金棟 李慧凡 任志剛 李勝 李永梅 張東生

標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的臨床研究

金棟1李慧凡2任志剛1李勝3李永梅4張東生1

目的 探討標準外傷大骨瓣開顱減壓術治療重型顱腦損傷的臨床效果。方法 選取2010年1月- 2016年12月我院收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，將其隨機分為標準組和常規組，每組各30例。標準組采用標準外傷大骨瓣開顱減壓術進行治療，常規組采用傳統骨瓣開顱減壓術進行治療。將兩組的治療效果進行對比。結果 標準組并發癥的發生率為13．3%，常規組為40．0%，兩組數據對比，差異具有統計學意義（P＜0．05）；術后6個月，標準組的恢復良好率為46．7%，存活率為80．0%；常規組的恢復良好率為20．0%，存活率為53．3%，其差異具有統計學意義（P＜0．05）。結論 標準外傷大骨瓣開顱術治療重型顱腦損傷的臨床療效良好，并發癥少。

標準外傷大骨瓣開顱減壓術；傳統骨瓣開顱減壓術；重型顱腦損傷；臨床效果；對比研究

重型顱腦損傷患者系指GCS評分≤8分的危重癥患者，其臨床特點為病情嚴重、發展速度快、預后差[1-2]。絕大部分患者都需手術治療，去骨瓣減壓術搶救急性重型顱腦損傷患者已得到廣泛的認可，然而行常規骨瓣開顱減壓術治療病死率及致殘率均很高。如何降低死亡率仍是神經外科醫生關注的重要課題。難以控制地顱內高壓是造成重型和特重型顱腦損傷患者死亡的最主要原因，顱內高壓的時間越長，患者的死亡率及植物生存率越高。國內多家醫院聯合進行了大樣本前瞻性對照研究[3-7]，發現標準外傷大骨瓣（12 cm×14 cm）減壓術的臨床療效優于常規骨瓣減壓術，本研究為此作了相關的對比研究，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月- 2016年12月我院收治的60例重型顱腦損傷患者作為研究對象，并分為標準組和常規組，每組各30例。納入標準：符合開顱減壓手術指征，GCS評分≤8分，且無嚴重的脊柱及胸腹臟器合并傷。其中標準組男16例，女14例，年齡為25～67歲，平均年齡為（38.9±6.8）歲；病程為1～11個月，平均病程為（7.3±1.24）個月；對照組男13例，女17例，年齡為24～71歲，平均年齡為（42.3±7.9）歲；病程為1～12個月，平均病程為（8.2±1.35）個月。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術方法

標準組：采用江基堯介紹的美國標準外傷大骨瓣開顱術，在全麻下采用標準大骨瓣開顱切口。（1）體位：手術側肩部墊高10°～20°，頭偏向對側旋轉45°，手術床背板抬高20°；（2）切口：于顴弓上緣耳屏前1.5 cm（注意盡量保留顳淺動脈主干），繞耳廓經顳底向上繞頂結節后，斜行到達中線與發際交點。逐層切開，皮肌瓣翻向下；（3）骨窗：骨窗下緣盡量平前顱底及中顱底，故顱底的打孔尤為重要。第一孔要打在額骨顴突后方，第二孔為額結節下并盡量靠近中線，第三孔在耳前盡量靠顳底，其余3～4孔均沿著切口打即可。顱底近蝶骨嵴處盡量向顳底擴大骨窗，去骨瓣后形成12 cm×14 cm左右減壓骨窗；（4）操作方法：術中清除硬膜外積血，懸吊硬腦膜，采用控制性減壓技術理念，繞蝶骨嵴弧形逐步剪開顳部硬腦膜，再放射狀剪開額頂顳部硬膜，即可顯露額、頂、顳葉，顱前窩和顱中窩，根據額顳頂部損傷的不同情況而采取不同的手術方法清除一側額頂顳部急性硬膜下血腫和（或）腦內血腫及腦挫裂傷。術中如果腦腫脹嚴重，則視情況行顳極或額極切除內減壓。止血徹底，去除骨瓣后將事先剝離的骨膜、顳筋膜與硬膜行減張縫合或用人工硬腦膜擴大修補硬膜。放置引流管后逐層縫合傷口。

常規組：全麻后取顳頂或額頂馬蹄形切口開顱減壓，骨窗直徑6～8 cm，去除骨瓣并擴大硬腦膜后縫合。

1.3 術后處理

兩組患者術后均給予脫水降顱壓、抗炎、止血、補液、營養神經、吸氧、降溫、營養支持、抑酸等對癥治療。

1.4 療效評價標準

（1）比較兩組術后并發癥：切口疝、腦積水、硬膜下積液、切口腦脊液漏的發生率；（2）術后6個月按格拉斯哥預后評分標準（Glasgow Outcome Scale，GOS）進行評定，分為恢復良好（GOS 5分）、輕殘（GOS 4分）、重殘（GOS 3分）、植物狀態（GOS 2分）和死亡（GOS 1分）。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行統計分析，計量資料以（均數±標準差）進行描述，采用t檢驗，計數資料比較用確切概率法和秩和檢驗，以P＜0.05表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療后并發癥的發生率比較

標準組患者并發癥的發生率為13.3%，常規組為40.0%，標準組的并發癥發生率低于常規組，組間對比，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療后的療效比較

術后6個月，標準組的恢復良好率為46.7%，存活率為80.0%；常規組的恢復良好率為20.0%，存活率為53.3%，兩組對比，差異均具有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 術后兩組患者并發癥發生情況的比較

表2 術后6個月兩組患者的療效比較 [n（%）]

3 結論

重型顱腦損傷是神經外科常見急診，多因沖傷所致的額顳部急性顱內血腫及腦挫裂傷，極易導致惡性高顱壓，有較高的致殘率及病死率[8-10]。顱內高壓是重型顱腦損傷致死的主要原因[11]。手術方法是通過內外減壓術以達到緩解顱內高壓的目的。傳統手術采用的局部骨窗不能充分暴露術野，徹底止血困難，且達不到充分減壓的效果，不能有效緩解顱內壓，更重要的是由于減壓不充分，會導致諸多并發癥[12]，致死率高。標準大骨瓣減壓術，因其暴露范圍廣，能夠徹底止血和清除壞死腦組織，顱骨減壓窗大，壓力容易分散，最大限度地增加有效容積，有效降低顱內壓，改善腦血流和腦組織氧分壓，有利于患者渡過術后腦水腫高峰期。

本研究結果顯示，采用外傷大骨瓣開顱減壓術的標準組術后并發癥的發生率是13.3%，應用傳統骨瓣開顱減壓術的常規組術后并發癥的發生率為40.0%，標準組并發癥的發生率低于常規組，其差異具有統計學意義（P＜0.05）。術后6個月，兩組的治療效果比較中，標準組的恢復良好率是46.7%，存活率是 80.0%；常規組的恢復良好率是20.0%，存活率是53.3%，標準組的臨床治療效果優于常規組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。這一研究結果與預期目標一致。

綜上所述，標準外傷大骨瓣手術能夠顯著降低重型顱腦損傷患者的死亡率，且并發癥少，方法相對簡單，易于掌握，為重型顱腦損傷提供了一種有效的臨床救治方法，同時節省了大量的醫療資源，既帶來了經濟效益，又帶來了社會效益。

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Clinical Study of Standard Large Trauma Craniotomy for Severe Traumatic Brain Injury

JIN Dong1LI Huifan2REN Zhigang1LI Sheng3LI Yongmei4ZHANG Dongsheng11 Department of Neurosurgery, Jinchang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Jinchang Gansu 737100, China, 2 Department of Functional Examination, 3 The Second Department of General Surgery, 4 Department of Critical Care Medicine

Objective To explore the clinical effect of standard traumatic large craniotomy for craniocerebral decompression in the treatment of severe craniocerebral injury. Methods 60 cases of patients with severe traumatic brain injury admitted to our hospital from January 2010 to December 2016 were divided into standard group and conventional group, 30 patients in each group. The standard group was treated with standard traumatic large craniotomy and craniotomy with decompression.The conventional group was treated by traditional craniotomy. The therapeutic effects of the two groups were compared. Results The incidence of complications was 13.3% in the standard group and 40.0% in the conventional group (P ＜ 0.05). The recovery rate was 46.7% and the survival rate was 80.0% in the standard group at 6 months . The good rate of recovery was 20.0% and the survival rate was 53.3% in the conventional group. The difference was statistically signifcant (P ＜ 0.05). Conclusion Standard craniotomy with traumatic large craniotomy is effective and safe in the treatment of severe craniocerebral injury.

standard large trauma craniotomy; traditional craniotomy; severe head injury; clinical effect; comparative study

R651．15

A

1674-9316（2017）02-0027-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2017．02．018

1 甘肅省金昌市中西醫結合醫院神經外科，甘肅 金昌737100； 2 功能檢查科；3 普外二科；4 重癥醫學科

金棟，E-mail：jd669949@163．com