1例重癥中暑合并橫紋肌溶解綜合征的護理體會

黎芳芳 黃江燕 熊艷 秦秀珍 周青

摘要：根據筆者在血透室的護理經歷，本文針對橫紋肌產生的原因、及治療期間CRRT的護理、及護理時的一般注意事項作了比較詳細的講解。

關鍵詞：重癥中暑；橫紋肌溶解；護理

中暑是由于在高溫環境中進行高強度體能作業造成的，多發生于運動和軍事訓練中、是造成患者死亡的第三大高危因素[1]，也是橫紋肌溶解癥（RM）的病因之一。橫紋肌溶解癥（RM）：是指任何原因引起的廣泛橫紋肌細胞壞死，其結果是肌細胞內容物外漏至細胞外液循環中，并可導致急性腎功能衰竭、電解質紊亂等一系列并發癥[2]。我院2016年3月1日收治1例重癥中暑合并RM患者，經過63 d的治療和精心護理，其中包含了23次連續性血液凈化治療（CRRT）和兩次血漿置換，患者基本痊愈，因其左踝背伸受限轉入康復病區進行功能恢復鍛煉，現報道如下。

1 臨床資料

患者，男，23歲，因進行戰備訓練（負重約20 Kg），跑步約3 km出現全身乏力、頭暈、頭痛，停止訓練，持續10 min后出現意識不清，無抽搐、惡心、嘔吐，遂送至旅醫院就診，當時測體溫40.3℃，予以對癥處理，體溫降至37.9℃，神志仍處于模糊狀態，偶有焦慮不安，予以轉送至我院途中予補液、降溫等處理。入院后體溫38℃，四肢腫脹明顯、腹肌稍緊張、乏力、尿少呈醬油色，血生化檢查示：直接膽紅質2.6 umol/L↑、肌酸激酶（CK）4614 U/L↑、尿素9.1 mmol/L↑、肌酐204 umol/L↑、尿酸1170 umol/L↑、丙谷轉氨酶88 U/L↑、血肌紅蛋白583 ug/L↑，診斷為重癥中暑、多器官功能不全綜合征、急性腎損傷，后因患者肌酸激酶（261100 U/L↑）、肌紅蛋白極高，雙下肢明顯水腫，結合大量運動病史，予補充診斷：橫紋肌溶解癥。予安排間斷性CRRT，保護臟器、抗凝、抗炎、抗氧自由基、防治DIC及對癥支持處理。

2 護理體會

2.1生命體征的觀察 對患者病情的變化早發現、早搶救是挽救生命的關鍵。嚴密觀察神意識、神志、瞳等情況，患者入院時體溫偏高，予物理及藥物降溫治療，做CRRT治療時置換液溫度可降低至35.5℃，血路管浸泡冷水中，當體溫下降至37.5℃以下置換液溫度可調至38℃，因此要勤測體溫，同時還要觀察患者血壓、脈搏、呼吸情況，若有病情變化及時向報告醫生，因患者為茶色尿，因此需觀察尿顏色的變化及準確記錄24 h尿量。

2.2疼痛護理 因患者肌肉損傷導致雙下肢疼痛，予以舒適體位，可抬高患肢減輕疼痛及水腫；避免醫療性操作給患者帶來的傷害，操作應集中，操作時動作要輕柔。

2.3留置導管的護理

2.3.1導尿管護理 確保尿管處于通暢狀態：避免打折、彎曲、折疊；預防尿路感染：尿袋位于恥骨聯合以下，及時處理尿液，尿液不超過尿袋的2/3并每天更換尿袋，定期進行會陰護理及膀胱沖洗。

2.3.2深靜脈置管護理 確保導管處于通暢狀態：上機前回抽血液，下機后根據個人情況用不同的抗凝劑封管；預防管道感染：嚴格進行無菌操作，保持室內整潔干凈，下機前避免鋪床、掃地等操作，患者避免去公共場所減少感染的幾率；管道的固定：敷貼、膠布要粘牢固，對于易松懈或脫落者可用適合與自身皮膚粘得牢固的膠布，下機后用頭網或絲巾給患者固定管道。

2.4 CRRT的護理

2.4.1透析器的選擇 首先選擇高通量透析器，因其比普通透析器膜孔大、生物相容性好，有利于大分子毒素特別是肌紅蛋白的排出，見表1。

2.4.2透析管路的護理 定期巡視：每隔15～20 min巡視一次，巡視的內容主要包括以下幾點：因本例患者采用的是頸內靜脈留置單針雙腔導管，所以要觀察置管處有無滲血，管路有無打折、扭曲；因透析時間較長所以要觀察透析器動靜脈兩端血液是否分布均勻、透析器上纖維絲顏色有無變暗或呈條索狀，動靜脈壺有無血凝塊等。通過巡視，可及時調整血流量及抗凝劑的使用，若凝血嚴重者可及時回血避免患者血液的丟失，更換管路及透析器繼續治療。

3 結論

通過這1病例讓我們了解到血液凈化的重要性，它不僅可以用于腎衰竭患者，也可以運用到其他非腎病領域當中，特別對于中暑引起的橫紋肌溶解癥起到了康復性的決定作用，讓這類患者有了生存的希望，所以此類病應早介入CCRT治療。隨著CRRT技術的不斷成熟與進步，對合并急性腎損傷（AKI）的重癥患者早期進行血液凈化治療能明顯改善腎功能，利于患者尿量的早期恢復，縮短重癥加強治療病房（ICU）時間、器官支持時間及透析時間，從而提高患者存活率[3-4]。它不僅可以能有效清除尿素氮、肌酐等代謝物，還能對血液中的內毒素、炎性遞質進行非選擇性清除[5]，同時可以有效清除肌紅蛋白，并縮短腎功能恢復時間，減少并發癥的發生，為我們的醫療事業開辟了新天地，給我們留下了寶貴的治療經驗。

參考文獻：

[1]Adams T，Stacey S，Stacey E，et al.Exertional heat stroke[J].British Journal of Hospital Medicine，2012，73（2）：72-78.

[2]王桂容.一例橫紋肌溶解綜合征并發大皰性表皮松解病人的護理[J].護士進修雜志，2015，30（9）：862-863.

[3]周景霞，尤丕聰，劉春濤，等.探討急性腎損傷分期的KDICO標準在選擇連續性血液凈化治療介入時機中的指導意義[J].中華危重病急救醫學，2013，25（7）：420-423.

[4]林欽漢，張明，陳均，等.早期連續性腎臟替代治療[J].中國急救學，2003，23（4）：242-243.

[5]Stads S， Fortrie G， van Bonmmel J，et al.Impaaired Kidney function at hosoital discharge and long-term renal and overall survival inpatients who received CRRT [J].Glin J Am Soc Nephrol，2013，8（8）：1284-1291.

編輯/翟辰萬