品管圈在提高護理文件書寫合格率中的應用

陳巧玲

摘要：目的 應用品管圈的方法提高護理文書書寫合格率，提高護理文書書寫質量。方法 成立品 管圈活動小組，采用對本病區177份運行護理病歷不規范情況通過分析原因、目標設定、制定并實施對策等措施。結果 通過品管圈活動，病房護理文書質量的合格率由56.50%上升83.05%。結論 品管圈管理的應用明顯提高了護理文書書寫合格率，提高護理文書書寫質量。

關鍵詞：品管圈；護理文書；質量

品管圈（QCC）是由同一工作性質的人員，自發組織形成小組，應用品質管理的簡易統計方法，解決工作場所中發生的問題，達到改善工作品質，提高工作效率的目的。由于護理文件書寫記錄的規范性、重要性、法律性，針對我科護理文件書寫記錄存在的重要問題，與2015年7月開展了以提高護理文件書寫質量為目的的品管圈活動。

1 組建品管圈

采取自愿報名的形式成立QCC小組，由輔導員、圈長、圈員8人組建品管圈。其中輔導員負責整個品管圈活動進行統一指導和監督；圈長進行統一管理和統籌安排；所有圈員參與每個步驟的實施并輪流擔任不同項目的負責人。圈名晨曦圈，圈徽是白色的護士帽，紅色愛心和飛翔的翅膀組成。

2 活動內容及結果

本科室隨機抽取了2015年5月～6月的病例177分，分析并總結了護理文件書寫中最能反應護理文件書寫并易涉及醫護患糾紛主要問題。按照衛生部《病例書寫基本規范（試行）》規定，護理文件主要包括體溫單、醫囑單、醫囑執行單、危重患兒護理記錄、一般護理記錄、等幾項。為了使護理工作更好的開展下去，確保護理質量的提高，更好的指導護理工作和普及健康教育，我科室多年一直沿用了護理計劃單與健康教育計劃單，并一同進入病例，先將存在的問題分析如下。

2.1護理文件書寫中存在的主要問題

2.1.1體溫單 主要存在外出的情況填寫不規范，未經醫護人員同意自行離院者護理記錄單和體溫單不銜接，有的甚至編造生命體征數值；脈搏淺快患兒體溫單上未按規定繪制心率；高熱經處理后未繪制降溫后體溫，護理記錄單也無記錄；連續3 d患兒體溫單大便次數為零而護記上無病情、處理記錄等。

2.1.2醫囑單 簽名不規范，漏項，上級醫師漏簽名，臨時有代簽名，醫生下達醫囑與實際執行時間相隔太長等情況。

2.1.3醫囑執行單 簽名時間與執行時間不吻合。

2.1.4危重、一般患兒護理記錄 存在未嚴格按照《病例書寫基本規范（試行）》要求的時間記錄，特別是患兒病情變化隨時記錄不能有效反應出來；存在補記、漏記、病情交接不連貫、護理計劃和措施脫節；患兒癥狀描述不準確，用詞不當，缺少醫學術語；健康教育內容隨意性大，落實護理措施后無效果追蹤評價，不能有效體現患兒病情及護理過程的動態性；護理記錄不能體現相應的專科護理特點；有創作性操作不能體現患者的知情同意；錯別字太多；標點符號不準確等情況。

2.1.5護理計劃單 護理計劃準確率不高；計劃繁雜，不著要點，無法成為護理行為的指南；護理過程中實施部分會出現漏選項，不全面；修改不及時、不能體現計劃的連續與動態性，未將護理程序有效貫穿于護理工作中的始終。

2.1.6健康教育評估單 漏寫住院號；患兒年齡及評估跌倒墜床評分不準確，過敏史漏勾畫，過敏癥狀表現不準確；錯別字。

2.2擬定活動計劃 遵照PDCA的工作步驟，按主題選定，活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、問題分析、對策擬定、對策實施與檢討、效果確認、檢討改進順序，以全員參與的方式，開展主題活動，見圖1。

2.3現狀把握 收集2015年4月28日～5月28日的檢查數據，總查出院及在夾病歷共計177份，合格病歷100份，合格率為56.50%，其中77份病歷不完善，不合格率為43.50%。運用柏拉圖數據分析"80/20"法則，查找原因，見圖2。

2.4目標擬定 6名圈員對選定主題，采用1、3、5打分標準，得出圈能力73.33%；分析得出改善重點百分比為80.51%。代入計算公式目標值=現狀值+改善值=82.18%，見圖3。

2.5分析問題 6名圈員應用魚骨圖，從人、物、環境，其他方面，對所有可能影響護理文件書寫質量的原因進行查找，并對其圈選進行要因查找，見圖4。

2.6對策實施與檢討 遵循PDCA程序，進行對策實施效果核查，并及時反饋。①組織學習護理文件書寫標準，每周抽問一次相關知識；②當班責任護士檢查管床病歷完成情況；③法律知識的培訓；④要求患者住院期間不得離院，增加測體次數；⑤加強護患溝通，及時請病重，發熱患兒及家屬積極配合測體溫；⑥加強巡視，及時發現患兒病情變化，客觀記錄；⑦合理安排文件書寫時間，提高工作效率；⑧護士長每周一檢查病歷質量。

2.7結果 對策實施后護理文件書寫質量明顯提高，檢查統計2015年6月28日～7月28日由改善前的合格率56.5.%達到改善后的合格率83.05%，見圖5。

2.8 收獲及心得體會 提高了對護理文件書寫重要性認識，護理記錄內容及病情的相符性均增加，在此基礎上還產生了護理人員質量改善的意識、能力的提升、團隊凝聚力的增加等無形成果，使大家感受到共同協作的快樂，與他人建立友誼的快樂，激發了大家的積極性，促進了護理管理質量的全面提升。

開展QCC活動對護理文件書寫質量進行持續改進，說明了QCC活動是進行護理品質管理的一種有效手段，是實現降低成本、提高效益的有效途徑，更是深化質量管理的關鍵環節，值得是臨床護理工作中進一步應用和推廣。

編輯/蔡睿琳