經皮冠狀動脈介入術后消化道出血55例的護理

葛慶青，陳鴻爾，孫蘭飛

（浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波315040）

經皮冠狀動脈介入術后消化道出血55例的護理

葛慶青，陳鴻爾，孫蘭飛

（浙江省寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波315040）

總結55例經皮冠狀動脈介入術后消化道出血的護理經驗。護理重點為經皮冠狀動脈介入術后一旦發生消化道出血積極對癥處理，出血多者及時輸血補充血容量，同時密切觀察病情變化，加強健康指導，幫助患者建立良好的自我管理行為，出院后建立回訪檔案，特別是術后前6個月密切隨訪。55例患者消化道出血均發生于出院后，46例在接受雙聯抗血小板期間（即服藥1年內）出現上消化道出血，其中有25例患者行輸血治療；所有患者經短時間暫停抗血小板藥物、補液、質子泵抑制劑等對癥治療后好轉。

經皮冠狀動脈介入術；消化道出血；護理d oi：10.3969/j.i ssn.1671-9875.2017.05.013

隨著我國社會老齡化的進展，冠心病發病率逐年上升，經皮冠狀動脈介入術（percutaneous coronary intervention，PCI）可直接開通梗死相關動脈，挽救瀕死心肌，成為再灌注臨床治療的首選[1]。冠心病患者接受PCI后長期抗血小板藥物的應用致使上消化道出血風險增加。本文通過對本院2009~2015年度PCI后出現消化道出血的55例患者進行回顧性分析，總結了PCI術后上消化道出血患者的護理措施，并且提出PCI后患者健康教育內容、隨訪方案等，以降低PCI后上消化道出血風險。現報告如下。

1臨床資料

1.1 一般資料本組55例，男40例，女15例；年齡48~83歲，平均（67.82±11.86）歲。心肌梗死30例，心絞痛25例；3支病變25例，2支病變15例，單支病變15例。55例植入支架均為藥物涂層支架，植入3枚支架5例，植入2枚支架10例，植入1枚支架40例。發現消化道出血至就診時間平均3 d。表現為黑便25例，上腹痛伴黑便10例，嘔血5例，嘔血伴黑便15例。術前有十二指腸潰瘍病史5例，術前有胃潰瘍病史5例，發病前曾服用非甾體類消炎藥5例。30例行胃鏡檢查，其中復合潰瘍5例、十二指腸潰瘍5例、胃潰瘍5例、慢性淺表性胃炎15例。20例患者行上消化道造影，其中十二指腸小潰瘍5例、十二指腸多發憩室1例、胃竇炎7例、未見異常7例。5例患者未行胃鏡及上消化道造影等檢查。實驗室檢查：55例患者隱血試驗為+++~++++，入院時血紅蛋白57~121 g/L。PCI前長期若服用阿司匹林者繼續服用阿司匹林片100 mg，每日1次，并于術前加用負荷劑量氯吡格雷300 mg 1次，55例術后均接受雙聯抗血小板治療（阿司匹林片100mg，每日1次；氯吡格雷片75 mg，每日1次）1年，此后停用氯吡格雷片，單獨口服阿司匹林100mg，每日1次。PCI術后1年內（雙聯抗血小板期間）消化道出血46例，其中6例發生于PCI術后3月內；9例在PCI術1年后消化道出血。PCI術后至消化道出血時間平均為5.18月，最短者術后22 d即發生消化道出血。發生3次出血者5例，2次出血者25例。

1.2 治療與轉歸55例PCI后消化道出血患者經短時間暫停抗血小板藥物、補液、質子泵抑制劑等對癥治療后好轉，其中有25例患者行輸血治療。55例經對癥治療好轉后均順利出院。

2護理

2.1 出血時的護理PCI后引起消化道出血的原因很多，年齡65歲以上，既往有出血病史，腎功能不全，幽門螺桿菌陽性，合用抗凝劑、糖皮質激素或非甾體抗炎藥等均是PCI后發生出血的強有力的預測因子[2]。因此詳細詢問患者有無消化道出血史、服藥史（如抗凝劑、糖皮質激素）、吸煙史、飲酒史等出血危險因素。

2.1.1 顯性出血護理顯性出血表現為血便、嘔血等肉眼可見的出血。出血量較少時，安置患者平臥位頭偏向一側或稍抬高床頭，以減輕心臟負荷；保持病房安靜，盡量減少患者的搬動；予持續中等流量吸氧，以增加血液含氧量，進而增加心肌的血氧供給，待病情穩定后給予間歇低流量吸氧；保持呼吸道通暢，出血伴惡心嘔吐者禁食，少量出血無嘔吐者可進溫涼、清淡的流質食物；協助患者床上大小便，尤其注意保持患者大便通暢，防止發生便秘時用力排便導致病情加重；同時遵醫囑減少或停用抗血小板藥物[3]。出血量較多，在1 000m l以上或血容量減少20%以上致急性循環衰竭者，需緊急輸血糾正[4]，保證有效循環血量同時注意避免輸血輸液過多過快而引起急性肺水腫，特別是老年人、心功能不全患者更要高度重視，控制輸液總量，且輸液滴速控制在30 gtt/min以內，以免加重心臟負擔，誘發心力衰竭。觀察患者的生命體征、意識、尿量變化，肢體溫度、濕度，皮膚和甲床色澤，嘔血黑便的性質、次數、量的變化，記錄出入量，持續心電監護，密切觀察有無心率加快、心律失常、脈搏細速、血壓降低等表現，第一時間掌握患者病情變化趨勢，采取積極主動措施。本組25例患者行輸血治療，囑患者絕對臥床休息，平臥位，頭偏向一側，防止發生誤吸及窒息危險；迅速建立2條以上靜脈通路（以深靜脈置管為佳），補充血容量，輸血及應用抑酸或保護胃黏膜藥物和經過電子胃鏡下止血，對癥治療后血止。

2.1.2 隱性出血護理隱性出血表現為大便潛血陽性和（或）缺鐵性貧血，而無肉眼所見的血便。囑患者臥床休息1~2周，協助患者取舒適體位并定時更換體位，注意保暖；按醫囑調整抗血小板藥物的應用，密切注意患者有無再次嘔血，觀察大便的次數、顏色、量及性狀，準確判定是否存在活動性出血。由于出院患者隱性出血不容易發現，需加強出院患者健康宣教，教會患者疾病自我管理，并建立隨訪檔案定期門診復查。

2.2 健康教育

2.2.1 用藥指導向患者介紹使用藥物的作用、不良反應及用藥注意事項，告知患者遵醫囑按時定量用藥，著重指導患者服藥方法和服藥時間，服用阿司匹林腸溶片同時口服泮托拉唑腸溶膠囊、胃黏膜保護劑等，告知患者服用抗血小板藥物如氯吡格雷、阿司匹林期間防范消化道出血，注意大便顏色，定時到醫院檢查糞隱血試驗。

2.2.2 飲食指導囑患者規律飲食，進食要定時，少食多餐，細嚼慢咽，不可暴飲暴食；注意飲食衛生，戒煙限酒，進食低脂、低鹽、易消化、富含營養的食物；不食機械性和化學性刺激過強的食物，以免增加對消化道黏膜的破壞、損傷而引起出血；不食易產氣類食物，以免腹脹及腹瀉等。

2.2.3 自我管理監測告知患者生活要有規律，注意勞逸結合；教會患者及家屬識別出血征象及應急措施，服藥期間觀察大小便的顏色，做到定期隨訪，半年內每月復查1次大小便常規，定時檢查隱血試驗，監測血小板、出凝血時間，必要時胃鏡檢查，防范消化道出血，若出現上腹部不適或黑便及時來院就診。

2.3 建立回訪檔案對出院患者做好出院指導的同時建立回訪檔案，通過回訪檔案來加強管理PCI后出院患者。部分患者加入科室建立的患者健康教育微信群，幫助患者建立自我管理意識，形成積極健康的生活方式[5]。由專科護士及醫生管理微信群，采用電話、微信方式加強與患者的聯系，出院后1周內電話回訪1次，以后每月電話隨訪1次持續1年，電話隨訪內容包括患者有無頭暈不適，大便顏色，有無腹痛不適，提醒患者隨訪時間按時就診。

3小結

PCI后引起消化道出血的因素較多，護士需引起重視。患者一旦發生消化道出血的情況囑其立即臥床休息，遵醫囑調整抗血小板的藥物，觀察嘔血、黑便情況，出血量多者需緊急輸血，密切監測生命體征；同時加強用藥、飲食等的健康教育，指導患者做好自我管理監測；患者出院后建立回訪檔案，特別是前幾個月密切隨訪，注意監測，防范消化道出血的發生，并提醒患者定期到醫院就診。

[1]王艷蕊，何愛玉.冠脈介入圍術期強化抗栓治療出血并發癥的觀察與護理[J].中國醫刊，2013，48（8）：95-96.

[2]Sc h mi d t M，J o h a ns e n M B，Ro b e r t s o n D J，e t a l.Co n comi t a n t u s e ofclopidogrel and proton pump inhibitors is not associated with majoradverse cardiovascular events following coronary stent implantation[J].Aliment Pharmacol Ther，2012，35：165-174.

[3]卜煒琴，胡奕，劉水紅，等.經胃鏡金屬鈦夾治療上消化道血管畸形出血的護理[J].護理與康復，2012，11（6）：524-525.

[4]樓仲冠，許亞紅，章娉，等.腎移植患者術后早期并發上消化道出血護理[J].現代實用醫學，2012，24（3）：348-349.

[5]李梓華.經皮冠狀動脈介入術治療老年急性心肌梗死患者的臨床療效[J].中國老年學雜志，2014，21（34）：6178-6179.

R 473.5

B

1671-9875（2017）05-0444-02

葛慶青（1977-），女，本科，副主任護師，護士長.

2016-12-08