膀胱鏡下鈥激光碎石術治療前列腺支架術后鑄型結石效果觀察

趙雪，鐘景琦，張瑜，趙樹田，奚雪滔，屈平保

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

膀胱鏡下鈥激光碎石術治療前列腺支架術后鑄型結石效果觀察

趙雪，鐘景琦，張瑜，趙樹田，奚雪滔，屈平保

(上海交通大學醫學院附屬同仁醫院，上海200336)

目的 觀察膀胱鏡下鈥激光碎石術治療前列腺支架術后鑄型結石效果。方法 9例前列腺支架術后鑄型結石患者，接受膀胱鏡下鈥激光碎石術治療，觀察患者術前、恢復自行排尿時、術后1個月國際前列腺癥狀學評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)、最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(RUV)，泌尿系CT檢查結石清除情況。結果 9例患者在保留前列腺尿道支架的前提下均碎石成功，手術時間為30～49 min，術后住院時間為2～4 d。8例患者達到結石清除。患者恢復自行排尿時、術后1個月較術前IPSS、QOL、RUV低，Qmax高(P均<0.05)。結論 膀胱鏡下鈥激光碎石術治療前列腺支架術后鑄型結石效果好。

鈥激光碎石；前列腺增生；前列腺支架；尿道結石

前列腺增生是老年男性的常見病、多發病，臨床上治療方法多樣[1]。采用局麻下經尿道置入鎳鈦記憶合金網狀支架治療不能耐受手術的前列腺增生伴尿潴留高危患者，經臨床證明是安全及有效的[2,3]。但在置入支架后，由于各種因素的影響，可能會伴發相關的并發癥，如鑄型結石，從而導致再次排尿困難或尿潴留[4,5]。開放手術取出尿道支架和鑄型結石為目前常用治療方法[5～7]，但部分患者不能耐受手術，且取出前列腺支架后需持續膀胱造瘺或導尿，使患者生活質量下降。2008年8月～2015年12月，我們在保留前列腺支架前提下采用膀胱鏡下鈥激光碎石術治療鑄型結石，效果較為滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海市同仁醫院收治的9例前列腺支架術后鑄型結石患者。患者年齡75～89歲，前列腺增生病史8～15年，前列腺Ⅱ～Ⅲ度增大，22～55個月前接受支架置入手術，手術順利，術后隨訪各時點國際前列腺癥狀學評分(IPSS)下降、生活質量評分(QOL)下降、最大尿流率(Qmax)升高、殘余尿量(RUV)減少[2]。所有患者有較嚴重的下尿路刺激癥狀(LUTS)及膀胱出口梗阻(BOO)癥狀，發生過1次或多次急性尿潴留。盆腔CT或泌尿系CT提示前列腺支架內鑄型結石，結石直徑2.7～3.9 cm。患者均患兩種或兩種以上內科疾病，其中患有心臟疾病9例、肺疾病6例、腦血管病9例、糖尿病5例，均有長期服藥史，生活不能自理者5例。ASA Ⅱ～Ⅲ級，屬高危手術情況，不能耐受開放手術，麻醉科醫師建議避免腰椎麻醉或全身麻醉。排除神經源性膀胱、前列腺癌、膀胱癌及患者、代理人要求取出支架的病例。患者或家屬代理人均簽署知情同意書并書面注明要求保留前列腺尿道支架。

1.2 治療及療效觀察方法 積極改善患者身體狀態，維持血壓、血糖穩定，無需停用抗凝藥物。采用STORZ公司生產的30°膀胱電切鏡及60 W功率鈥激光發生器進行鈥激光碎石術。患者取截石位，采用2%利多卡因5 mL進行尿道黏膜表面麻醉。激光光纖隨30°膀胱電切鏡進入尿道，激光功率設置1.5 J/20 Hz，在網狀支架內結石中心位置開始擊打結石，擊打過程緩慢細致，注意避免損傷網狀支架。將鑄型結石中心貫穿后，建立生理鹽水沖洗循環，保證手術視野清晰，并開始沿中心向支架四周處理殘余結石，支架上方大塊結石可擊打碎裂后推送入膀胱腔內進一步碎石。采用膀胱沖洗罐吸出結石碎片后，放置F12號雙腔尿管1～2 d，術后應用抗生素2 d，應用坦洛新緩釋膠囊緩解尿道阻力及尿路刺激癥狀，部分術后血尿嚴重者適當給予止血藥物。術后第2天拔除導尿管，必要時重置導尿并夾管鍛煉膀胱功能。患者恢復自行排尿時觀察IPSS、QOL、Qmax、RUV。術后行泌尿系CT檢查，觀察結石清除(影像學檢查顯示無任何結石殘留)情況。患者恢復自主排尿后再觀察1 d，無特殊情況可以出院。術后1個月門診復診，觀察患者IPSS、QOL、Qmax、RUV。

1.3 統計學方法 采用SPSS19.0統計軟件。計量資料以中位數(M)表示，組間比較采用中位數差異性檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

9例患者在保留前列腺尿道支架的前提下均碎石成功，手術時間30～49 min，術后住院時間為2～4 d。1例患者術后短期發熱，經抗感染治療2 d后體溫降至正常；5例患者出現術后血尿，給予止血及對癥支持治療2 d后血尿消失。拔除導尿管后7例患者恢復自主排尿，2例出現尿潴留，重置導尿后夾管鍛煉膀胱功能，術后第4天再次拔除導尿管，恢復自主排尿。8例患者達到結石清除，1例膀胱內少許結石殘片，1周后未見結石殘余。前列腺支架術后鑄型結石患者治療前后IPSS、QOL、Qmax、RUV比較見表1。

表1 前列腺支架術后鑄型結石患者治療前后IPSS、QOL、Qmax、RUV比較(M)

注：與術前比較，*P<0.05。

3 討論

尿道支架通常用于治療有嚴重下尿路梗阻、藥物治療無效且不能耐受手術的高危前列腺增生患者[2,8,9]。雖然經尿道前列腺電切術(TURP)、激光剜除等手術對患者的創傷較開放手術小，但對前列腺增生伴尿潴留的高齡高危患者，仍存在很大風險，這也是尿道支架手術一直未被大家放棄的原因之一[10,11]。有文獻[12,13]報道，前列腺尿道支架術后遠期并發癥發生率為10%～25%，其中鑄型結石不容忽視[4,5]。傳統的尿道結石處理辦法是用導尿管或膀胱鏡將尿道結石推入膀胱腔內，然后進行碎石或取石[14,15]。然而尿道支架內鑄型結石固定在尿道內，增大了處理結石的難度和風險。因此，需要找到一種既能清除鑄型結石且能夠恢復前列腺支架功能創傷小的方法。

本研究借助膀胱鏡和鈥激光設備，在尿道內對鑄型結石進行碎石，9例患者在保留前列腺尿道支架的前提下均碎石成功，術后各時點IPSS、QOL、Qmax、RUV均較術前明顯改善。表明患者自主排尿能力得到恢復，尿潴留情況得到改善，該治療方法有效。我們考慮其原因是:①鈥激光產生的振幅小，結石位移小，在保證碎石成功率的同時也使支架移位發生的可能性減小，從而保留了術后前列腺支架功能;②鈥激光的瞬間能量高，可粉碎不同質地和密度的結石，產生的碎石體積小，結石排凈率高，有效減少了尿道梗阻。本研究8例達結石清除，結石清除率高可能與本組病例數少、巨大或復雜鑄型結石所占比例低有關。

在本研究過程中，我們發現應用此技術的難點是尿道內空間小，碎石過程中的碎石會造成渾濁影響視野，導致碎石難度進一步加大；碎石引起結石殘片崩裂可能會擊打損壞膀胱鏡。我們的解決方案是從鑄型結石中心位置開始擊打結石，擊打過程緩慢細致。可在鈥激光發生機總功率不變的情況下降低頻率，增加輸出能量的強度，加快碎石進度，盡早將鑄型結石中心貫穿后與膀胱連通。同時建立生理鹽水沖洗循環，形成回流，保證手術視野清晰，方便碎石。對于質地堅硬、短時間內無法用鈥激光進行中心貫穿的結石，我們使用透明軟管輔助碎石[16]。采用符合膀胱電切鏡直徑(F20)大小的透明軟管外套于膀胱電切鏡上，在膀胱鏡頭處留出3～4 cm長度的透明軟管，進鏡后在透明軟管中形成一個獨立的沖洗循環腔隙[16]，逐步擊打碎裂結石。

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屈平保(E-mail: czxqpb@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.027

R699.5

B

1002-266X(2017)02-0080-03