連續(xù)腎臟替代療法中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素分析

李琴，游洪江，范婉秋，左友波，陳斌

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充 637600)

連續(xù)腎臟替代療法中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素分析

李琴，游洪江，范婉秋，左友波，陳斌

(川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院，四川南充 637600)

目的 分析連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素。方法 回顧性分析接受CRRT治療并使用枸櫞酸鈉抗凝的109例患者的臨床資料，抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒27例、未發(fā)生82例。觀察兩者有無吸煙、飲酒、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肝炎、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術、水楊酸類藥物使用、異煙肼類藥物使用、雙胍類藥物使用，比較兩者基礎代謝率、收縮壓、舒張壓、心率、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%、乳酸、血糖、血酮、血胰島素、血皮質醇、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶同工酶、內生肌酐清除率、血漿肌酐、血尿素氮、尿量、血鉀、血鈣水平。采用Logistic多因素回歸分析篩選出影響CRRT患者使用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素。結果 單因素分析結果顯示，與未發(fā)生代謝性酸中毒患者相比，發(fā)生代謝性酸中毒患者吸煙、飲酒、慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術后、水楊酸類藥物使用、異煙肼類藥物使用、雙胍類藥物使用例數(shù)多，基礎代謝率、PaCO2、乳酸、血糖、血酮、血皮質醇、內生肌酐清除率、血清肌酐、尿素氮和血鉀水平升高，PaO2、FEV1/FVC%、血胰島素、乳酸脫氫酶、尿量和血鈣水平降低(P均<0.05)。多元Logistic回歸分析結果顯示，低PaO2、高PaCO2、高乳酸、高血糖、高血酮、高血鉀、高血漿肌酐、高血尿素氮、有肝硬化、有糖尿病、腸切除吻合術后均是CRRT患者枸櫞酸鈉抗凝后代謝性酸中毒發(fā)生的危險因素(P均<0.05)。結論 CRRT中枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素有低PaO2、高PaCO2、高乳酸、高血糖、高血酮、高血鉀、高血漿肌酐、高血尿素氮、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術。

連續(xù)腎臟替代療法；枸櫞酸鈉；代謝性酸中毒;危險因素

連續(xù)腎臟替代療法(CRRT)是目前臨床上治療急、慢性腎功能衰竭的有效療法和搶救危重患者的重要器官支持手段。CRRT治療過程中易形成血栓，導致血液中的毒素不能充分去除，故需要使用抗凝劑如枸櫞酸鈉，保證CRRT的成功實施[1]。接受CRRT治療的危重患者病情復雜，存在高危或活動性出血傾向，枸櫞酸鈉的使用會增加患者出血和代謝性酸中毒的風險[2～4]。然而關于枸櫞酸鈉對CRRT患者發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素分析鮮有報道。本研究采取回顧性研究方法對我院過去五年內接受枸櫞酸鈉抗凝治療的CRRT患者的病歷進行分析，探討CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院2010～2015年ICU病房收治的109例接受CRRT治療并使用枸櫞酸鈉抗凝的患者。109例患者中男68例、女41例，年齡37～83(53.6±9.5)歲，急性腎功能衰竭52例、慢性腎功能衰竭38例、急性呼吸窘迫癥合征5例、急性壞死性胰腺炎7例、多器官功能衰竭3例、肝性腦病2例。CRRT治療時間12～24 h，枸櫞酸鈉抗凝使用濃度為4 mmol/L，由患者動脈端1/40血流速度輸注，同時補充10%葡萄糖酸鈣。排除標準：病歷記錄不完整；使用抗凝劑枸櫞酸鈉肝素鈉；因醫(yī)治效果不佳而轉院或出院；出院后隨訪記錄丟失；凝血機制障礙、維生素K或維生素C缺乏。本研究符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)本院倫理學委員會批準，所有檢測和治療均獲得患者及其家屬的知情同意。

1.2 CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素分析方法 CRRT患者使用枸櫞酸鈉抗凝結束后抽取患者動脈血行床旁血氣分析及肝腎功監(jiān)測，分析患者代謝性酸中毒發(fā)生情況。109例患者中發(fā)生代謝性酸中毒27例、未發(fā)生82例。兩者一般資料比較見表1。觀察兩者有無吸煙、飲酒、冠心病、心律失常、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、肺炎、肝炎、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術、水楊酸類藥物使用、異煙肼類藥物使用、雙胍類藥物使用，比較兩者基礎代謝率、收縮壓、舒張壓、心率、PaO2、PaCO2、FEV1/FVC%、乳酸、血糖、血酮、血胰島素、血皮質醇、谷草轉氨酶、谷丙轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶同工酶、內生肌酐清除率、血漿肌酐、血尿素氮、尿量、血鉀、血鈣水平。

表1 兩者一般資料比較

2 結果

2.1 CRRT中應用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素單因素分析結果 見表2。

2.2 CRRT中應用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素多元Logistic回歸分析結果 見表3。低PaO2、高PaCO2、高乳酸、高血糖、高血酮、高血鉀、高血漿肌酐、高血尿素氮、有肝硬化、有糖尿病、腸切除吻合術后均是CRRT患者應用枸櫞酸鈉抗凝后代謝性酸中毒發(fā)生的危險因素(P均<0.05)。

3 討論

CRRT作為一種非體外循環(huán)技術，可有效清除血液中的有毒物質。枸櫞酸鈉是CRRT近年來常用的抗凝劑，與傳統(tǒng)低分子肝素鈉比較，局部使用枸櫞酸鈉可以延長CRRT管路壽命，減少出血風險[4]。但攝入枸櫞酸有潛在代謝性酸中毒可能，增加患者短期內的病死率[5]。因此，尋找CRRT患者使用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素，早期進行風險評估與干預有利于提高CRRT治療質量。

表2 CRRT中應用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素單因素分析結果

Ⅱ型呼吸衰竭在CRRT治療前常需要控制肺部感染與保護性肺通氣[6]。低PaO2將阻礙枸櫞酸代謝進入糖有氧氧化途徑，增加糖酵解而導致患者酸堿失衡[7]。同時CRRT治療也并不能提高肺功能嚴重障礙患者搶救成功率[8]，因此，孫雪峰等[9]認為存在肺功能不全的患者應慎重選擇CRRT。CRRT通過體外血液凈化，能緩慢平穩(wěn)地調控水電解質與代謝[10]。但枸櫞酸鈉抗凝可顯著增加CRRT患者電解質及代謝異常的發(fā)生率[11]。研究[12]認為，高鉀血癥異常與置換液配置及枸櫞酸在肝臟代謝障礙有關。枸櫞酸的攝入增加了血鉀濃度，細胞外大量的鉀離子將置換細胞內的H+，加重血液代謝性酸中毒程度[13]。目前，高鉀血癥作為代謝性酸中毒的危險因素，已經(jīng)得到一定共識[14]。乳酸不是代謝性酸中毒的主要成分，而乳酸生成量代表總缺氧量，一定程度也可反映患者的微循環(huán)灌注情況[15]，乳酸常伴隨枸櫞酸堆積，可能與微循環(huán)氧供不足造成枸櫞酸代謝障礙有關。CRRT期間患者血糖逐漸接近正常，枸櫞酸大量輸入也將提供一定的熱量，使血糖代謝減慢，CRRT結束后血糖表現(xiàn)為迅速回升[16]。若患者為糖尿病患者，其血糖管理難度增加。當外源性胰島素調控未達到滿意效果時，則可能導致嚴重的高糖血癥與高酮血癥，發(fā)生代謝性酸中毒[17]。CRRT治療結束后血漿肌酐濃度反映了腎功能恢復情況，高血漿肌酐則預示著腎功暫未恢復，腎小管排氨、泌氫和重吸收碳酸氫鹽功能降低，枸櫞酸鈉代謝產物枸櫞酸的H+將蓄積。腸切除吻合術后繼發(fā)胃腸功能紊亂導致堿性腸液丟失，是引起代謝性酸中毒的原因[18]。枸櫞酸鈉主要在肝臟轉換為碳酸氫根，肝硬化時肝實質細胞彌漫性損害，伴發(fā)高血尿素氮[19]，枸櫞酸分解能力下降而蓄積，發(fā)生代謝性酸中毒[20]。

表3 CRRT中應用枸櫞酸鈉后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素多元Logistic回歸分析

綜上所述，CRRT中應用枸櫞酸鈉抗凝后發(fā)生代謝性酸中毒的危險因素有低PaO2、高PaCO2、高乳酸、高血糖、高血酮、高血鉀、高血漿肌酐、高血尿素氮、肝硬化、糖尿病、腸切除吻合術。

[1] 戴銘珠.連續(xù)腎臟替代治療在急危重癥中的療效及護理[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2007,16(26):3888-3889.

[2] Cruz D, Bellomo R, Kellum JA, et al. The future of extracorporeal support[J]. Crit Care Med, 2008,36(4 Suppl):243-252.

[3] Mehta RL. Renal-replacement therapy in the critically ill--does timing matter[J]. N Engl J Med, 2016,375(2):175-176.

[4] Zhang Z, Hongying N. Efficacy and safety of regional citrate anticoagulation in critically ill patients undergoing continuous renal replacement therapy[J]. Intensive Care Med, 2012,38(1):20-28.

[5] Link A, Klingele M, Speer T, et al. Total-to-ionized calcium ratio predicts mortality in continuous renal replacement therapy with citrate anticoagulation in critically ill patients[J]. Crit Care, 2012,16(3):1-11.

[6] 徐靜,沈平雁,馬曉波,等.CRRT患者的APACHE評分及危險因素分析[J].中國血液凈化,2010,9(7):368-371.

[7] 李慧平,張睢揚,王英,等.慢性阻塞性肺疾病急性加重機械通氣治療后酸堿平衡狀態(tài)及電解質的變化[J/OL].中華肺部疾病雜志(電子版),2013,6(3):14-19.

[8] 湯學宇,徐成鋼,梅長林.CRRT治療尿毒癥伴心、肺功能衰竭的療效觀察[J].中國血液凈化,2003,2(3):134-135.

[9] 孫雪峰.持續(xù)性腎臟替代治療的抗凝方案的確立和存在的問題[J].中國血液凈化,2008,7(9):501-503.

[10] 王偉,常平,劉占國,等.局部枸櫞酸抗凝在重癥患者肝功能異常中的應用[J].中國急救醫(yī)學,2016,36(1):52-55.

[11] 王冠,蔣波,姜健,等.Meta分析:連續(xù)性腎替代治療中枸櫞酸抗凝與肝素抗凝方法的比較[J].河北醫(yī)科大學學報,2015,36(6):644-648.

[12] 龔德華,季大璽,徐斌,等.枸櫞酸鈉抗凝在重危患者連續(xù)性血液凈化治療中的應用[J].中華內科雜志,2003,42(2):121-122.

[13] 郭東晨,李昂,段美麗.急性腎損傷患者腎臟替代治療時機的研究進展[J].中華危重病急救醫(yī)學,2016,28(3):285-288.

[14] 吳勝利,張桂芝,李寒,等.維持性血液透析者不同透析間期高鉀血癥發(fā)生率及其危險因素[J].國際移植與血液凈化雜志,2014,12(1):22-24.

[15] 杜微,劉大為,石巖,等.高乳酸血癥與代謝性酸中毒的相互關系[J].中華醫(yī)學雜志,2011,91(33):2324-2328.

[16] 歐陽彬,賴箭波,李小悅,等.危重患者連續(xù)性腎替代治療期間的血糖控制策略[J].中華臨床營養(yǎng)雜志,2008,16(4):216-219.

[17] 姚玉川,任俊劍,王琰,等.創(chuàng)傷后高血糖對預后的影響[J].實用醫(yī)藥雜志,2010,27(9):801-802.

[19] 劉淼清,王永飚,李仲榮,等.新生兒壞死性小腸結腸炎的外科處理[J].中華實用兒科臨床雜志,2010,25(11):814-816.

[18] 雷蕾,張虎.肝硬化急性腎損傷診治的研究進展[J].實用醫(yī)院臨床雜志,2016,13(5):224-228.

[20] 趙婧婷,廖常彬,余洪烈,等.局部枸櫞酸抗凝在重癥患者連續(xù)性腎臟替代治療中的應用[J].臨床腎臟病雜志,2014,14(7):402-405.

陳斌(E-mail： 154024348@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.026

R495.5

B

1002-266X(2017)02-0077-03

2016-07-28)