地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)患者自控鎮(zhèn)痛效應(yīng)的影響

段麗

摘要：目的 觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折手術(shù)患者硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCA）效應(yīng)的影響。方法 擇期下肢骨折手術(shù)患者60例，ASAI或II級(jí)，隨機(jī)均分為兩組；超前鎮(zhèn)痛組（A組），于麻醉前1

下肢骨折所致的疼痛能誘發(fā)機(jī)體不同程度的組織損傷和炎癥反應(yīng)，傷害性感受器的活性和應(yīng)答性增加，從受傷部位向中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）的傳入信號(hào)大大增加，將CNS變得更興奮從而發(fā)生感覺過敏[1]。使機(jī)體產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)或并發(fā)癥。近年來(lái)多種途徑平衡鎮(zhèn)痛或規(guī)范化超前鎮(zhèn)痛的應(yīng)用越來(lái)越得到人們的重視[2]。地佐辛是阿片受體激動(dòng)拮抗藥，主要激動(dòng)阿片κ受體，對(duì)σ受體也有激動(dòng)作用，對(duì)μ受體具有部分拮抗作用，能產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛作用，不良反應(yīng)少。本研究觀察地佐辛超前鎮(zhèn)痛對(duì)下肢骨折術(shù)后硬膜外PCA臨床效果的影響，探討地佐辛應(yīng)用超前鎮(zhèn)痛的安全性和有效性，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院下肢骨折（股骨頸骨折、股骨干骨折、脛骨骨折）手術(shù)患者60例ASA I或II級(jí)，年齡18～65歲，體重45～80 kg，隨機(jī)分為二組，行隨機(jī)雙盲對(duì)照觀察。入選標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)慢性疼痛史；無(wú)阿片類藥物濫用史；可接受術(shù)后PCA，并能正確理解鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)分；無(wú)藥物過敏史；無(wú)椎管內(nèi)麻醉禁忌證。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 入手術(shù)室后，監(jiān)測(cè)BP、HR、ECG、SpO2，并記錄其基礎(chǔ)值。建立靜脈通路，患者取左側(cè)臥位，于L3～4行腰硬聯(lián)合麻醉并向蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%布比卡因2.0～2.4 ml（上海禾豐制藥有限公司，批號(hào)：131230，上海）。術(shù)中持續(xù)面罩給氧。

1.2.2鎮(zhèn)痛方法 超前鎮(zhèn)痛組（A組）：于麻醉前10 min緩慢靜脈推注地佐辛5 mg；對(duì)照組（B組）：于麻醉前10 min緩慢靜脈推注生理鹽水1 ml。患者送回病房前開啟PCA泵行PCEA。鎮(zhèn)痛液：1.0 mg/kg芬太尼+0.2 mg/kg地佐辛+0.15%布比卡因用0.9%生理鹽水配置至100 ml采用設(shè)置為負(fù)荷劑量 5 ml、背景劑量2 ml/h、追加劑量1 ml/次（即LCP模式，鎖定時(shí)間10 min，鎮(zhèn)痛48 h。24 h后加同等藥量的鎮(zhèn)痛液20 ml。患者出現(xiàn)惡心、嘔吐或瘙癢時(shí)，肌注苯海拉明，患者BP<25%基礎(chǔ)值或SBP<85 mmHg、HR<45次/min，分別使用去氧腎上腺素或阿托品進(jìn)行相應(yīng)處理。

1.3觀察指標(biāo) 記錄術(shù)后1、2、4、6、8、12、16、24 h及48 h的疼痛VAS評(píng)分（0～10分：0分為無(wú)痛，10分為劇痛；<4分為輕度疼痛；4～7分為中度疼痛；>7分為重度疼痛）；記錄開啟PCA泵后0～1 h、1～2 h、2～4 h、4～6 h、6～8 h、8～12 h、12～16 h、16～24 h、24～48 h時(shí)段的PCA泵的按壓數(shù)（D）；Ramsay鎮(zhèn)痛評(píng)分（1分為不安靜，煩躁；2分為安靜合作；3分為嗜睡能聽從指令；4分為深睡眠狀態(tài)，可喚醒；5分為呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為深睡狀態(tài)，呼喚不醒；其中，2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度）；患者總體滿意度：術(shù)后72 h患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分為3級(jí)：滿意、基本滿意、不滿意；觀察下肢肌力情況，惡心、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況和患者術(shù)后48 h生命體征（MAP、HR、RR和SpO2等）。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件行統(tǒng)計(jì)分析 ，計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示。計(jì)量資料采用單因素方差分析，組間比較采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1一般情況 二組患者一般資料、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)中局麻藥用量及術(shù)中補(bǔ)液量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2鎮(zhèn)痛效果 A組術(shù)后4、6、8、12及16 h疼痛VAS評(píng)分明顯低于B組（P<0.05），見表1；在2～4 h、4～6 h、6～8 h時(shí)段中A組患者明顯少于B組（P<0.05），見表2；二組患者無(wú)明顯恢復(fù)延遲和鎮(zhèn)靜過度現(xiàn)象，二組組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3患者總體滿意度 滿意率：A組55 %，B組30% ，A組明顯高于B組（P<0.05），基本滿意率和不滿意率兩組間無(wú)顯著差異。惡心嘔吐：A組3例（10 %），B組5例（16% ），組間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。二組患者均無(wú)呼吸抑制、血流動(dòng)力學(xué)異常等不良反應(yīng)。

3 討論

超前鎮(zhèn)痛是指在機(jī)體受到傷害性刺激前就給予鎮(zhèn)痛藥物治療，從而降低神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)疼痛的敏感性，減少機(jī)體疼痛反應(yīng)。Dahl等[3]指出超前鎮(zhèn)痛是在術(shù)前即對(duì)傷害性感受加以阻滯而達(dá)到術(shù)后鎮(zhèn)痛或減輕疼痛的目的。超前鎮(zhèn)痛可能會(huì)避免中樞超敏反應(yīng)，降低痛覺過敏發(fā)生，緩解術(shù)后疼痛。圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)在術(shù)后達(dá)到高峰，過度的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)機(jī)體造成一定程度的損害，不利于患者的術(shù)后康復(fù)。有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明疼痛會(huì)抑制術(shù)后的免疫功能，Beilin等對(duì)41例經(jīng)腹子宮切除術(shù)進(jìn)行分組研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超前硬膜外鎮(zhèn)痛（PA）+PCEA能有效緩解術(shù)后疼痛，并能明顯抑制促炎因子IL-6和IL-1β水平。而多模式鎮(zhèn)痛（聯(lián)合應(yīng)用不同類型鎮(zhèn)痛藥物并通過不同部位給藥以達(dá)到改善鎮(zhèn)痛和減少不良反應(yīng)的作用）可使副作用減至最低而鎮(zhèn)痛效果良好。因此多模式鎮(zhèn)痛已經(jīng)是患者多模式康復(fù)計(jì)劃的重要組成部分[4]。手術(shù)后的急性疼痛常常可能演變成慢性疼痛。如何有效地控制手術(shù)后疼痛，盡可能減少術(shù)后持續(xù)性疼痛甚至慢性疼痛的發(fā)生率，已成為臨床思考和有等待解決的問題。急性疼痛早期應(yīng)用鎮(zhèn)痛技術(shù)，可預(yù)防中樞致敏，從而提高鎮(zhèn)痛效果。阿片類藥物一直是治療中等至嚴(yán)重急性疼痛的首選藥物，但其副作用限制了它們的臨床應(yīng)用，常見的副作用包括惡心嘔吐、皮膚瘙癢、便秘等，而呼吸抑制是最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[5]。下肢骨折患者骨折創(chuàng)傷、術(shù)前患者的搬運(yùn)、麻醉前的體位改變，都會(huì)引起劇烈疼痛，引發(fā)圍術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)。根據(jù)傷害性刺激傳入的時(shí)間，通過多位點(diǎn)和多途徑來(lái)阻斷外圍刺激向中樞神經(jīng)系統(tǒng)的傳遞，以徹底消除外圍和中樞敏化的形成，也是重要的超前鎮(zhèn)痛思路[6]。

地佐辛是苯嗎啡烷類衍生物，作用于阿片受體，高脂溶性藥物，可產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和輕度的呼吸抑制作用。在已經(jīng)使用阿片類藥物的患者有減輕阿片類藥物副作用的效應(yīng)，適當(dāng)?shù)呐湮榭赡懿粶p低鎮(zhèn)痛作用，反而可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效應(yīng)。與強(qiáng)阿片類藥嗎啡或舒芬太尼（或芬太尼）聯(lián)合，有利于降低強(qiáng)阿片類藥物引起的呼吸抑制，以及惡心、嘔吐等副作用[7]。

本研究給予地佐辛靜注，并與生理鹽水進(jìn)行比較，結(jié)果顯示在術(shù)后早期（術(shù)后1和4 h）A組鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜效果優(yōu)于B組，鎮(zhèn)痛液用量D明顯少于B組，患者滿意率明顯高于B組，說(shuō)明地佐辛超前鎮(zhèn)痛在術(shù)后早期可強(qiáng)化鎮(zhèn)痛作用，有效緩解術(shù)后疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥用量和不良反應(yīng)，麻醉前應(yīng)用一定量地佐辛可發(fā)揮最大的超前鎮(zhèn)痛作用。另一方面，術(shù)后24 h和48 h 二組疼痛評(píng)分無(wú)顯著差異，提示超前鎮(zhèn)痛作用有限，對(duì)術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間（24 h）鎮(zhèn)痛無(wú)明顯強(qiáng)化作用。下肢骨折手術(shù)前搬運(yùn)、麻醉方法及患者采取側(cè)臥位及骨折部位受到壓迫牽拉均產(chǎn)生劇烈的疼痛，麻醉前10min給予地佐辛能減輕側(cè)臥位引起的劇烈疼痛。

綜上所述，在麻醉前10min靜注地佐辛超前鎮(zhèn)痛可有效增強(qiáng)骨科手術(shù)患者硬膜外PCA的術(shù)后鎮(zhèn)痛效應(yīng)，減少PCA鎮(zhèn)痛藥量，鎮(zhèn)痛時(shí)間延長(zhǎng)，不良反應(yīng)較少，為術(shù)后鎮(zhèn)痛開辟了一條新途徑。

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編輯/翟辰萬(wàn)