不同發(fā)病時間急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

王坦，閆銘，陶健，雷振宇，徐濤，施寶民

(1上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海200237；2同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院)

不同發(fā)病時間急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果分析

王坦1，閆銘1，陶健1，雷振宇1，徐濤1，施寶民2

(1上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院，上海200237；2同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院)

目的 分析不同發(fā)病時間急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果。方法 急性膽囊炎患者332例，均接受膽囊切除術(shù)治療，根據(jù)發(fā)病時間分為<24 h(121例)、24～72 h(113例)、>72 h(98例)三組，術(shù)中常規(guī)抽取膽汁行細菌培養(yǎng)及鑒定。結(jié)果 332例急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性260例，陽性率為78.3%。發(fā)病時間<24 h、24～72 h、>72 h患者膽汁培養(yǎng)陽性分別為82、86、92例，單一細菌生長分別為77、74、65例，多重細菌生長分別為5、12、27例，>72 h者與前兩者比較P均<0.01。260例共培養(yǎng)出細菌309株，前五位的細菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌，發(fā)病時間<24 h、24～72 h、>72 h患者培養(yǎng)出革蘭陰性菌分別為49、52、73株，革蘭陽性菌分別為43、38、44株，真菌分別為1、4、5株，>72 h者與前兩者比較P均<0.01。結(jié)論 發(fā)病時間>72 h較<24 h、24～72 h急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)陽性率高、多重細菌感染多、革蘭陰性菌感染率高。

急性膽囊炎；膽汁；細菌培養(yǎng)

急性膽囊炎是臨床常見的外科急腹癥，其常表現(xiàn)為右中上腹壓痛，伴或不伴右肩背部牽涉痛。正常的膽汁不存在細菌生長，因膽管和腸道特殊的關(guān)系，急性膽囊炎患者常合并膽管感染，從而導(dǎo)致膽汁細菌培養(yǎng)陽性[1,2]。發(fā)病時間較長的急性膽囊炎患者，會增加其細菌感染的機會并錯過手術(shù)最佳時機。目前，國內(nèi)外關(guān)于不同發(fā)病時間患者的致病菌譜和膽汁培養(yǎng)陽性率的差異研究較少。本研究分析了不同發(fā)病時間急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)結(jié)果，為臨床治療急性膽囊炎合理使用抗生素和選擇最佳手術(shù)時機提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月～2014年12月上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院普外科急性膽囊炎患者332例，其中男147例、女185例，年齡(67±14)歲，均經(jīng)腹部超聲、腹部CT、臨床體征確診為急性膽囊炎，在保守治療無效和(或)病情加重情況下選擇急診手術(shù)，在完善術(shù)前檢查、排除其他急性感染性疾病的前提下行膽囊切除術(shù)。根據(jù)急性膽囊炎發(fā)作至外科手術(shù)干預(yù)時間進行分組，分為<24 h(121例)、24～72 h(113例)、>72 h(98例)三組。

1.2 膽汁細菌培養(yǎng)及鑒定方法 所有患者常規(guī)術(shù)中膽囊穿刺取膽汁標本2 mL并及時送細菌培養(yǎng)，見陽性細菌用Vitek-AmsSystem鑒定到種，按美國臨床實驗室標準化委員會2005年標準判定結(jié)果[3]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用EpiData3.1軟件建立數(shù)據(jù)庫和邏輯檢錯程序進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS16.0軟件進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料比較用Wilcoxon秩和檢驗或χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

332例急性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)無細菌生長72例，有細菌生長260例，細菌培養(yǎng)陽性率為78.3%。發(fā)病時間<24 h、24～72 h、>72 h患者膽汁培養(yǎng)陽性分別為82、86、92例，單一細菌生長分別為77、74、65例，多重細菌生長分別為5、12、27例，>72 h與前兩者比較P均<0.01。

260例共培養(yǎng)出細菌309株，發(fā)病時間<24 h、24～72 h、>72 h急性膽囊炎患者培養(yǎng)出革蘭陰性菌分別為49、52、73株，革蘭陽性菌分別為43、38、44株，真菌分別為1、4、5株，>72 h與前兩者比較P均<0.01。培養(yǎng)陽性前五位的細菌分別為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌。結(jié)果見表1。

3 討論

膽囊結(jié)石常合并急性膽囊炎，急性膽囊炎因結(jié)石位置、炎癥侵襲常導(dǎo)致膽囊頸部、膽囊管梗阻，極易引起膽汁淤積、膽囊腫大，后因壓力增高導(dǎo)致膽囊血運障礙，引起膽囊壁缺血壞死。膽汁內(nèi)細菌和(或)通過逆行至膽道的細菌以及經(jīng)肝動脈、門靜脈血流等途徑進入膽囊內(nèi)的細菌迅速生長、繁殖而繼發(fā)感染。膽汁感染加重極易引起膽囊化膿、壞疽、穿孔甚至感染性休克。因此急性膽囊炎一旦診斷明確且伴有嚴重感染者一般主張行急診膽囊切除術(shù)，多主張在72 h內(nèi)手術(shù)，24 h內(nèi)手術(shù)為佳[3]。若急性發(fā)作時間>72 h，因膽囊壁水腫、解剖層次欠清晰給手術(shù)帶來一定風險，臨床上多主張在病情穩(wěn)定后再擇期手術(shù)，不建議急診手術(shù)。

表1 不同發(fā)病時間急性膽囊炎患者膽汁培養(yǎng)細菌譜(株)

既往報道，急性膽囊炎膽汁培養(yǎng)陽性率可達58%～93%，本研究為78.3%，與之前報道[4,5]相似。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間>72 h與<24 h、24～72 h膽汁培養(yǎng)陽性率差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其他兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，該結(jié)果與國內(nèi)其他學(xué)者[6]結(jié)論一致。我們分析可能原因為：單純性急性膽囊炎患者膽囊收縮功能尚可，不會導(dǎo)致膽汁淤積，腸道逆行感染的概率小；膽囊頸部、膽囊管持續(xù)阻塞可以導(dǎo)致膽囊腫大、血液循環(huán)及淋巴受阻，抗菌能力下降；膽汁引流受阻，導(dǎo)致腸肝循環(huán)障礙，造成腸道菌群失調(diào)，膽囊壁細菌感染發(fā)生，引起膽汁細菌的感染；膽囊受到細菌的感染，則會加重其水腫，隨著時間變化，逐漸發(fā)展為局灶性膽囊壁壞死，加重病情和感染；發(fā)作時間較長的急性膽囊炎膽汁培養(yǎng)以革蘭陰性菌為主，隨著時間延長，膽汁中革蘭陰性菌大量繁殖，釋放出大量內(nèi)毒素，膽汁中內(nèi)毒素含量高低可反映出急性膽囊炎患者感染程度。然而本研究也存在不足之處，僅做了不同發(fā)病時間的膽汁培養(yǎng),膽汁培養(yǎng)陽性率與是否做厭氧菌培養(yǎng)和膽囊壁培養(yǎng)，以及有無合并膽管炎有關(guān)。有研究[7]發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎患者做膽囊壁細菌培養(yǎng)的陽性率最高。且另有研究[8]發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎患者有無合并膽管炎的膽汁培養(yǎng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。還有國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，急性膽囊炎患者膽道厭氧菌培養(yǎng)陽性率高達53.5%[9]。

本研究急性膽囊炎主要致病菌為大腸埃希菌、糞腸球菌、屎腸球菌。有研究[10,11]顯示膽道致病菌依次為大腸埃希菌、屎腸球菌、糞腸球菌，另有研究[13]報道膽道細菌前三位是大腸埃希菌、肺炎克雷伯桿菌、屎腸球菌。這可能與不同國家、地區(qū)、膽道病種類、病程、抗菌藥物使用、患者年齡、細菌檢測技術(shù)等多種因素的影響有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間>72 h與 24 h、24～72 h膽汁培養(yǎng)細菌種類數(shù)目比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，且后兩者無差異。隨著發(fā)病時間延長，多重細菌感染不斷增加，無細菌感染不斷減少，但主要以單一細菌為主，這種情況可能與多重細菌感染后藥物難以控制有關(guān)。比較不同發(fā)病時間細菌類型發(fā)現(xiàn)，發(fā)病時間>72 h感染革蘭陰性菌高于<24 h、24～72 h者，這提示我們臨床上在面對發(fā)作時間≥24 h急性膽囊炎患者時，選擇抗菌藥物應(yīng)首先選擇對革蘭陰性菌有效的廣譜抗菌藥物。發(fā)病時間<24 h患者膽汁細菌革蘭陽性菌居多甚至部分無細菌，所以手術(shù)能夠避免膽汁細菌感染加重導(dǎo)致膽囊化膿、壞疽甚至穿孔[13]。發(fā)病時間>72 h患者手術(shù)因為伴有多重細菌感染給后續(xù)治療帶來相當大的難度，極易引起嚴重的術(shù)后并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)耐藥，感染更加難以控制。因此，急性膽囊炎診斷明確后，建議應(yīng)早期行手術(shù)治療，阻斷其病情進一步發(fā)展。

[1] 陶興和.急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗分析[J].中國全科醫(yī)學(xué),2009,12(12):1086-1087.

[2] 陳美華,王瑤瑤,龐桂蘭.128例急性膽囊炎患者膽汁細菌培養(yǎng)分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2009,15(20):3185-3187.

[3] Kwon A, Matsui Y. Laparoscopic cholecystectomy in patients aged 80 years and over[J]. World J Surg, 2006,30(7):1204-1210.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.急性膽道感染的診斷和治療指南(2011版)[J].中華消化外科雜志,2011,10(1):9-13.

[5] Thompson JE Jr, Bennion RS. Predictive factors for bactibilia in acute cholecystitis[J]. Arch Surg, 1990,125(2):261-264.

[6] 吳煒，蔡一亭.急性膽囊炎的膽汁細菌培養(yǎng)分析[J].中華現(xiàn)代外科學(xué)雜志,2006,3(13)：1114-1115.

[7] Hancke E, Nuscne A, Marklein G. Bacteria in the gallbladder wall and gallstones-indications for cholecystectomy[J]. Langenbecks Arch Chir, 1986,368(4):249-254.

[8] 馬晨，答嶸，張凱歌，等.417株臨床膽汁分離細菌培養(yǎng)與藥物敏感實驗結(jié)果分析[J].中國微生態(tài)學(xué)雜志,2013,7(25):813-815,818.

[9] Lu Y, Xiang TH. Bile anaerobic bacteria detection and antibiotic susceptibility in patients with gallstone[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 2003,2(3):431-434.

[10] 江瑋.膽汁培養(yǎng)的病原菌分布及耐藥性調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(20):5057-5059.

[11] 胡蓉，盛宇偉，王傳海，等．198例急性膽囊炎手術(shù)膽汁需氧菌培養(yǎng)與抗生素選用臨床研究[J]．中國藥房,2008,19(29):2274-2276．

[12] Flores C, Maguilnik I, Hadlich E, et al. Microbiology of choledochal bile in patients with choledocholithiasis admitted to a tertiary hospital[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2003,18(3):333-336.

[13] Yamashita Y, Takada T, Kawarada Y, et al. Surgical treatment of patientswith acute cholecystitis:Tokyo guidelines[J]. J Hepatobiliary pancreat Surg, 2007,14(1):91-97.

施寶民(E-mail： baominsph@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.030

R575.6

B

1002-266X(2017)02-0087-03