植入性兇險性前置胎盤患者剖宮產術中行髂內動脈球囊阻斷術后并發癥的預防及護理

李雅岑，方 鵬，葉彩眉

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

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植入性兇險性前置胎盤患者剖宮產術中行髂內動脈球囊阻斷術后并發癥的預防及護理

李雅岑，方 鵬，葉彩眉

(浙江大學醫學院附屬婦產科醫院，浙江杭州 310006)

總結18例植入性兇險性前置胎盤患者剖宮產術中行雙側髂內動脈球囊阻斷術后并發癥的預防及護理。護理關鍵是加強術后并發癥的預防及觀察，及時發現出血、感染、血管栓塞性疾病等，積極采取有效的措施。18例患者中發生產褥感染5例、腹股溝皮下血腫1例、皮膚損害1例、下肢麻木1例，經積極對癥處理，患者均痊愈出院。

前置胎盤；胎盤植入；剖宮產；球囊阻斷術；并發癥；護理

兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者手術中易發生致命性大出血，約90%患者出血超過3 000 ml，10%出血超過10 000 ml[1]。近年來，隨著介入技術在產后出血止血上的應用逐漸成熟，臨床研究證實髂內動脈置管行髂肉動脈球囊阻斷術能夠起到較好的止血效果，對降低兇險性前置胎盤分娩前后出血及保全子宮具有重要意義[2]。2015年8月至2016年2月，本院產二科對18例兇險性前置胎盤伴胎盤植入患者在剖宮產術中行雙側髂內動脈球囊阻斷術，明顯減少了患者剖宮產術中出血量，降低了子宮切除率，現將術后并發癥的預防及護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例，年齡27～43歲，平均34.3歲；孕周32～36+4周，平均34.7周；有2次剖宮產史5例，1次剖宮產史13例；彩色多普勒超聲及MRI檢查顯示：瘢痕子宮、前置胎盤、胎盤位于子宮前壁合并胎盤穿透子宮壁。

1.2 方法 剖宮產術前，患者均由介入科醫生行雙側髂內動脈球囊導管預置術，再行剖宮產。剖宮產術中，胎兒娩出的同時，放射科醫生立即向球囊內注入等滲鹽水擴張雙側髂內動脈球囊，阻斷盆腔血流，產科醫生依據胎盤植入面積的大小及深度，行胎盤剝離術,如出血量大，在其他措施止血無效的情況下行子宮次全切除術。剖宮產手術結束關腹腔前，分別抽去雙側球囊內等滲鹽水，檢查出血情況并止血。考慮到胎盤異常附著患者在剖宮產術后仍有可能發生嚴重的產后出血[3]，因此均保留患者雙側髂內動脈球囊導管，觀察病情，如術后無活動性出血，保留球囊導管呈收縮狀態， 陰道出血少于月經量，按醫囑予拔管；如術后仍有活動性出血，保留球囊導管處于擴張狀態，觀察12 h，陰道無活動性出血，按醫囑抽出等滲鹽水，球囊導管處于收縮狀態，觀察陰道無活動性出血后，按醫囑予拔管。

1.3 結果 本組18例患者手術順利，14例胎盤人工剝離，4例因胎盤大面積穿透子宮壁，子宮表面血管怒張，整個子宮前壁下段肌層菲薄，胎盤無法剝離，出血洶涌，患者出現失血性休克癥狀，為挽救患者生命行子宮次全切除術；18例術中出血量400～6 600 ml，其中9例出血量<1 000 ml、5例出血量1 000～2 500 ml、4例出血量≥4 000 ml；分娩活嬰18例，出生體質量1 750～3 400 g，5 min Apgar評分均為10分。胎兒射線暴露時間為1 min 54 s～2 min,劑量為24 mGy。18例患者術后均保留雙側髂內動脈球囊導管，其中16例保留球囊導管處于收縮狀態，術后無活動性出血，術后26～30 h拔管；2例術后仍有活動性出血，保留球囊導管處于擴張狀態，分別在術后16 h、24 h后抽出等滲鹽水，觀察陰道無活動性出血，分別于術后28 h、34 h拔管。術后發生產褥感染5例、腹股溝皮下血腫1例、臀部皮膚損害1例、下肢麻木1例，經積極對癥處理，均痊愈出院。

2 護 理

2.1 產后出血的預防及護理 兇險性前置胎盤產后出血的發生通常在產后2～4 h[4]，因此術后保留雙側球囊導管，如果發生嚴重出血，可以通過導管行血管栓塞。患者術后返回病房后，予心電監護，每30 min監測1次，共6次，生命體征平穩后改1 h 1次，評估宮底高度及子宮質地，陰道流血的量及性狀，如患者出現心率加快、血壓下降、皮膚濕冷等癥狀，警惕盆腔內出血的發生，及時報告手術醫生并快速補液擴容配合搶救。本組18例術后均帶回球囊導管，其中2例因術中仍有活動性出血予球囊擴張狀態、16例球囊收縮狀態，術畢回病房后加強觀察，給予對癥處理，均未發生產后大出血。

2.2 穿刺部位血腫的預防及護理 由于抗凝藥的應用，血管壁的損傷，患者凝血機制差，術后下肢過早活動，壓迫止血手法不當、壓迫時間過短等因素均可引起穿刺部位滲血、血腫[5]。為預防穿刺點出血及血腫的發生，在球囊導管拔出后立即用拇指壓迫兩側腹股溝穿刺點10～15 min，檢查穿刺點無新鮮出血后，穿刺部位用7～8層小紗布壓迫并用彈性繃帶米字形加壓包扎，雙側穿刺處各用1 kg沙袋壓迫并隔沙袋繼續加壓穿刺點2 h，沙袋壓迫6 h后取下，雙下肢肢體伸直，禁止做屈髖、屈膝動作，可適當活動雙足及腰部，鼓勵按摩背部及腰部，制動12 h，患者術后24 h可下床活動。責任護士每班密切觀察穿刺點皮膚有無紫紺，紗布有無浸濕，有無皮下血腫，甚至有無形成盆腔腹膜后大血腫。本組1例患者由于下肢活動過早，球囊導管拔除時穿刺處見紫紺，拔管后20 h右側腹股溝出現3.7 cm×0.6 cm×1.8 cm皮下血腫，予局部冷敷，次日給予紅外線局部照射1次/d， 7 d后血腫吸收。

2.3 血栓性疾病的預防及護理 球囊導管較粗、導管在血管內停留時間長、導管表面不光滑，會使血管內膜受損造成血栓形成，而產婦原本就是栓塞性疾病的高危人群，雙側髂內動脈置入球囊導管后球囊阻斷部位以下血液流動趨于停止，更增加血栓形成趨向[3]。因此，術中每次髂內動脈球囊阻斷后均通過導入鞘側管注入0.01%肝素鹽水10 ml到阻斷部位以下血管達到抗凝的作用。術后責任護士密切監測下肢血液循環情況，術前在足背動脈搏動明顯處畫紅圈作記號，術后每小時觸摸該處足背動脈搏動1次共3次，后改每2 h 1次共3次，以后每4 h測量1次至24 h；24 h后每班評估足背動脈搏動情況，注意有無動脈栓塞的“5 P征”發生，即疼痛、麻木、運動障礙、無脈、蒼白。注意觀察雙下肢皮膚有無水腫及顏色、溫度、感覺、運動功能，及早發現因阻斷術導致的雙下肢血栓形成[6]，在導管留置期間，密切監測患者的凝血功能，導管內每12 h注入肝素等滲鹽水5 ml，拔管當日給予低分子肝素鈣4 100 IU預防性皮下注射1次。本組1例帶球囊導管擴張狀態入室的患者術后10 h檢查右側足背動脈搏動減弱，皮膚溫度正常，術后16 h出現右側肢體偶發性麻木感，請示放射科醫生后抽出雙側球囊內等滲鹽水，指導患者下肢活動，2 h后麻木感消失，雙側足背動脈搏動正常，術后28 h拔除球囊導管；其余患者術后雙下肢感覺運動功能無異常，無血栓性疾病等并發癥發生。

2.4 皮膚損害的預防及護理 由于動脈阻斷術后造成臀肌及皮膚血供受損，加之術后患者會長期平臥，不敢翻身，導致局部受壓，局部組織營養障礙，容易出現局部的紅腫，尤其是在骶尾關節處，如處理不當可轉變為潰瘍、壞死。為預防皮膚損害的發生，在球囊留置狀態要求患者雙下肢制動時，告知患者及家屬可適當活動雙足，術后6 h幫助患者平移翻身，檢查尾骶部皮膚是否完整，并予按摩。本組1例患者術后53 h右臀部發現紅腫，面積3 cm×2 cm，左臀部紅腫，面積7 cm×2 cm，均高出皮膚表面，伴局部痛癢感，予勤換護理墊保持臀部尾骶部皮膚清潔干燥，紅腫局部皮炎平軟膏和莫匹羅星軟膏交替外涂，并加強翻身，每班進行背部及尾骶部皮膚的評估，按摩10～15 min,3 d后局部皮膚紅腫消退,恢復正常。

2.5 感染的預防及護理 兇險性前置胎盤患者的感染與貧血、手術、大出血、多根導管的留置等多種原因相關。術后動態關注患者體溫的變化及實驗室檢查結果，嚴格遵醫囑使用頭孢類抗生素及奧硝唑預防感染，同時加強基礎護理。本組5例患者發生產褥感染，術后第1～2天體溫38.0～38.7℃，伴C反應蛋白(CRP)、降鈣素原、血白細胞等升高，給予物理降溫，鼓勵患者增加飲水量，出汗多者及時更換衣物，并注意補充液體量，嚴格無菌操作，控制探視人員，按醫囑使用頭孢西丁加奧硝唑抗感染治療，3例用藥24 h后體溫恢復正常,2例體溫持續38℃以上，改用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉加奧硝唑靜脈注射，術后第3天體溫恢復正常，患者感染癥狀得以控制。

3 小 結

兇險性前置胎盤合并胎盤植入患者在剖宮產時常發生大出血，為挽救生命，常需行子宮切除，導致永久喪失生育能力。血管介入技術能精確輸送和定位血管內球囊，剖宮產術中胎兒娩出后通過選擇性血管阻斷技術，暫時阻斷髂內動脈血流，可以明顯降低術中出血量，降低子宮切除的概率，提高手術安全性，保障患者安全。雙側髂內動脈球囊阻斷術后易并發穿刺部位出血、血腫、感染、栓塞性疾病等并發癥。術后注意觀察皮膚黏膜出血情況，做好穿刺部位的預防及護理；為預防雙下肢血栓形成，術中預防性注入0.01%肝素鹽水10 ml，術后重視評估血栓栓塞的早期癥狀，及早發現并發癥并采取有效措施；加強皮膚損害和感染的預防，一旦出現及時按醫囑給予對癥處理，同時做好產后出血的觀察及護理，以保障產婦安全，促進康復。

[1] 趙先蘭,劉傳，王艷麗，等.腹主動脈球囊阻斷法預防兇險性前置胎盤合并胎盤植入剖宮產術中出血的價值[J].中華圍產醫學雜志,2015,18(7):507-511.

[2] 路思思，鄒麗．兇險性前置胎盤致產后大出血的防范[J].中國實用婦科與產科雜志，2014，30(4)：256-259．

[3] 綦小蓉,彭鴻靈.球囊阻斷術在胎盤異常附著中的應用[J].實用婦產科雜志,2015,31(12):908-911.

[4] 李雅岑,葉彩眉,梁琤,等.59例兇險性前置胎盤患者并發癥的觀察及護理[J].中華護理雜志,2011,46(5):455-456.

[5] 錢金芳,陳曉莉,吳安安.下肢動脈硬化閉塞癥患者行血管腔內治療后并發癥的護理[J].護理與康復,2015,14(9):837-838.

[6] 母曉萍.髂內動脈栓塞術治療產后難治性大出血的護理體會[J].南昌大學學報,2014,54(9):56-58.

李雅岑(1974-)，女，本科，副主任護師，護士長.

2016-12-26

葉彩眉，浙江大學醫學院附屬婦產科醫院

R473.71

B

1671-9875(2017)07-0743-03

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.013