不伴高血壓IgA腎病患者尿血管緊張素原水平變化及意義

侯霜，熊祖應，羅瓊，鄭愛萍，鐘遠龍

(北京大學深圳醫院，廣東深圳 518036)

不伴高血壓IgA腎病患者尿血管緊張素原水平變化及意義

侯霜，熊祖應，羅瓊，鄭愛萍，鐘遠龍

(北京大學深圳醫院，廣東深圳 518036)

目的 觀察不伴高血壓IgA腎病患者尿血管緊張素原水平變化，并探討其臨床意義。方法 64例不伴高血壓IgA腎病患者(觀察組)，24 h尿蛋白定量>1 g者32例、≤1 g者32例，病理分級HaasⅡ級10例、Ⅲ級36例、Ⅳ級18例。同時選取同期健康體檢者32例為對照組。采用ELISA法對兩組的尿血管緊張素原水平進行測定并比較。結果 觀察組24 h尿蛋白定量>1 g、≤1 g者尿血管緊張素原水平分別為(77.36±6.58)、(24.57±5.36)ng/mL，均較對照組的(12.87±3.23)ng/mL升高(P均<0.01)，且兩者相比P<0.01。病理分級HaasⅡ、Ⅲ、Ⅳ級者尿血管緊張素原水平分別為(25.84±2.36)、(68.53±5.85)、(92.63±8.63)ng/mL，均較對照組升高(P均<0.01)，且三者間兩兩相比P均<0.01。結論 尿血管緊張素原在不伴高血壓IgA腎病患者水平升高，可作為臨床評估IgA腎病病情的重要指標之一。

腎小球疾病；IgA腎病；尿血管緊張素原；蛋白尿；病理分級

IgA腎病又稱Berger病，是腎小球系膜區以IgA或IgA為主、伴或不伴有其他免疫球蛋白沉積的腎小球疾病。它是一種全球最常見的原發性腎小球疾病，占我國原發性腎小球疾病的45%～50%[1]。其發病機制不完全明確，臨床上缺乏統一有效的特異性治療。2012年國際腎病學會KDIGO治療指南對IgA腎病使用腎素血管緊張素系統(RAS)阻斷劑進行了充分肯定[2]，推薦使用RAS阻斷劑來減少蛋白尿控制病情。但在臨床實踐中發現，不伴發高血壓的IgA腎病患者，并無全身RAS激活的表現，甚至部分患者基礎血壓偏低，常規使用RAS阻斷劑藥物存在顧慮,需要進一步了解并監測該類患者腎臟局部的RAS狀態。近年研究[3]發現,尿血管緊張素原可能是反映腎內RAS活性的重要指標之一。本研究觀察了不伴高血壓的IgA腎病患者尿血管緊張素原水平的變化，并探討其意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年3月～2016年4月在我院就診的IgA腎病患者64例(觀察組)，均經腎穿刺活檢確診。觀察組男36例、女28例，年齡32～56歲，血肌酐總體水平(97.14±45.98)μmol/L,血尿酸(402.58±123.85)μmol/L。24 h尿蛋白定量>1 g者32例，≤1 g者32例。病理分級標準采用Haas分級[4]，Ⅱ級10例、Ⅲ級36例、Ⅳ級18例。納入標準：腎臟組織病理學檢查確診IgA腎病；腎穿刺活檢前未使用RAS阻斷劑[血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體阻斷劑(ARB)]；既往無高血壓病史，住院期間兩次血壓檢測均正常；依從性好，自愿簽署知情同意書，配合檢測。排除標準：糖尿病、腎血管狹窄等疾病患者；過敏性紫癜性腎炎、狼瘡性腎炎、干燥綜合征、乙肝或丙肝病毒感染、肝硬化等繼發性IgA腎病患者；近半年內使用過細胞毒性藥物或激素等藥物者。同時選取同期在我院體檢中心體檢的健康體檢者32例為對照組，其中男12例、女20例，年齡35～55(38.47±2.56)歲。兩組年齡、性別相比P均>0.05。

1.2 尿血管緊張素原水平檢測 收集觀察組(腎穿刺活檢當日)及對照組新鮮晨尿10 mL,放冰水浴中冷卻,4 ℃以1 000 r/min離心5 min,分離上清液,分裝后-20 ℃冰箱保存,用于尿血管緊張素原的測定。采用日本JBL人總血管緊張素原ELISA試劑盒(27412)按照說明書測定尿中的血管緊張素原。

2 結果

兩組尿血管緊張素原水平比較見表1。

表1 兩組尿血管緊張素原水平比較±s)

注：與對照組相比，#P<0.01；與≤1 g者相比，▲P<0.01；與Ⅱ級者相比，△P<0.01；與Ⅲ級者相比，*P<0.01。

3 討論

80%的IgA腎病患者為青壯年，絕大多數患者病情呈慢性進行性發展，約20%患者在發病十年后進展到終末期腎臟病(ESRD)[1]。因此，積極控制病情，延緩腎功能進行性惡化，改善預后有著非常重要的意義。RAS是人體內重要的體液調節系統，通過調節血壓、水鹽代謝維持內環境的穩定。隨著診斷技術的進步，人們發現RAS系統既存在于循環系統中，也存在于心臟、血管壁、腎臟、腦、腎上腺等局部組織中。這些組織中的RAS系統是相對獨立的，通過旁分泌和(或)自分泌調節局部組織的生長和分化[5]。研究[6,7]發現，RAS的過度激活參與了慢性腎臟病的發生發展。RAS激活導致水鈉潴留，引起血管收縮，增加腎小球出球動脈阻力，降低腎小球血漿流率及濾過率；同時通過血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)結合AT1受體，調節血管生長因子、細胞外基質成分等活性物質的基因表達，激活成纖維細胞，改變內皮細胞、系膜細胞的信號傳導途徑，引發固有細胞的增殖，加速腎小球硬化的病理生理進程[8]。血管緊張素原作為RAS的主要作用底物，是一種大分子的糖基化球蛋白，循環中的血管緊張素原不能通過腎小球的濾過屏障進入腎小管，尿血管緊張素原主要由腎臟分泌，能有效反映腎臟局部的RAS活性[9]。因此，通過檢測尿血管緊張素原可以評估IgA腎病患者腎臟局部RAS活性變化[10]。近期對慢性腎臟病患者的研究提示,尿血管緊張素原水平與腎小球濾過率(eGFR)呈負相關，而與尿蛋白呈正相關。起始尿血管緊張素原水平較高的患者出現進展性腎臟病的風險升高，提示尿血管緊張素原可能是一種預測慢性腎臟病患者預后的標志物[11]。

本研究結果顯示，觀察組尿血管緊張素原高于對照組，提示不伴高血壓IgA腎病患者局部腎臟RAS活性增高。同時中到大量蛋白尿者尿血管緊張素原水平明顯高于少量蛋白尿者，提示患者的腎臟局部RAS活性與病情相關，給臨床上ACEI類藥物的應用提供了依據。進一步研究發現，不同病理分級患者尿血管緊張素原水平存在差異，證實腎臟局部RAS活性的不同與腎小球系膜細胞增生的程度、腎小球硬化的比例及腎小管間質萎縮等病理組織損傷有關。在一項對IgA腎病患者平均77個月的隨訪研究中發現，腎小球節段硬化且(或)內皮細胞增生并伴有腎小管萎縮、腎間質纖維化的患者達到終點(肌酐翻倍或進入ESRD)的風險明顯增加[12]。Herzenberg等[13]對187例IgA腎病患者多中心臨床隨訪證實，系膜細胞增生、毛細血管內皮細胞增生、腎小球節段硬化、腎小管萎縮及腎間質纖維化對評估腎臟的預后具有重要價值。一項關于中國人群的研究[14]同樣也指出，腎小球節段硬化、腎小管萎縮和間質纖維化是IgA腎病患者進入ESRD的獨立危險因素。楊念生等[15]也發現，影響IgA腎病預后的獨立危險因素有腎功能不全、蛋白尿、腎小球硬化、新月體形成和腎間質纖維化。IgA腎病患者的尿蛋白定量及病理分級是評估IgA腎病預后的重要指標，蛋白尿增加及病理組織損傷程度加重往往提示患者的病情重、預后不良[16]。可見，我們可以通過無創性檢測尿血管緊張素原水平來間接量化評估IgA腎病患者的病情。

綜上所述，尿血管緊張素原在不伴高血壓IgA腎病患者水平升高，與蛋白尿、腎臟病理損傷有關，可作為臨床評估IgA腎病病情的重要指標之一。

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廣東省深圳市科技計劃項目(JCYJ20140415162543010)。

熊祖應(E-mail: hssz2007@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.02.019

R692.6

B

1002-266X(2017)02-0058-03