松質骨螺釘結合抗菌素縫線應用于肌腱韌帶止點重建的臨床分析

王洪彬，劉長安，康強軍，王凌云，劉國輝

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫院骨一科，河北 石家莊 050082)

·論著·

松質骨螺釘結合抗菌素縫線應用于肌腱韌帶止點重建的臨床分析

王洪彬，劉長安，康強軍，王凌云，劉國輝

(中國人民解放軍白求恩國際和平醫院骨一科，河北 石家莊 050082)

目的探討松質骨螺釘等重建肌腱韌帶止點的臨床應用效果。方法2013年1月—2016年7月我科應用松質骨螺釘結合抗菌素縫線重建肌腱韌帶止點15例，男性10例，女性5例；年齡18～60歲，平均(32.0±12.0)歲；訓練運動傷10例，交通傷3例，摔傷1例，砸傷1例；受傷至手術時間為10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陳舊性膝關節內側副韌帶損傷8例，跟腱止點撕脫性損傷5例，足內翻畸形矯形肌腱移位者2例。術后定期隨訪觀察，采用Lysholm評分標準評估療效。結果15例患者傷口一期愈合率為100.0%。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪12.6個月，內固定釘固定在位無松動，無新發撕脫性骨折，無再次肌腱斷裂。術后及末次復診MRI示肌腱及其止點連續無斷裂及水腫。3例肌腱韌帶止點重建1年后手術取出內固定釘。隨訪按Lysholm療效評分標準：優4例，良9例，可2例，差0例，優良率86.7%。結論應用松質骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點可達到良好的治療效果，選材方便，經濟實惠，手術操作簡單，患者易于接受，具有較好的臨床應用價值。

創傷和損傷；肌腱；韌帶；松質骨螺釘；抗菌素縫線

如今高空跌落事故傷、車禍事故不斷增多，肌腱韌帶止點損傷亦隨之增加[1]，如膝關節內側副韌帶、跟腱、錘狀指等,肌腱移位等手術臨床上較為常見，止點重建是保證功能恢復的重要治療手段[2]。有文獻報道在臨床治療中應用帶線錨釘需要長期將錨釘滯留于體內，晚期并發癥及致殘率較高[3]。且單純應用帶線骨錨，由于錨釘尾線打結固定時，尾線的張力不易控制導致斷線，張力過高致錨釘脫出等，故應用帶線錨釘用于肌腱韌帶止點重建，有發生早期斷線、退釘的可能[4]。應用松質骨螺釘應用于肌腱韌帶止點重建可以及時取出內固定，避免了內固定長期存在于體內而導致并發癥[5]，結合超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)可更牢固地重建肌腱韌帶止點，從而達到良好的治療效果。此方法選材方便，經濟實惠，手術操作簡單，患者易于接受，具有較好的臨床應用價值。我科應用松質骨螺釘等重建肌腱韌帶止點15例，均獲得良好療效，報告如下。

1 資 料 與 方 法

1.1 一般資料 2013年1月—2016年7月我科應用松質骨螺釘等重建肌腱韌帶止點15例，男性10例，女性5例；年齡18～60歲，平均(32.0±12.0)歲；訓練運動傷10例，交通傷3例，摔傷1例，砸傷1例；受傷至手術時間為10～60 d，平均(15.6±2.6) d；陳舊性膝關節內側副韌帶損傷8例，跟腱止點撕脫性損傷5例，足內翻畸形矯形肌腱移位者2例。術后定期隨訪觀察，采用Lysholm評分標準評估療效。

1.2 手術方法

1.2.1 陳舊性膝關節內側副韌帶損傷 患者仰臥位，手術取膝關節內側縱“S”切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，注意保護大隱靜脈及隱神經，經縫匠肌前分離至膝關節內側副韌帶前層及深層，膝關節外翻試驗明確韌帶損傷及部位。適當加大屈膝度，在切口后下方分離找到半腱肌肌腱止點，用取腱器順半腱肌腱向上分離至膝上保留足夠長度后切斷，半腱肌腱抽出后，根據其長度轉位后順膝內側副韌帶走向返折覆蓋其上。在上、下韌帶附著處縱向切開骨膜，暴露骨皮質，將其鑿出粗糙面骨槽，分別在其一側經皮質骨向關節方向(30～45 °)擰入松質骨螺釘(規格6.0×50 mm，T)，釘尾預留約5 mm，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后[6]，將轉位的半腱肌腱與殘留的側副韌帶組織組合，中立位屈膝60 °調整到適當的緊張度，兩端經骨槽縫合至釘尾處，隨后將釘尾全部擰入，可進一步拉緊，最后以分開的骨膜組織包埋兩端半腱肌腱及韌帶組織與其重疊編織縫合于粗糙面骨槽內，再次行膝關節伸直和屈膝30 °外翻應力試驗確定其張力合適。

1.2.2 跟腱止點撕脫性損傷 患者俯臥位，手術取踝關節后方跟腱內側縱切口，切開皮膚、皮下組織及深筋膜，清除血腫，探查跟腱，確定為跟腱于止點部(跟骨結節)撕脫損傷，徹底顯露跟腱止點部，鑿出粗糙面，與其遠端處經皮質骨向近心方向(30～45 °)擰入松質骨螺釘(規格4.0×30 mm，T)，釘尾預留約5 mm，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后，將跟腱撕脫端編織縫合于止點處，隨后將釘尾全部擰入，可進一步拉緊，最后跟腱與其周邊骨膜等組織縫合加固。

1.2.3 足內翻畸形矯形肌腱移位(以脛前肌腱移位與足背中線為例) 患者仰臥位，在第一跖骨基部及第一楔骨內緣顯露脛前肌止點將其切斷，于小腿下1/3脛骨前嵴外側將其抽出，在足背中線稍偏外側縱切口顯露第三楔骨，鑿出骨粗糙面，與其遠側向近心方向(30～45 °)擰入松質骨螺釘(規格3.0×20 mm，T)，釘尾預留約5 mm，經皮下隧道引出脛前肌腱，維持足在功能位，用超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)纏繞釘尾后，將脛前肌腱端編織縫合于止點處，隨后將釘尾全部擰入，可進一步拉緊，最后脛前肌腱與其周邊骨膜等組織包埋縫合加固。

1.3 術后處理 術后用石膏將患肢功能位固定，常規進行抗感染、換藥等治療，3 d后鼓勵患者進行肌力鍛煉，術后2周左右視切口愈合情況拆線[7]。4～6周后去除外固定，循序漸進地扶拐下床行走，進行被動及主動功能鍛煉直至恢復正常。

1.4 療效評估 療效評估采用Lysholm評分標準[8]：無跛行5分，周期性跛行3分，持續性跛行0分；走路時不需支撐5分，需拐杖行走2分，不能負重2分；關節無交鎖及卡感15分，關節有卡感但無交鎖10分，關節偶有交鎖6分，關節經常交鎖2分，關節查體時交鎖0分；無腿打軟25分，運動或重體力活動時偶現20分，不能參加重體力勞動15分，日常活動偶現5分，步步皆現0分；患處無疼痛25分，重勞動偶有輕痛20分，重勞動15分，步行超過2 km后明顯疼痛10分，步行不足2 km后明顯疼痛5分，持續疼痛0分；無腫脹10分，重勞動后腫脹6分，正常活動后腫脹2分，持續腫脹0分；爬樓梯無困難10分，爬樓梯略感吃力6分，爬樓梯跟步2分，爬樓梯不能0分；下蹲無困難5分，下蹲略感困難4分，下蹲不能超過90 ° 2分，下蹲不能0分。總分分為優、良、可、差4級：優，95～100分，關節癥狀消失，活動恢復正常；良，84～94分，體育活動后有不適癥狀；可，74～83分，日常活動后有不適癥狀；差，73分以下，關節活動受限，走路不穩，體力活動和運動困難。

2 結 果

15例患者切口一期愈合率為100.0%。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪12.6個月，內固定釘固定在位無松動，無新發撕脫性骨折，無再次肌腱斷裂。術后及末次復診MRI示肌腱及其止點連續無斷裂及水腫。3例肌腱韌帶止點重建1年后手術取出內固定釘。隨訪按Lysholm療效評分標準：優4例，良9例，可2例，差0例，優良率86.7%。

3 討 論

肌腱是肌腹兩端的索狀或膜狀致密結締組織，便于肌肉附著和固定。一塊肌肉的肌腱分別附在兩塊或兩塊以上的不同骨上，是由肌腱的牽引作用才能使肌肉的收縮帶動不同骨的運動[9]。韌帶屬于致密結締組織，主要可分為兩類：彈性結締組織和膠原纖維彼此交織成的不規則的致密結締組織。肌腱和韌帶當遭受暴力，產生非生理性活動，韌帶被牽拉而超過其耐受力時，即會發生損傷。韌帶部分損傷而未造成關節脫位趨勢者稱為捩傷[10]。韌帶本身完全斷裂，也可將其附著部位的骨質撕脫，從而形成潛在的關節脫位、半脫位乃至完全脫位。臨床上無論是肌腱韌帶的止點斷裂或肌腱移位，止點重建是保證功能有效恢復的重要手段[11]。常用的修復方法主要有：止點鉆孔縫合固定，止點骨瓣下深埋重疊縫合，U形釘、帶齒墊螺釘等固定[12]，經骨隧道鋼絲或縫線解剖重建等。但臨床效果有時不理想，如重疊縫合不牢固，早期鍛煉時肌腱韌帶止點處易發生斷裂或松弛；骨瓣下包埋有時因骨瓣碎裂而難以固定，或在置入螺釘過程中骨瓣碎裂而固定不牢；帶齒墊螺釘固定是直接對肌腱韌帶固定，過緊容易壓迫壞死，過松固定不可靠；經骨隧道鋼絲或縫線解剖重建是用鋼絲或縫線縫合肌腱韌帶遠端并將其引入在止點處所鉆的骨隧道內固定，其存在術后骨隧道受到切割而擴大，導致肌腱韌帶松弛[13]，如果采用可抽出鋼絲式固定，久之相應部位軟組織壓迫壞死，一方面局部壞死不易愈合，另一方面肌腱韌帶張力不能維持而松弛影響止點重建效果。隨著帶線錨釘技術在修復外科中的廣泛應用[14]，已取得了很好的療效，被認為是腱骨連接部位損傷修復的一種有效方法[15-17]。但在臨床實踐中有些問題值得注意，如應用線錨術中需一次成功，因置入后難以改變位置及替換[18]，取出困難，殘留永久性異物一旦感染，切口很難處置。

針對上述問題，我科根據臨床需要采用松質骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)治療需要肌腱韌帶止點重建的患者15例，取得良好效果，按Lysholm療效評分標準，優良率86.7%。通過臨床隨訪觀察分析認為，應用松質骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點具有以下特點：①松質骨螺釘材料為鈦合金，具有良好的生物相溶性及穩定性，使固定較為可靠；②超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)具有較高的抗拉力強度，將其編織于肌腱韌帶內螺釘及周邊骨膜纏繞包埋縫合，可有效維持止點重建緊張度，釘尾全部擰入促使肌腱韌帶與骨骼粗糙面接觸，有助于止點愈合；③符合生物力學原理，松質骨螺釘具有深而大的螺紋及較寬的螺距，與骨質接觸面較大，相對壓強較小，相互嵌力較大，有效地增大了加壓作用及對骨質堅強的把持力[19],可避免螺釘退出；④以骨皮質為支點，其外側肌腱韌帶對釘尾牽張作用的力矩遠遠小于內側釘體對骨質切割應力的力矩，故螺釘不易產生對骨骼的切割作用，維持螺釘的穩定，維持重建韌帶的張力不易丟失；⑤止點重建牢固可靠，患者可早期進行功能鍛煉并達到滿意的療效；⑥手術操作過程中可隨意調整進釘位置，術后根據病情擇期取出內固定裝置方便，避免體內永久存留金屬異物；⑦選材方便，經濟實惠，手術操作簡單，患者易于接受。

綜上所述，應用松質骨螺釘及超高分子聚乙烯纖維編織縫線(抗菌素縫線)重建肌腱韌帶止點可達到良好的治療效果，選材方便，經濟實惠，手術操作簡單，患者易于接受，具有較好的臨床應用價值。

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(本文編輯：劉斯靜)

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1007-3205(2017)10-1209-04

2017-05-23；

2017-08-28

王洪彬(1958-)，男，河北石家莊人，中國人民解放軍白求恩國際和平醫院主任醫師，醫學碩士，從事骨科疾病診治研究。

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.10.022