MM—C在淚道探通聯(lián)合置管術(shù)治療單純性鼻淚管堵塞中的應用

張厚洪 朱凌云

摘要：目的 探討絲裂霉素C在淚道探通聯(lián)合置管術(shù)治療單純性鼻淚管堵塞的臨床效果。方法 將180例單純性鼻淚管堵塞患者隨機分為絲裂霉素+淚道探通組（A組）、淚道探通組（B組）和淚道激光成形組（C組）。其中A組行淚道探通后，局部使用絲裂霉素C后再置管；B組行淚道探通后直接置管；C組行淚道激光成形后直接置管。治療后隨訪1年，觀察手術(shù)成功率。結(jié)果 絲裂霉素+淚道探通組與單純淚道探通組的療效差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）；單純淚道探通組與淚道激光成形組的療效差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論 在淚道探通聯(lián)合置管術(shù)中使用MM-C能提高手術(shù)成功率；而在單純性鼻淚管手術(shù)治療中，是否使用激光，對手術(shù)成功率并無實質(zhì)影響。

關鍵詞：絲裂霉素C；淚道置管；鼻淚管堵塞

Application of Mitomycin-C in Lacrimal Probing Combine With Lacrimal Duct Surgery Planting in Treatment of Simple Lacrimal Duct Obstruction

ZHANG Hou-hong1，2， ZHU Ling-yun1，2

（1.Preclinical Medicine College of Wuhan University，Wuhan 430071，Hubei，China；2.Daye Municipal People's Hospital，Daye 435100 ，Hubei，China）

Abstract：Objective To explore the clinical effects of Mitomycin-C in Lacrimal Probing Combine With Lacrimal Duct Surgery Planting in Treatment of Simple Lacrimal Duct Obstruction. Methods 180 patients with simple lacrimal duct obstruction were randomly divided into group A、 group B and group C. Group A： after lacrimal probing， use Mitomycin-c before lacrimal duct surgery planting； Group B：Lacrimal probing combine with lacrimal duct surgery planting ； Group C：Lacrimal duct laser combine with lacrimal duct surgery planting.Observe the success rate of operation after following up one year. Results The success rate of group A was73.3%，higher than group B（51.67%），had difference statisticant significance（P<0.01）；No difference statisticant significance（P>0.05） between group B （51.67%） and group C（48.33%）.Conclusion Mitomycin-c can improve the success rate in Lacrimal probing combine with lacrimal duct surgery planting in treatment of simple lacrimal duct obstruction.

Key words：Mitomycin-c；Lacrimal duct srugery planting；Lacrimal duct obstruction

鼻淚管阻塞是眼科臨床上常見疾病，治療不及時，最后發(fā)展為急、慢性淚囊炎。目前在臨床上以手術(shù)治療為主。治療方法很多，手術(shù)成功率也各有差異。我科自2014年開始采用淚道探通聯(lián)合絲裂霉素C聯(lián)合置管術(shù)，治療單純性鼻淚管堵塞，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇筆者所在科室2014年4月～2015年7月收治的180例（180眼）單純性鼻淚管堵塞患者為研究對象，隨機分為絲裂霉素C+淚道探通組（A組）、淚道探通組（B組）和淚道激光成形組（C組）。A組60例，男23例、女37例；B組60例，男21例、女39例；C組60例，男22例、女38例。

1.2方法 手術(shù)方法（所有手術(shù)均由同一醫(yī)生完成）

1.2.1 A組 患者采用仰臥位，頭部稍后仰。結(jié)膜囊內(nèi)滴表麻藥。先用淚點擴張器將淚小點擴大。用手指固定淚小點處的皮膚，使淚點稍外翻。將探針垂直插入淚點內(nèi)1～2mm，然后拉直淚小管，將探針轉(zhuǎn)向水平位置與淚小管走向一致，用柔和的力量向前推動探針，將探針尖端頂住骨壁，使探針從水平轉(zhuǎn)向垂直向下，并稍傾向后外側(cè)，向下推動探針直插入鼻淚管。進入鼻淚管時會遇到阻力，說明鼻淚管有狹窄或阻塞，稍加大力，緩慢前進，直達鼻淚管下口。退出探針。將0.4 mg/ml絲裂霉素C溶液1 ml注入淚道內(nèi)，10 min后用帶側(cè)孔的淚道沖洗針頭注入生理鹽水+妥布霉素8萬U+地塞米松注射液混合性共20 ml，然后注入典必舒眼膏[1]。將淚道引流管一端的金屬探子從下淚小點進入，按照淚道探通的手法通過鼻淚管開口直達下鼻道，用鉤針伸入下鼻道將金屬探子及后面的部分硅膠管引出鼻腔外，剪斷金屬探子，兩端硅膠管在鼻腔內(nèi)打結(jié)固定，留置于鼻腔內(nèi)。

1.2.2 B組 手術(shù)過程與A組相同，但術(shù)中不使用絲裂霉素C。

1.2.3 C組 患者采用臥位，頭部稍后仰。結(jié)膜囊內(nèi)滴表麻藥。先用淚點擴張器將淚小點擴大。用手指固定淚小點處的皮膚，使淚點稍外翻。將帶針芯的淚道探針垂直插入淚點內(nèi)1～2 mm，然后拉直淚小管，將探針轉(zhuǎn)向水平位置與淚小管走向一致，用柔和的力量向前推動探針，將探針尖端頂住骨壁，使探針從水平轉(zhuǎn)向垂直向下，并稍傾后外側(cè)，向下推動探針直插入鼻淚管。進入鼻淚管遇到阻力時前進，抽出針芯，將激光光纖通過空心的淚道探針到達阻塞處，使用激光能量對阻塞處進行擊射，邊擊射邊試著將探針緩慢向前推進，如有落空感則表明疏通成功。抽出激光光纖，通過空心的探針注入生理鹽水+妥布霉素8萬U+地塞米松混合液共20 ml，然后注入點必舒。鼻腔置管過程同A組。

1.3術(shù)后處理 術(shù)眼常規(guī)局部滴抗生素和皮質(zhì)類固醇激素滴眼液，曲安奈德鼻霧劑噴鼻。術(shù)后第1個月沖洗淚道1次/w，之后沖洗淚道1次/月，了解淚道是否通暢，有無分泌物；術(shù)后隨訪12個月。

1.4療效判斷 治愈，術(shù)后淚溢癥狀消失，淚道沖洗通暢；有效，術(shù)后淚溢癥狀緩解，淚道沖洗通暢或加壓沖洗通暢；無效，術(shù)后淚溢癥狀無改善，淚道沖洗不通暢。

2 結(jié)果

所有患者隨診1年。其中，AB兩組間有統(tǒng)計學差異，P<0.01；BC兩組間無統(tǒng)計學差異，P>0.05。

3 討論

近來來，隨著激光、內(nèi)窺鏡技術(shù)、高分子材料和其它醫(yī)療設備的不斷進步，鼻淚管阻塞的治療取得了非常快的發(fā)展，出現(xiàn)了很多新的治療方法：淚道疏通（包括淚道探通術(shù)、激光淚道成形術(shù)、淚道高頻電灼術(shù)）、淚道插管（包括雙淚小管硅膠管插管術(shù)，單淚小管硅膠管插管術(shù)、鼻淚管逆行插管術(shù)、鼻淚管支架植入術(shù)）、氣囊導管擴張術(shù)、淚囊鼻腔吻合術(shù)（包括傳統(tǒng)淚囊鼻腔吻合術(shù)、鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造孔術(shù)、結(jié)膜淚囊鼻腔吻合術(shù)）[2]。

在淚道激光引進眼科治療鼻淚管阻塞之前，淚道探通聯(lián)合置管術(shù)，是眼科臨床上治療單純性鼻淚管阻塞最常用的治療方法。該方法操作相對簡單，手術(shù)時間短，患者痛苦小，費用較低。多家報道短期成功率在75%～95%。但由于行探通術(shù)后，堵塞處容易產(chǎn)生創(chuàng)面，創(chuàng)面肉芽組織增生，瘢痕形成，可致手術(shù)失敗[3]。所以單純淚道探通聯(lián)合置管術(shù)，遠期效果并不理想，遠期成功率（術(shù)后隨訪1年）大都在35%～50%。為提高單純鼻淚管治療的成功率，淚道激光成形術(shù)引進國內(nèi)眼科，現(xiàn)在在國內(nèi)三級醫(yī)院已基本普及，許多縣級醫(yī)院也陸續(xù)開展此項手術(shù)。激光淚道成形術(shù)是應用激光的爆破作用和熱效應，將鼻淚管阻塞部位打通[4]。目前，在臨床上應用較多的淚道激光有：NdYAG、KTP、HO-YAG、二氧化碳激光、二極管激光等。其中NdYAG激光波長1064 mm，便于連續(xù)和脈沖運行，易得到手術(shù)所需功率，在臨床上應用較廣泛[2]。目前，國內(nèi)已有大量關于激光聯(lián)合淚道置管術(shù)治療單純性鼻淚管堵塞的相關報道，短期成功率多在90%左右[5]。但遠期成功率也并不是預期的那么高。術(shù)后1年以上遠期成功率各家報道不一，大都在30%～5%。這與之前單純采用淚道探通聯(lián)合置管術(shù)治療鼻淚管阻塞的遠期成功率無明顯差別。

對于鼻淚管手術(shù)失敗的原因，臨床上有許多研究。葉琳等通過研究發(fā)現(xiàn)，導致鼻淚管手術(shù)失敗比較常見的原因有：淚點劈裂、淚小點撕裂、淚點炎、淚小管或淚囊炎、鼻淚道肉芽組織增生、假道形成等[6]。王偉智等通過研究認為手術(shù)失敗比較常見的原因有：沒有在直視下手術(shù)，可能未完全解除阻塞部位組織，造成很快復發(fā)；本身慢性淚囊炎未治愈，炎癥容易引起再次阻塞；淚道堵塞處經(jīng)探通或激光處理后造成的創(chuàng)面也會因水腫粘連，形成再次阻塞；反復多次的淚道探通，假道形成；鼻部疾患或結(jié)構(gòu)異常等[7]。在上述所有失敗原因中，其中假道形成、淚點劈裂、淚小點撕裂等情況，可以通過不斷提高手術(shù)技巧來減少發(fā)生機率；淚小管炎、淚囊炎等情況，可以通過術(shù)后局部抗炎，定期行淚道沖洗來解決。唯獨術(shù)后淚道肉芽腫形成、手術(shù)創(chuàng)面水腫瘢痕形成等情況不是手術(shù)醫(yī)師能通過提高手術(shù)技巧等辦法能解決的。想提高鼻淚管手術(shù)成功率，首先要解決的是術(shù)后淚道肉芽腫形成、淚道創(chuàng)面瘢痕形成等問題。為此，以絲裂霉素C為代表的抗代謝藥物開始進入淚道專科醫(yī)生的視線。絲裂霉素C是頭狀鏈霉菌分離出來的一種抗腫瘤抗生素，它能抑制復制和細胞合成阻止有絲分裂而導致細胞死亡，絲裂霉素C能有效抑制成纖維細胞的增生[8]。Chen等[9]首先把絲裂霉素C引進眼科，用于治療難治性青光眼，以抑制瘢痕形成，提高手術(shù)成功率。此后，國外學者利用絲裂霉素C的抗瘢痕作用把該藥應用于青光眼、翼狀胬肉、斜視、結(jié)膜穹窿瘢痕性閉塞、淚道疾患等，均提高了疾病的治愈率[10]。

參考文獻：

[1]羅燕珊.絲裂霉素C與5-氟尿嘧啶在高頻電淚道成形術(shù)中的療效比較[J].寧夏醫(yī)學雜志，2004，26（5）：267-269.

[2]胥利平，周明，邵亞菲，等.鼻淚管治療新進展[J].眼科新進展，2011，31（2）：190-195.

[3]梁婧，鐘曉東，張功秀，等.淚道探通聯(lián)合新型硅膠淚道引流管治療淚道疾病[J].眼科新進展，2009，29（7）：548.

[4]陳恩亞，劉二華，等.激光淚道成形術(shù)遠期療效及影響療效的因素[J].眼科新進展，2002，22（1）：28.

[5]張啟珍，徐傳賞，羅順利，等.Nd-YAG激光聯(lián)合淚道置管術(shù)治療淚道阻塞[J].中國實用眼科雜志，2006，26（12）：940-941.

[6]葉琳，王媛，張敬先，等.淚道置管術(shù)失敗的原因分析及預防與治療方案[C].中國中西醫(yī)結(jié)合學會眼科專業(yè)委員會第十四屆學術(shù)年會暨海峽兩岸眼科學術(shù)交流會，180.

[7]王偉智.淚道激光成形術(shù)遠期療效及影響因素的分析[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2007，29（4）：296-297.

[8]Rachmiel R，Leiba H .Levartovsky S .Ressults of treatment with Topical mitomycin C 0.02% following execision of primary pterygium[J].Ophthalmol，1995，79：233.

[9]Chen C W，Huang H T.Trabeculectomy with simultaneous topical application of mitomycin-c in refractory glaucomal[J]. J Ocular Phamacol，1990，6：175-182.

[10]李建軍.絲裂霉素在眼科的應用進展[J].國外醫(yī)學眼科分冊，1998，22：20-24.

編輯/翟辰萬