阿司匹林預防膝關節置換術后下肢深靜脈血栓的療效和安全性

劉澤朋 榮紹遠 李春洪 李建華 李玉軍

摘要：目的 比較阿司匹林和低分子肝素預防全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）后下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的療效和安全性。方法 對2015年2月～2015年8月于北京積水潭醫院矯形骨科初次行單側TKA的120例骨關節炎患者隨機分為兩組，術后12 h，阿司匹林組給予口服阿司匹林（拜阿司匹林）150 mg/d，低分子肝素組給予皮下注射低分子肝素鈉（齊征）2500 AxaIU（0.2 ml）/d，兩組均應用14 d。對兩組DVT發生率、顯性及隱性失血量、血紅蛋白下降量、血腫發生率及感染發生率進行比較，評價阿司匹林預防TKA術后DVT的療效及安全性。結果 阿司匹林組，出現有癥狀性DVT 4例（6.7%），低分子肝素組術后出現有癥狀性DVT 3例（5.0%），兩組均未出現疑似或者確診的肺栓塞。兩組比較無統計學意義（P值為0.136）。阿司匹林組出血量、血紅蛋白下降量、血腫發生率、感染發生率為（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素組為（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），兩組之間無統計學差異（P值分別是0.226、0.421、0.325、0.268）。結論 阿司匹林與低分子肝素相比抗凝效果和術后失血量及出血并發癥無差異，但阿司匹林藥劑制備成熟，服用方便，價格便宜，對栓塞性疾病的預防作用具有一定優勢，可作為全膝關節置換術后多模式抗凝治療的一部分，安全有效。

關鍵詞：關節成形術；膝關節；下肢深靜脈血栓形式；阿司匹林

Efficacy and Safety of Aspirin in Prevention of DVT of Lower Limbs after Total Knee Arthroplsaty

LIU Ze-peng1，RONG Shao-yuan1，LI Chun-hong1，LI Jian-hua1，LI Yu-jun2

（1.Department of Orthopaedics，Changping District Hospital，Beijing 102200，China；2.Department of Orthopaedics，Beijing Jishuitan Hospital，Beijing 100035，China）

Abstract：Objective To compare the efficacy and safety of aspirin in prophylaxis of deep venous thrombosis of lower limbs after total knee arthroplasty. Methods From February 2015 to August 2015，120 patients met with our inclusion criteria.All the patients were divided into 2 groups randomly. One group received aspirin enteric-coated tablets 150mg/day since the first day after operation till discharge14 days， and other group received subcutaneous injection of low molecular weight heparin （LMWH） with 2500 Axa IU once daily for 14 days. Estimate the efficacy and safety of aspirin in prevention of DVT of lower limbs after total knee arthroplsaty. Results 4 patients （6.7%） were diagnosed with deep venous thrombosis in group Aspirin. In group LMWH ，3patients （5.0%）had DVT. There were no symptomatic and suspicious pulmonary embolism in two groups. There were no statistic significances between the two groups in all these aspects，such as the quantity of bleeding、decrease of hemoglobin、hematoma rate and infection rate. Conclusion Contrast Aspirin and LMWH， there is no difference in venous thromboemlolism prophylaxis、blood lost and hemorrhage complication postoperation. But Aspirin is cheap， drug-nature stable， administered orally， well tolerated， as a partion of multimodality anticoagulant therapy after total knee arthroplasty.

Key words：Arthroplasty；Knee joint；Venous thrombosis；Aspirin

人工全膝關節置換（total knee arthroplasty，TKA）可有效治療類風濕性關節炎、骨關節炎等導致的嚴重膝關節疼痛、畸形和活動受限，恢復關節功能，重建無痛、穩定的膝關節，提高患者生活質量。已經成為一種規范化的成熟手術，但患者術后發生靜脈血栓栓塞性疾病（VTE）的幾率仍然很高，包括下肢深靜脈血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE），術后在沒有有效預防的情況下，全髖、膝關節置換術后VTE發生率可超過35%，盡管大多數患者沒有癥狀[1]，迄今為止，國內外對全關節置換術后藥物預防的種類、方法、安全性和有效性，仍無定論。本研究擬通過觀察阿司匹林和低分子肝素的臨床應用，比較其預防效果，并對其安全性進行評價，探討阿司匹林對于預防下肢深靜脈的價值。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取北京積水潭醫院2015年2月～8月矯形骨科同一術者的膝關節置換術的患者120例，隨機分為阿司匹林組（A組）和低分子肝素組（B組），A組60例，男23例，女37例，平均年齡68歲。B組60例，男26例，女34例，平均年齡66歲。兩組同時均采用同樣的物理預防措施。所有患者術前、術后常規進行下肢血管超聲檢查。兩組患者在性別、年齡、VTE病史、高血壓病史和其他心腦血管疾病史、術前診斷等方面均無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 A組術后的首日服用阿司匹林藥物，1次/d， 150 mg/次[2]，B組術后第一日皮下注射低分子肝素AxaIU（0.2 ml）/d。全部患者術后留院觀察5 d，轉協作醫院觀察至14 d出院。

1.3統計學處理 使用SPSS 19.0對各項資料進行統計、分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1抗凝療效 阿司匹林組關節置換術后，出現有癥狀的深靜脈血栓為4例（6.7%），而低分子肝素組術后出現有癥狀的DVT為3例（5.0%），兩組均未出現疑似或者確診的肺栓塞。兩組比較差異均無統計學意義（P=0.136）。

2.2術后傷口愈合及出血并發癥 阿司匹林組出血量、血紅蛋白下降量、血腫發生率、感染發生率為（331.2±41.5）ml、（19.2±6.0）g/L、1例（1.6%）、0例（0%），低分子肝素組為（452.1±53.3）ml、（29.2±8.6）g/L、3例（5.0%）、1例（0.17%），見表1。兩組之間差異無統計學意義（P值分別是0.226、0.421、0.325、0.268）。

3 討論

針對全膝關節置換術后的患者，藥物預防靜脈血栓栓塞的類型和方法是各有利弊[3]。一些研究表明，新型抗凝藥物如口服Ⅹa直接抑制劑會優于其他形式的抗凝藥物，但會增加術后出血風險，造成患肢廣泛皮下淤血斑[4-5]。應用侵襲性抗凝藥物，如低分子肝素，可能會增加傷口引流量、出血、再手術率、感染甚至死亡的風險，對發生VTE風險低的患者帶來更多相反的效果[6-7]。所以，全膝關節置換術后選擇合適的藥物還應慎重。有學者證明阿司匹林有好的效率和低的術后并發癥，認為是預防VTE有效方法。同時費用低廉，給藥方 便[1，8]。

本研究結果中，阿司匹林組的DVT發生率為6.7%，低分子肝素組為5.0%，兩者無統計學差異（P>0.05），說明阿司匹林和低分子肝素對DVT的預防效果類似。關節置換手術后產生的DVT對患者的潛在威脅較大，藥物預防是主要方法，主要有阿司匹林、低分子肝素等。目前對這兩種藥物的爭議較多，臨床證明阿司匹林可以有效降低出血性并發癥，小劑量阿司匹林能抑制血小板聚集，預防血管內血栓形成，同時由于阿司匹林的久遠歷史，其藥劑制備成熟，服用方便，價格便宜等特點，在預防關節置換手術產生的DVT并發癥中使用日趨廣泛。另外，阿司匹林還具有解熱鎮痛、小劑量使用的副作用低等優勢，都有利于患者的康復[9]。

在關注藥物抗凝效果的同時，不應忽視其副作用。低分子肝素的副作用較阿司匹林多且嚴重。首先是出血并發癥，表現為手術切口血腫形成、傷口血性引流量多、血紅蛋白濃度下降及高齡患者消化道出血等多個方面，這些均不利于患者的康復，甚至會有個別患者因嚴重出血而死亡。Lotke[10]報道阿司匹林引起的出血事件發牛率約為0.3%，低分子肝素為2%～5.2%，因此，認為阿司匹林在減少出血并發癥方面具有明顯優勢。但是本研究發現兩組的總出血量、血紅蛋白下降量、血腫發生率差異未發現有統計學意義。另外，本研究中有1例患者發生傷口淺表感染，出現在低分子肝素組，可能和皮下血腫有關。同時從結果來看，低分子肝素組血腫有3例，雖然兩者無統計學差異（P>0.05），但是低分子肝素組的病發人數還是較高的，故在治療中應該多加重視藥物應用的劑量。

此外，阿司匹林有“動脈性抗凝”作用，能明顯減少不穩定心絞痛、腦血管事件、短暫缺血性卒中等動脈性疾病的發生；而這是低分子肝素等“靜脈性抗凝藥”所欠缺的。對于高齡關節置換的患者既往合并陳舊性梗塞、冠心病、陳舊性心肌梗死以及下肢動脈粥樣硬化癥的患者更適用。Blom[11]等通過對1727例全膝置換術后患者進行隨訪研究后發現有7例（0.41%）死于缺血性心臟病、4例（0.23%）死于腦血管事件、2例（0.12%）死于肺栓塞、其他4例（0.23%）死于非血管性疾病。因此，關節置換術后患者死亡的主要原因可能是心腦血管并發癥，而并非所通常認為的肺栓塞。本研究發現關節置換術后心腦血管并發癥多表現為嚴重心律失常、心肌梗死、心腎功能衰竭、腦梗塞，而未出現疑似或者確診的肺栓塞病例，所以，對關節置換術后心腦血管事件的發生需要密切關注和深入研究，并注意與PE鑒別。

綜上所述，本研究發現阿司匹林藥物和肝素預防關節置換手術后出現并發癥方面并無差異，但阿司匹林對防止出血性并發癥等安全性上具有良好的療效，具有肝素所沒有的優勢，發展潛力巨大，可優先選擇此藥物。

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編輯/翟辰萬