經椎弓根入路自體髂骨與鈦網加同種異體骨內固定治療胸椎結核效果比較

胡泊，路坦

(1 南陽醫專第一附屬醫院，河南南陽 473058；2新鄉醫學院第一附屬醫院)

經椎弓根入路自體髂骨與鈦網加同種異體骨內固定治療胸椎結核效果比較

胡泊1，路坦2

(1 南陽醫專第一附屬醫院，河南南陽 473058；2新鄉醫學院第一附屬醫院)

目的 比較經椎弓根入路自體髂骨與鈦網加同種異體骨內固定治療胸椎結核的效果。方法 59例胸椎結核患者，接受經椎弓根入路自體髂骨內固定治療33例(自體組)，經椎弓根入路鈦網加同種異體骨內固定治療26例(異體組)。比較兩組手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間，比較兩組術前、術后即刻、術后9個月時的脊柱Cobb角，比較兩組患者術后3、6、9個月時的脊柱植骨融合率、融合時間。結果 自體組手術時間、術中出血量高于異體組(P均<0.05)；兩組術后引流量、住院時間比較P均>0.05。兩組術后即刻、術后9個月時脊柱Cobb角均較術前降低(P均<0.05)，但兩組組間比較差異均無統計學意義。兩組術后3、6、9個月時的植骨融合率比較差異均無統計學意義；自體組植骨融合時間短于異體組(P<0.05)。結論 經椎弓根入路自體髂骨、鈦網加同種異體骨內固定治療胸椎結核效果相當，但前者較后者更有利于患者術后骨性融合。

胸椎結核；經椎弓根入路；髂骨；鈦網；異體骨；內固定

網加同種異體骨內固定治療的手術相關指標以及植骨融合情況進行了分析比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2011年1月～2015年6月就診進行手術治療的59例胸椎結核患者。納入標準：患者術前經X線、CT、MRI檢查明確診斷為胸椎結核；患者術前主要表現為盜汗、腰背部疼痛、低熱等癥狀；患者年齡為18～65歲；術前與患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準：具有嚴重的原發性心血管、肝、腎、血液疾病的患者；合并骨腫瘤的患者；合并全身感染性疾病的患者；手術與隨訪資料不完整的患者。其中接受經椎弓根入路自體髂骨內固定治療33例(自體組)，經椎弓根入路鈦網加同種異體骨內固定治療26例(異體組)。自體組男18例、女15例，年齡23～65(39.5±12.0)歲，病程6～24(15.8±5.7)個月，治療前截癱12例(截癱Frankel分級：A級3例、B級7例、C級2例)，患者后凸Cobb角37.2°±6.6°。異體組男15例、女11例，年齡21～62(6.7±11.4)歲，病程6～20(15.2±5.1)個月，治療前截癱10例(截癱Frankel分級：A級2例、B級6例、C級2例)，患者后凸Cobb角36.5°±5.9°。兩組年齡、性別等上述一般資料比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法 所有患者在術前均使用吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇四聯抗結核療法治療2～4周，并進行神經營養支持治療以糾正貧血、低蛋白血癥等，待患者紅細胞沉降率下降至40 mm/h后進行手術治療。患者在術前均行CT及MRI掃描，并根據結果判斷病椎破壞情況及擬固定椎體椎弓根情況，確定病灶的清除范圍和植骨方案。患者經全身誘導麻醉后氣管插管并取俯臥位，取后側正中作切口并切開皮膚、皮下及肌層，充分顯露病變累及椎體頭、尾側至少各兩節脊椎以及雙側椎板、橫突及部分肋骨，并于頭、尾側正常脊椎分別安置椎弓根螺釘。利用刮匙將脊髓兩側的病灶進行清除，吸出膿液并徹底清除椎旁膿腫、壞死組織、結核肉芽組織、死骨以及壞死的椎間盤，將椎間病變組織切除以充分減除脊髓壓迫。自體組患者取對側髂骨修剪后保留三面皮質骨，依據病灶骨質缺損大小將合適骨塊塞入病灶缺損處，保證松緊度合適以防止骨塊脫出，隨后以椎弓根螺釘系統加壓固定，保證植骨牢固穩定。反復沖洗傷口置胸腔閉式引流管，分層關閉切口。異體組患者取同種異體骨塞入鈦網中段，撐開椎間隙后植入鈦網，糾正側凸畸形，隨后以釘板或釘棒系統于椎體側方固定，反復沖洗傷口置胸腔閉式引流管，分層關閉切口。兩組患者在術后均常規放置胸腔閉式引流管，2～4 d后拔管并繼續加強營養支持治療。術后常規應用抗生素預防感染，并于術后第2天口服四聯抗結核治療，持續1～2年；臥床4周后戴胸腰背支具下床進行功能鍛煉，出院后定期復查肝功能、血沉等。

1.3 觀察方法 對比兩組患者的手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間。檢測并對比兩組患者術前、術后即刻、術后9個月時的脊柱Cobb角。對比兩組患者術后3、6、9個月時的脊柱植骨融合率、融合時間。骨性融合標準參考Suk及Christensen方法，完全融合：可見連續形成的骨小梁形成骨橋并連接上下椎體，動態位片觀察上節段的相對活動度<4 mm，屈伸度<5°；部分融合：連續性骨小梁形成，但不見骨橋連接上下椎體；融合失敗：骨小梁未形成，動態位片觀察上節段的相對活動度≥4 mm，屈伸度≥5°；將融合失敗+部分融合判為融合不成功。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 結果見表1。

表1 兩組手術相關指標比較±s)

注：與對照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后Cobb角比較 結果見表2。

表2 兩組治療前后Cobb角比較

注：與各組術前相比，*P<0.05。

2.3 兩組植骨融合率及融合時間比較 自體組患者術后3、6、9個月時的植骨融合率分別為18.18%、81.81%、100%，異體組分別為15.38%、76.92%、96.15%，兩組比較差異均無統計學意義。自體組、異體組植骨融合時間分別為(5.8±1.9)、(6.8±1.5)月，兩組比較P<0.05。

3 討論

脊柱結核是臨床上較為常見的肺外結核病之一，可占全身骨關節結核的首位，其中以椎體結核占大多數，腰椎和胸椎發病者較為常見[4,5]。腰椎和胸椎的椎體以松質骨為主，其滋養動脈為終末動脈，結核桿菌容易停留在椎體部位，進而侵襲脊柱周圍血供豐富的部位，并能通過血管或淋巴管道轉移至其他部位，造成椎管炎癥，并進一步壓迫脊髓和神經，導致結核的發生[6,7]。胸椎結核患者的主要臨床癥狀是脊柱疼痛、神經功能障礙及脊柱畸形等，嚴重時可造成癱瘓，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔[8]。

目前臨床上治療胸椎結核的方式主要是抗結核藥物聯合外科手術，抗結核藥物是治療的基礎，常見的藥物為吡嗪酰胺、異煙肼、利福平、鹽酸乙胺丁醇等；而外科手術是治療的關鍵所在，其能有效清除病灶以解除脊髓壓迫，并能矯正畸形和阻止畸形的進一步發展[9,10]。傳統的手術方式僅為單純的膿腫引流和病灶清除，這雖然能一定程度地緩解患者的癥狀，但長期預后效果不好[11]。臨床研究[12]發現，清除病灶必然會造成骨缺損，進而影響脊柱的穩定性。因此，利用植骨融合內固定技術對結核病灶清除后骨缺損進行有效修復和后凸畸形的矯正，進而重建脊柱的穩定性對于患者的預后尤為重要。目前植骨的材料較為多樣，常見的為自體髂骨、自體肋骨和同種異體骨+鈦網等，其中應用最多的是自體髂骨。自體髂骨被認為是骨移植最理想的材料，其具有良好的骨誘導、骨傳導和骨生成作用，且無排異反應；髂骨的松質骨也較多，植入病灶后與上下椎體的接觸較為緊密，力學強度也較強，其在病灶內的支持作用較好[13]。但自體髂骨的來源有限，取骨后容易出現疼痛、感染等并發癥，給患者帶來額外的創傷和痛苦。而鈦網植入后可提供堅強的支撐，且基本不會發生移位、滑脫，其選擇也不受長度限制，較自體髂骨具有一定的優勢。也有研究[14]表明，鈦網基本不會阻礙抗結核藥物的作用，也不增加感染風險，但排斥反應較大，成骨誘導能力較差，患者術后的骨愈合率較低。

本研究結果表明，自體組的手術時間、術中出血量高于異體組，兩組患者的術后引流量、住院時間比較，差異無統計學意義。自體髂骨的取材較為麻煩，手術時間較長，且取材時不可避免發生出血；而鈦網植入較為簡便，手術時間明顯縮短，且術中出血少，但兩組患者經治療后的恢復效果均較好，近期預后效果也較好。同時發現，自體組和異體組患者術后即刻、術后9個月脊柱Cobb角均較術前降低，但兩組組間比較差異均無統計學意義，提示兩組患者的治療效果均較為顯著，兩種方式的內固定效果均較好。進一步觀察發現，自體組和異體組患者術后3、6、9個月時的植骨融合率差異均無統計學意義，但自體組的融合時間短于異體組，提示兩種治療方式的植骨融合效果均較好，但自體髂骨的骨誘導、骨傳導和骨生成作用更強，排斥反應較小，患者的植骨融合更快。對于經椎弓根入路自體髂骨與鈦網加同種異體骨內固定治療胸椎結核中的不良反應以及長期預后效果仍需進一步深入研究。

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(收稿日期：2016-09-26)

河南省醫學科技攻關計劃項目(豫衛科201304029)。

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.025

R529.2

B

1002-266X(2017)02-0074-03

2016-09-20)

脊柱結核是一種常見的肺外結核病，多發于胸、腰及骶椎椎段，患者的主要臨床癥狀是脊柱疼痛、神經功能障礙及脊柱畸形等，甚至導致癱瘓，嚴重影響其生活質量。脊柱結核在近年來的發病率持續增高，但其治療方式尤其是胸椎結核的治療方式一直存在爭議，傳統的保守治療方式以單純的清除病灶為主，很難解決脊柱后凸畸形和遲發性神經損害問題，患者的預后效果并不理想[1,2]。隨著脊柱內固定技術的不斷發展，抗結核治療的方式逐漸走向規范化，較為常用的方式主要有經椎弓根入路自體髂骨、鈦網加同種異體骨內固定治療兩種，其能有效徹底清除病灶并解除對脊髓神經的壓迫，進一步重建脊柱穩定性并恢復脊柱生理曲度，治療效果較好[3]。為了進一步探討兩種方式對胸椎結核患者的治療效果差異，本研究對胸椎結核患者分別行經椎弓根入路自體髂骨植入內固定和經椎弓根入路鈦