老年患者吞咽障礙誤吸干預的研究進展

張華芳，馮志仙，黃麗華，邵榮雅，潘慧云，呂天英

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310006；2.浙江大學國際醫院，浙江杭州 310022)

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·綜 述·

老年患者吞咽障礙誤吸干預的研究進展

張華芳1，馮志仙2，黃麗華1，邵榮雅1，潘慧云1，呂天英1

(1.浙江大學醫學院附屬第一醫院，浙江杭州 310006；2.浙江大學國際醫院，浙江杭州 310022)

老年患者；吞咽障礙；誤吸

隨著平均預期壽命的提高以及生育率的持續下降，我國人口持續老齡化。據統計，中國60周歲以上老齡人口已達到2.1億，有近1/3的老年人存在吞咽障礙情況[1]，社區老人發病率為14%～35%[2]，而在老年照護機構有50%～75%老人存在吞咽障礙。有1/2患者發生誤吸，1/3患者發生吸入性肺炎[3]。吞咽障礙可導致脫水、營養不良、體質量減輕[4]，吸入性肺炎具有高發病率、高病死率的特點，同時導致住院時間延長及住院費用增加[5]。有數據表明，高齡患者誤吸導致的病死率最高可達70%[6]。由此可見吞咽障礙引發的誤吸給老年人帶來了致命的危險，加重了家庭的照護負擔，同時也增加了國家醫療成本的支出。本文對老年患者吞咽障礙的評估方法、誤吸風險評估與篩查、誤吸預防措施等相關研究進行綜述，旨在為進一步探索與建立老年吞咽障礙患者誤吸標準預防策略提供研究基礎，降低誤吸發生率、病死率，提高老年人生活質量，并為國家節約醫療成本支出。現報告如下。

1 老年患者吞咽障礙及誤吸原因分析

1.1 吞咽障礙 老年人可出現吞咽的眾多顯著的變化,如食團咽下緩慢、吞咽觸發延遲、吞咽運動減慢[7]。吞咽困難隨著年齡的增長而變得越來越普遍，因為大多數的吞咽障礙與年齡相關,主要是神經系統和/或神經退化疾病[2]。另外，隨著患者年齡的增長，喉-食管上段括約肌的收縮反射減弱，唾液腺功能惡化引起的口腔干燥,導致吞咽困難。

1.2 誤吸 老年人口咽和食管吞咽困難,常與腦卒中、阿爾茨海默癥、口腔衛生不良,或多種慢性疾病共存等相關,增加了發生誤吸的危險[8]。老年人誤吸的發生與年齡、意識狀態、體位、喂食方法、疾病、服用藥物、氣管切開、機械通氣、鼻飼等密切相關[9]，而意識程度下降(Glasgow評分≤8分)是誤吸的主要危險因素之一[10]。意識程度下降導致氣道反應的保護作用減少，在老年人中是很常見的。影響老年人意識改變的因素包括癡呆、使用鎮靜藥、代謝紊亂、腦卒中等。其他增加老年人誤吸風險的因素還包括依賴于喂養監護、依賴口腔護理、牙齒腐爛、胃管喂食、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、服用多種藥物、吸煙等[11]。

2 吞咽障礙評估

2.1 常用的評估方法 目前，國內外吞咽障礙評估方法主要包括影像學評估和床旁臨床評估兩大類，前者雖可以明確診斷患者，但卻是侵入性檢查；而后者為非侵入性、成本低，但靈敏度不高。Cichero等[12]將38名護士與3名語言治療師使用床旁臨床評估方法來篩查吞咽障礙進行了比較，一致率為85%。Cohen等[13]認為吞咽障礙的篩查除了床旁臨床評估外，還可以采用問卷評估，常用的評估量表為Mchorney等設計的SWAL-QOL量表,共93條目。國內鄒敏等[14]將安德森吞咽障礙量表進行漢化，并用于頭頸部腫瘤吞咽障礙患者的生活質量評估，Cronbach’sa系數為0.90，重測信度為0.66～0.86。

2.2 新的評估方法 在吞咽障礙評估方法上，研究者們積極探索，不斷創新。2009年意大利專家通過聲學分析判斷患者的吞咽障礙的情況，其敏感度與特異度分別為0.67與1.00[15]。肌電圖檢查可以了解在吞咽過程中與吞咽有關肌肉的肌電活動，為吞咽功能障礙的診斷提供依據。也有研究者將閃爍攝影技術用于吞咽功能檢查中，操作方法：將標有核素(锝Tc)的物質攝入后，使用閃爍描跡儀觀察食物的移動、咽食管的傳送及蠕動，定量評估被誤吸的食物和殘留在口腔或咽部的食物百分比。另外，自動化綜合阻抗測壓法被認為是一種新型的很有發展前景的口咽部吞咽障礙評價工具[16]。

3 誤吸風險評估與篩查

誤吸是指異物經聲門進入呼吸道的過程，這些異物包括分泌物、血液、細菌、食物、胃內容物等[17-18]。X線透視吞咽功能檢查時應用Rosenbek滲透-誤吸量表[19]進行定性定量診斷，能確切反映誤吸的方式和程度，誤吸患者鋇劑進入喉前庭到達聲襞以下，Rosenbek分級為6～8級。Jang等[20]將放射核素唾液圖與金標準透視下吞咽試驗 (videof1uoroscopic swallow study，VFSS )進行對照研究，認為其可能是一個評估老年人誤吸風險的有效方法，而兩者結合使用可以提高誤吸風險的判斷準確率。國內有研究者結合誤吸風險因子，自制誤吸/窒息因子評估表對阿爾茨海默癥患者進行風險評估，但其信度、效度未經過驗證。文獻回顧發現，到目前為止，仍沒有合適的量表對老年吞咽困難患者進行誤吸風險評估。

4 誤吸預防措施

吞咽障礙可導致脫水、營養不良、體質量減輕[3]，極易導致誤吸。誤吸的預防措施包括飲食修正策略、吞咽康復練習、口腔照護與牙科治療、藥物預防、照顧者的培訓與教育等。

4.1 飲食修正策略 樓巍敏等[21]研究發現，飲食干預結合吞咽訓練能降低腦卒中吞咽障礙患者的誤吸發生率。有研究證明進食體位與誤吸有較大的相關性。一般情況下，臥位至少取軀干30°仰臥位，頭部墊軟枕以穩定頭部且頸部前驅以防止誤吸。Sakuma等[22]通過肌電圖監測吞咽狀況發現，吞咽的難易程度與體位、頭部姿勢相關，一般傾斜位置較易吞咽，但不同的個體之間其最佳體位存在著較大的差異。多數研究表明，食物的粘稠度與吞咽障礙患者的誤吸發生率直接相關。Karagiannis等[23]對吞咽障礙患者進行攝食研究，攝入粘稠液體組吸入性肺炎的發生率明顯低于攝入水組。Ebihara等[24]使用密集型逐步口服攝入的方法，利用瞬態感受器電位刺激和嗅覺刺激，可以降低老年吞咽障礙患者肺炎的發生率。

4.2 吞咽康復練習 O'Rourke等[2]認為通過口腔周圍肌肉的運動鍛煉、努力吞咽法、寒冷刺激、電刺激、門德爾松手法等康復訓練改變吞咽的生理學狀態，使患者的吞咽功能得到最大程度的恢復，能降低老年腦卒中患者誤吸的發生率，而對由于生理機能退化引起的老年吞咽障礙患者的作用尚缺乏有利的佐證。因此，老年吞咽障礙患者的有效的康復鍛煉方法仍需要進一步探索。而吞咽障礙的康復是個長期的過程，陳興連等[25]認為家屬能在吞咽障礙的康復鍛煉中起積極作用，并用德爾菲法構建了吞咽障礙患者家屬參與康復護理方案。

4.3 口腔照護與牙科治療 口腔衛生對于老年吞咽障礙患者預防誤吸的發生非常重要,加強口腔護理可以通過提高咳嗽反射敏感性，來減少老年患者誤吸的發生率[26-27]。Coker等[28]使用沃克和阿帆特的概念分析法來構建老年患者口腔衛生概念框架體系，研究提出口腔衛生保健方法包括了解患者、檢查口腔、清除菌斑、清潔口腔組織、口腔消毒、使用氟化產品和保持口腔濕潤等。Kikutani等[29]發明了一種快速口腔細菌探測儀，并對其有效性與實用性進行了研究，研究表明此儀器可以有效地評估老年人的口腔衛生，以預防吸入性肺炎的發生。Inoue[30]認為齲齒、牙周疾病等牙科治療在吞咽障礙的管理中也同等重要。

4.4 藥物預防 P物質是一種神經遞質，對吞咽和咳嗽反射起原動力作用[31]。Shinohara等[32]研究表明血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)能通過減少P物質的分解代謝，從而減少誤吸及吸入性肺炎的發生。有研究[33]認為莫沙必利及多潘立酮通過促進腸胃蠕動，減少胃反流的發生而降低誤吸發生率。鎮靜劑可增加誤吸的風險，抗組胺劑和抗膽堿藥物均抑制唾液分泌，使吞咽更加困難，應盡量避免使用。

4.5 照顧者的培訓與教育 對于老年患者陪護者而言，他們對鼻飼、胃管護理及誤吸相關知識的了解和掌握情況，直接影響著老年患者的康復和生活質量。意大利Benati等[34]對照研究發現，對養老院的一組員工進行包括吞咽障礙的篩查與管理等在內的吞咽障礙照護的特別培訓后，發現該組照護的患者其吸入性肺炎發生率、體質量減輕的發生率均顯著低于對照組。英國Santos等[35]將醫院護士與護理院護士進行對照研究發現，醫院內老年患者的誤吸發生率明顯低于護理院，認為與護士接受的吞咽障礙相關知識與技能的培訓相關。Sandhaus等[36]參照渥太華研究模型(Ottawa Model of Research Use，OMRU)，對社區護士進行培訓教育，來提高他們對吞咽障礙評估與管理的能力，并取得初步成效。

4.6 其他預防措施 Jomori等[37]的研究發現，患者在音樂播放期間其吞咽的速度顯著加快，由此推斷音樂治療能有效促進老年失能患者不由自主地吞下食物,而預防吸入性肺炎的發生。Ebihara等[38]的隨機對照研究顯示，不管患者的意識水平、身體和精神狀態如何，通過聞黑胡椒油,都可以刺激大腦皮層改善吞咽反射,讓老年吞咽困難患者受益。

5 結 語

中國已經進入了老齡化社會，預計近7 000萬的老年人可能存在吞咽障礙，至少3 000多萬老年人可能發生誤吸，而部分誤吸是可以預防甚至避免的。但目前國內對老年人吞咽障礙的研究與國外存在一定的差距，尚缺乏可靠的老年患者吞咽障礙誤吸預防標準策略。同時因各國文化背景不同，養老模式也有較大的差異，如何從中國國情出發，基于循證與德爾菲法構建老年患者吞咽障礙誤吸預防策略，以適應當前“以居家為基礎、社區為依托、機構為支撐”的醫養結合模式，是個值得深入研究的課題。

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張華芳(1980-)，女，碩士，主管護師，護士長.

2016-12-13

馮志仙，浙江大學國際醫院

浙江省醫藥衛生一般研究計劃A類項目基金資助，編號：

R473.59

A

1671-9875(2017)07-0727-04

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.07.007

2015KYA098