磁共振成像在隱性骨折臨床早期診斷中的應用價值分析

劉國彬，張國平，任慶云，雷立存，趙 峰，高宏陽，朱超華，李亞光(河北醫科大學第一醫院骨科，河北 石家莊 050031)

·論 著·

磁共振成像在隱性骨折臨床早期診斷中的應用價值分析

劉國彬，張國平，任慶云，雷立存，趙 峰，高宏陽，朱超華，李亞光
(河北醫科大學第一醫院骨科，河北 石家莊 050031)

目的探討磁共振成像對隱性骨折患者臨床早期診斷的應用價值。方法隨機從急診X線檢查中選取未發現明顯骨折而懷疑有隱性骨折的患者40例，分為MRI診斷組20例與X線復查組20例。X線復查組于就診次日再次行X線檢查，MRI診斷組次日行MRI檢查，2組均在初診2周后行受傷部位CT掃描檢查最終確診，比較2組患者診斷準確率，并觀察不同受傷部位的MRI表現。結果MRI診斷組診斷準確率(95.0%)顯著高于X線復查組(15.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。MRI表現冠狀面T1WI脂肪抑制序列與短T1反轉恢復(short TI inversion recovrey，STIR)顯示較好，T1WI、T2WI呈條狀或不規則狀低信號帶，T2WI四周顯高信號，T2的壓制序列明顯，STIR顯示水腫范圍及骨折線表現良好。部分病例T1WI、T2WI均能看見明顯的骨皮質與骨折線斷裂征象，少數患者T1WI的低信號帶四周呈高信號，現小片狀或斑點狀，T1WI呈高信號。結論MRI可顯著提高隱性骨折患者的臨床早期診斷準確率，降低漏診率，且可清楚顯示不同隱性骨折的具體情況，有利于早期診斷與治療，具有重要的臨床應用價值。

骨折，閉合性；磁共振成像；診斷

隱性骨折是臨床常見的骨折類型，其骨折斷端常無明顯移位，骨骼形態完整性較好，僅出現骨小梁的斷裂或伴有骨皮質連續性的隱形斷裂。骨折患者就診時常首選X線檢查，在受傷早期無骨折線的吸收，給臨床診斷帶來了較大難度，容易出現漏診，導致患者錯過早期的最佳治療，甚至因未得到早期固定而出現骨折明顯移位，影響了患者預后[1]。磁共振成像(magnetic resonance imaging， MRI)應用于骨科后，隱性骨折的診斷率明顯提高[2]。本研究旨在探討MRI在隱性骨折患者中的臨床應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月—2016年1月我院因外傷來我院就診行急診X線檢查未發現明顯骨折而懷疑有隱性骨折的患者40例，分為2組。X線復查組20例，男性12例，女性8例，年齡18～65歲，平均(51.5±1.2)歲；外傷部位：踝關節2例，膝關節15例，脊柱3例。MRI診斷組20例，男性11例，女性9例，年齡19～66歲，平均(52.5±1.1)歲；外傷部位：踝關節3例，膝關節14例，脊柱3例。2組性別、年齡、骨折部位差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準(2015076)。

1.2 納入標準和排除標準 納入標準[3]：①外傷部位疼痛強烈，呈持續性加重；②壓痛顯著；③功能障礙；④軟組織腫脹；⑤急診X線片未見明確骨折存在。排除標準：急診X線片已判斷出隱性骨折存在。

1.3 方法

1.3.1 X線復查組 本組患者均在初次急診X線檢查未發現明確骨折征象后，暫時按照骨折處理原則給予冰敷及支具固定，避免次發損害。次日再次行X線檢查。

1.3.2 MRI診斷組 本組患者采取與X線復查組同樣處理方法，次日行MRI檢查。使用GE 1.5T MRI掃描儀，分別使用關節線圈與體部線圈，采用SE序列，部分患者同時采用T1WI脂肪抑制序列，行常規掃描，即橫軸位掃描、矢狀位掃描、冠狀位掃描。T1WITR的SE序列600 ms，T2WITR的SE序列4 000～6 000 ms，T1WITE的SE序列30～40 ms，T2WITE的SE序列50～126 ms，T1WI脂肪抑制序列掃描參數TR 600 ms、TE 12 ms，翻轉角為180 °。橫軸位掃描時體部線圈間隔1 mm、厚度5 mm，矩陣200×200；關節線圈間隔1 mm、厚度3 mm，矩陣160×160。矢狀位掃描與冠狀位掃描時體部線圈間隔1 mm、厚度5 mm，矩陣230×230；關節線圈間隔1 mm厚度3 mm，矩陣200×200。均不間斷連續掃描。

1.4 觀察指標 2組患者均在受傷后2周時，待骨折斷端出現部分骨吸收骨折線清晰后，再次行受傷部位的CT掃描，明確是否有骨折的存在。比較2組患者診斷準確率，并觀察不同部位隱性骨折類型的MRI影像表現。

1.5 統計學方法 應用SPSS 18.0統計學軟件處理數據，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者診斷準確率 X線復查組20例患者中，經復查X線診斷骨折4例，16例無骨折。2周后復查CT顯示4例診斷骨折患者中僅1例證實存在骨折，其他3例為偽影。16例無骨折患者中確認2例無骨折存在，其余14例存在隱性骨折。MRI診斷組20例患者中影像顯示全部存在骨髓水腫，均診斷為骨折，經2周后CT復查確診19例患者存在骨折，1例患者無骨折。MRI診斷組診斷準確率(90.0%，19/20)顯著高于X線復查組(15.0%，3/20)，差異有統計學意義(χ2=25.859,P<0.05)。

2.2 不同部位骨折類型MRI表現分析

2.2.1 踝關節MRI表現 MRI表現為T1WI、T2WI呈條狀或不規則狀低信號帶，T2WI四周顯高信號，T2的壓制序列明顯，部分病例T1WI、T2WI均能看見明顯的骨皮質與骨折線斷裂征象，少數患者T1WI的低信號帶四周呈高信號，現小片狀或斑點狀，T1WI呈高信號。

2.2.2 膝關節MRI表現 14例膝關節隱性骨折患者中脛骨平臺骨折14例，股骨髁部骨折1例。MRI顯示冠狀面T1WI脂肪抑制序列與短TI反轉恢復(short TI inversion recovrey，STIR)顯示較好，骨折線T2WI、T1WI線樣呈低信號，四周現片狀水腫，清晰可見，STIR顯示水腫范圍及骨折線表現良好。

2.2.3 脊柱MRI表現 MRI表現為機體近椎體上緣或椎體中心橫行異常的片狀長條信號，T2WI呈信號偏低片狀略高的略低線樣信號，T1WI信號略低，STIR線樣略低、信號明顯偏高，機體四周軟組織無明顯異常狀況。

3 討 論

隱性骨折是指無法根據臨床表現、X線片、CT作出診斷但卻真實存在的一種骨折類型，具有較高的漏診率，其中以膝關節的隱性骨折最為常見，文獻報道膝關節損傷中發生隱性骨折的概率為52%[4-7]。根據影像學表現、患者病史、受力方式等，可將隱性骨折分為隱性骨內骨折、隱性創傷性骨折、應力性骨折3種類型[8]。隱性骨折是由于骨松質的骨小梁斷裂或扭曲所致，病理解剖表現為骨髓腔內的小血管被撕裂導致松質骨的充血水腫，其骨皮質斷裂現象不明顯，骨折線寬度一般<4 mm，骨結構直接關系到骨折線的受力方向、形態及走行，如膝關節脛骨平臺陰性骨折的骨折線走行為縱向是由于股骨髁應力作用所致，胸腰椎體骨折走行為水平是由于軸位受力所致，因此行X線檢查常會出現漏診現象，從而導致患者錯過最佳治療時間。目前觀點認為退行性骨關節疾病出現的膝內翻和胸腰段的后凸畸形都是骨小梁隱形骨折合并骨質疏松所導致[9]。隨著臨床上對骨骼系統疾病研究的不斷深入，MRI在隱性骨折患者中的臨床診斷價值日漸突出。

本研究中X線復查組行X線診斷，MRI診斷組行MRI診斷，結果顯示MRI診斷組準確率(95.0%)顯著高于X線復查組(15.0%)，差異有統計學意義(P<0.05)。根據成像原理分析，X線片為全層攝影方式，前后結構重疊，解剖分辨率較低，只有當骨折發生之后且出現一定程度的分離，X線可從骨折分離間隙平行穿過時，X線片上才會顯示骨折線，若骨折為斜行斷面且分離程度不明顯時，X線攝影會由于前后結構的重疊而無法使骨折線充分顯示[10]。因此，在X線復查組出現3例因偽影造成的骨折誤診，而14例存在骨折的漏診。此外，文獻報道隱性骨折主要表現為骨挫傷，骨挫傷的骨密度變化不明顯，而X線及CT診斷僅對骨密度的變化敏感度較高[11]，從而揭示了X線及CT診斷在隱性骨折的臨床早期診斷中應用效果不佳的根本原因。MRI和CT同屬于多方位的斷層成像方式，可彌補X線攝影中前后結構重疊的不足之處，提高解剖分辨率。MRI可發現損傷了的骨松質內小血管，引發血腫、淤血現象，血流信號明顯異常，從而發現骨小梁斷裂、嵌頓，同時MRI診斷主要是根據機體骨髓內的各組織部位不同質子數數量產生的信號強度不同的MRI圖像，直接性宏觀反映機體細胞成分與脂肪的變化情況，有助于病變骨髓與正常骨髓的區分，從而可提高機體軟骨與骨的隱性創傷診斷準確率[12]。由于在外力作用下骨單位相互擠壓，導致骨小梁斷裂，隨之出現骨髓成分異常性改變，但骨皮質未出現中斷，僅表現為骨挫傷，其在MRI中T1WI加權像上表現為線形狀、網狀或不規則形狀的低信號影，T2WI加權像上表現為相應部位、相應形狀的低信號，可間接反映機體骨小梁的骨折形狀，而隱性骨折四周信號的異常改變，即呈彌漫性或不規則的水腫異常信號，提示機體骨挫傷引發了骨髓水腫。脂肪抑制序列STIR作為一種脂肪抑制技術，對骨挫傷病變具有高度的敏感性，在抑制脂肪信號的同時凸顯了水腫灶的顯示。然而正是損傷后的骨髓水腫的存在，導致本研究MRI診斷組出現1例誤將骨髓水腫診斷為骨折的誤診。

應用MRI作為隱性骨折的影像學檢查手段，具有以下優點：①無輻射，無創傷，患者比較容易接受；②可多參數、多方位、多平面的成像；③病變診斷準確率較高，尤其是骨髓異常病變的診斷[13]。但MRI診斷仍存在一定局限，如價格昂貴、耗時較長等，因此臨床上在骨外傷診斷過程中應首選X線診斷，當X線片未發現異常，患者骨外傷部位呈持續性疼痛而高度懷疑隱性骨折存在時，可進一步行MRI診斷。

此外，在MRI診斷隱性骨折過程中，需與其他疾病的影像學表現進行區分。①脊柱結核累及椎體≥2個時，椎間隙明顯變窄，椎體形態發生改變，多伴發腫、膿、冷等，T1WI與T2WI分別呈不規則低信號與高信號；②骨髓瘤等腫瘤性病變，T1WI呈彌漫性或局灶低信號，治療前T2WI呈高信號，治療效果較好時呈低信號；③白血病等血液疾病，T1WI范圍呈斑點或彌漫狀，值延長，而T2WI值延長，卻無其他較明顯的特異性[14]。

綜合所述，MRI可顯著提高隱性骨折患者的早期診斷準確率，具有重要的臨床應用價值，但由于其影像學表現容易與部分血液疾病、腫瘤性病變疾病混淆，在臨床應用過程中應結合患者外傷史進行診斷，同時在實際應用過程中應先對患者行X線或CT診斷，當X線或CT診斷呈陰性、疑為隱性骨折時再對其行MRI診斷，以降低漏診率。

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(本文編輯：許卓文)

Analysis of application value of magnetic resonance imaging in the early diagnosis of occult fracture

LIU Guo-bin， ZHANG Guo-ping， REN Qing-yun， LEI Li-cun， ZHAO Feng， GAO Hong-yang， ZHU Chao-hua， LI Ya-guang
(DepartmentofOrthopedics,theFirstHospitalofHebeiMedicalUniversity，Shijiazhuang050031，China)

Objective To explore the early diagnostic value of magnetic resonance imaging(MRI) in patients with occult fracture . Methods Forty cases were randomly selected, whose X-ray examination were not find a clear fracture in emergency but with suspected occult fractures infact. All these patients were divided into two groups. On the next day, the X-ray group underwent X-ray examination once again, MRI examination were performed in MRI group. Two groups were performed CT scan to check the final diagnosis after two weeks, and then compare the two groups of patients with diagnostic accuracy to observe the MRI manifestations in different injured parts of body. Results The accurate rate of diagnosis of MRI group(95.0%) was significantly higher than the X-ray group(15.0%), The difference was statistically significant(P<0.05). MRI T1WI fat suppression sequence with short TI inversion recovery(Short TI inversion recovrey, STIR) showed better fracture line T2WI, T1WI line like low signal around. STIR showed edema and fracture line of good performance. In part of patients, MRI showed T1WI, T2WI strips or irregular low signal band around T2WI significantly high signal suppression sequence of T2was T1WI and T2WI. Some cases can see obvious cortical bone fracture line and fracture features, with low signal around a small number of patients with T1WI showed high signal, the small patches or spotted, T1WI showed high signal. Conclusion MRI can significantly improve the clinical diagnostic accuracy of occult fracture patients, and can clearly show the specific circumstances of different occult fractures, which is conducive to clinical early diagnosis and treatment, and has important clinical application value.

fractures, closed； magnetic resonance imaging； diagnosis

2016-11-08；

2017-02-11

河北省醫學科學研究重點課題(20150651)

劉國彬(1979-)，男，河北景縣人，河北醫科大學第一醫院主治醫師，醫學碩士，從事關節骨科疾病診治研究。

R683

A

1007-3205(2017)04-0412-04

10.3969/j.issn.1007-3205.2017.04.010