yī)療費用對不同收入家庭來說影響不一樣，對低收入者需要的補償更多，而現(xiàn)行政策卻是只要超過當地收入標準，就可以得到相同的補償。根據國家衛(wèi)生計生委新聞發(fā)言人毛群安介紹，截至2014年年底的統(tǒng)計，城鎮(zhèn)居民和農村居民大病患者醫(yī)療費用實際報銷比例在原來基本醫(yī)保報銷的基礎上分別提高了11.22個和12個百分點。由此可見，目前大病保險制度對大病患者、特別是大病貧困患者的保障力度有限。因此，大病保險制度的發(fā)展導向應更明確定位于困難人群，從普惠型大病保險發(fā)展到瞄準重點人群，如貧困人口、罹患重特大疾病和罕見病人口，建立大病保險的患者收入篩查機制，強化大病保險化解災難性醫(yī)療支出風險的功能，實現(xiàn)大病保險重點人群精確瞄準和大病類型精準保險，提高制度資源配置效率。

(責任編輯：陸影)

2016-12-23

仇雨臨(1960—)，女，中國人民大學教授、博士生導師，博士，主要研究方向為醫(yī)療保障。 翟紹果(1980—)，男，西北大學公共管理學院副教授，博士，主要研究方向為健康保障制度。 黃國武(1985—)，男，四川大學公共管理學院講師，博士，主要研究方向為醫(yī)療保障和大病保障。

本文系國家社科基金項目“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌背景下我國醫(yī)療保障制度轉型與發(fā)展路徑研究”(項目編號：13BGL114)、四川省社會科學研究“十三五”規(guī)劃課題“健康扶貧背景下四川省大病保障發(fā)展路徑研究”(項目編號：SC16C009)、中國人民大學科學研究基金重大項目“大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑研究”(項目批準號：17XNL009)的階段性成果。

F840.61

A

1003-4145[2017]04-0058-07

主持人語：盡管我國醫(yī)療保障制度已經實現(xiàn)了制度上的“全民醫(yī)保”，城鄉(xiāng)參保居民的醫(yī)保范圍不斷擴大，醫(yī)保待遇逐步提高，但是“看病難”“看病貴”的問題并沒有得到根本解決。在全國現(xiàn)有的7000多萬貧困農民中，因病致貧的占42%，有1000多萬人患有慢性病或者大病。在五大致貧的原因中，大病致貧占了首位。在此背景下，2012年8月國家六部委聯(lián)合發(fā)布了《關于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，2015年7月國務院辦公廳又發(fā)布了《關于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。目前，全國31個省都開展了大病保險工作。大病保險是目前醫(yī)保制度中的一個焦點問題，實施四年多來取得了一些成效，但也面臨著許多問題。

本期匯集了4篇大病保險的文章，從理論、政策、實踐和治理方式層面對大病保險進行研究。在理論上，討論大病保險的定位、大病保險運行的機理和機制；在政策上，探討大病保險發(fā)展模式與路徑；在實踐上，總結大病保險運行4年以來取得的成績和存在的問題；在治理方式上，分析大病保險中政府和市場的公私合作方式運行效果和改進措施。

自從大病保險制度試點以來，有關大病保險的定位就一直頗受爭議。在本期的文章中，兩位作者各持不同的觀點：一種觀點認為從目前大病保險的政策及其實踐看，大病保險難以構成一個獨立的社會醫(yī)療保險險種，也不是真正意義上的補充醫(yī)療保險，大病保險具有明顯的基本醫(yī)療保險屬性；另一種觀點則認為要明確大病保險為補充性醫(yī)療保險，明確商業(yè)保險機構作為大病保險的舉辦主體。兩種觀點的碰撞，能引發(fā)讀者的思考，是本期的一個看點。

文章作者認為大病保險的實施一定程度上緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題，但對于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金收支平衡帶來了嚴峻挑戰(zhàn)；大病醫(yī)保籌資水平偏低，保障效果不明顯；大病醫(yī)保的承保人即商業(yè)保險公司面臨財務虧損壓力。大病保險通過公私合作方式進行運作，是用“中國式”智慧解決醫(yī)改這個世界性難題的一次理論和實踐創(chuàng)新。但在運行過程中，存在宏觀層面的政策風險、中觀層面的市場風險、微觀層面的經營風險。

在對國內外現(xiàn)有文獻和實踐經驗研究的基礎上，作者提出創(chuàng)新大病保險模式與路徑，是補齊全民醫(yī)保短板、實現(xiàn)健康扶貧、解決因病致貧和因病返貧問題的重要途徑。大病保險創(chuàng)新發(fā)展的模式與路徑是：實現(xiàn)橫向制度整合和縱向制度無縫銜接，即橫向城鄉(xiāng)居民大病保險制度整合，縱向大病保險與基本醫(yī)保、補充醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)保險等銜接和融合，在發(fā)展理念、籌資渠道、管理主體、補償方式、制度銜接、制度導向等方面優(yōu)化體制機制，使大病保險更公平、更高效、更可持續(xù)。