足月剖宮產兒急性呼吸窘迫綜合征臨床分析

劉鳳　王飛　黃泰

【摘要】 目的：提高對擇期剖宮產分娩與新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的認識。方法：通過對本科室的26例足月剖宮產兒（觀察組）出現ARDS的臨床資料進行回顧性分析，并與28例早產RDS新生兒（對照組）臨床資料對比，進一步討論擇期剖宮產導致新生兒出現ARDS的可能機制以及積極有效的治療方法。結果：擇期剖宮分娩的新生兒發生ARDS與早產兒相比有相似的臨床表現，但觀察組發病程度重。開始治療24 h內，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的PaCO2明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察組1例患兒放棄治療，25例痊愈；對照組28例患兒均痊愈。結論：應加強圍產期管理，避免擇期剖宮分娩，預防醫源性早產，提高新生兒生存質量。

【關鍵詞】 新生兒； 擇期剖宮分娩； 新生兒呼吸窘迫綜合征； 醫源性早產

Clinical Analysis of Acute Respiratory Distress Syndrome in Full-term Newborns after Elective Caesarean Section/LIU Feng，WANG Fei，HUANG Tai.//Medical Innovation of China，2017，14（03）：118-122

【Abstract】 Objective：To improve the understanding of the relation between elective cesarean section and neonatal respiratory distress syndrome.Method：The clinical data of 26 eligible full-term newborns（observation group） with ARDS after elective cesarean section were analyzed retrospectively，comparison of clinical data of 28 preterm infants （control group）with ARDS，we further discusses the potential mechanisms and the active and effective treatment of the respiratory distress syndrome in full-term newborns after elective cesarean section.Result：The incidence of ARDS in neonates with elective cesarean delivery was similar to that in preterm infants，but the incidence of the patients in the observation group was severe.Start treatment within 24 hours，the PaO2，PaO2/FiO2 of the observation group were significantly lower than those in control group，the differences were statistically significant（P<0.05），the PaCO2 of observation group was significantly higher than that in control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.The observation group of 1 children to give up treatment，25 cases were cured，the control group of 28 cases were cured.Conclusion：Strengthen perinatal management，avoid cesarean section，prevention of iatrogenic preterm birth，improve the quality of life of newborn.

【Key words】 Newborn； Elective cesarean section； Neonatal respiratory distress syndrome； Iatrogenic prematurity

First-authors address：Yangzhou First Peoples Hospital，Yangzhou 225000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.03.035

在產科為了解決高危妊娠、難產等危重癥，剖宮分娩技術是一項積極有效的措施，挽救了眾多生命，在降低圍產期母嬰發病率和病死率中占非常重要的地位。但近年來的臨床研究發現，雖然剖宮分娩降低了新生兒窒息、產傷和胎糞吸入綜合征的發生率，但產程未起動前進行剖宮分娩的新生兒發生呼吸窘迫和入住新生兒重癥監護病房的概率明顯增高[1]。新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒期較為嚴重的呼吸系統疾病，死亡率高，過去新生兒急性呼吸窘迫綜合征僅發生于早產兒，且胎齡越小，發病率越高，但是隨著醫療技術水平的不斷提高，近年來剖宮產率不斷上升，足月新生兒也可發生，其中包括那些對自然分娩有懼怕心理的產婦，使得沒有試產就選擇剖宮產出生的新生兒發病率逐漸升高，常病情較重。對本科室2008年1月-2012年

1月符合ARDS診斷標準的足月剖宮產兒的臨床資料進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1月-2012年1月本科室收治的26例因新生兒急性呼吸窘迫綜合征住院（ARDS）的足月剖宮產兒為觀察組，男20例，女6例；胎齡37～41周；37周3例，38～39周17例，40～41周6例；出生體重<2500 g 4例，2500～3000 g 6例，>3000 g 16例；日齡最小1 h，最大34 h；家屬要求剖宮產16例，其他緊急原因行剖宮產：羊水過少3例，產婦發熱1例，宮內窘迫史6例；另外觀察組中有胎膜早破2例，前置胎盤出血1例，有羊水吸入史6例；出生時Apgar評分：1 min評分4～7分4例，≥8分22例；5 min評分<8分3例，8～10分23例。選取同期住院的28例出生胎齡30～34周的ARDS早產兒為對照組，男24例，女4例；胎齡30～32周14例，32+1～33周8例，33+1～34周6例；出生體重<1500 g 5例，1500～2500 g 17例，>2500 g 6例；日齡最小30 min，最大11 h；剖宮產12例，自然分娩16例。兩組患兒一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。所有入選的對象均經家屬簽署知情同意書，且本研究已經本院倫理學委員會同意。

1.2 診斷標準 （1）觀察組：①足月剖宮產兒；②急性起?。虎鄢錾蟛痪镁统霈F進行性呼吸困難、氣急、呻吟、青紫，呼吸增快，吸氣性三凹征明顯，兩肺呼吸音低，普通鼻導管吸氧方式氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，需使用呼吸機輔助通氣；④無心源性水腫，無左心功能不全的臨床依據；⑤胸部X線片表現：兩肺透亮度降低，可見均勻散在的細小顆粒和網狀陰影和/或支氣管充氣征；⑥PaO2/FiO2

≤200 mm Hg；⑦可有圍產期窒息和羊水或胎糞吸入等原發病。（2）對照組：早產兒，出生后不久出現呻吟，口吐泡沫，呼吸增快，氣急、青紫、呼吸困難進行性加重，兩肺呼吸音低，胸部X線片檢查，均提示兩肺透亮度降低，可見均勻散在的細小顆粒和網狀陰影和/或支氣管充氣征。

1.3 臨床特點

1.3.1 觀察組 均符合診斷標準，大多數出生后1～2 h發病，入院后急查血氣分析：pH<7.10 3例，7.10～7.25 16例，7.25～7.35 7例；PaCO2≤50 mm Hg 12例，50～65 mm Hg 9例，>65 mm Hg 5例。Ⅰ型呼衰15例（57.69%），Ⅱ型呼衰11例（42.31%）。合并癥：肺出血1例，氣胸4例，羊水吸入性肺炎6例，窒息4例，缺氧缺血性腦病16例，生后3～7 d查頭顱彩超：顱內出血（Ⅱ級）4例。

1.3.2 對照組 符合早產兒RDS診斷標準，大多數出生后0.5～1 h發病，入院后急查血氣分析：pH<7.10 2例，7.10～7.25 19例，7.25～7.35 7例；

PaCO2≤50 mm Hg 8例，50～65 mm Hg 11例，

>65 mm Hg 9例。Ⅰ型呼衰11例（39.29%），Ⅱ型呼衰17例（60.71%），生后3～7 d查頭顱彩超：顱內出血（Ⅰ～Ⅱ級）19例，Ⅲ級3例。

1.4 治療方法 觀察組產前48 h未使用糖皮質激素治療，入院后給予電暖箱保暖、普通鼻導管吸氧、吸痰清理呼吸道治療，氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，改用NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）輔助通氣。對照組入院后即給予電暖箱保暖，呼吸機輔助通氣NCPAP（FiO2 0.4～0.6，PEEP 4～6 cm H2O）治療。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒治療及預后情況 （1）觀察組7例經NCPAP治療無效（FiO2>0.6，PEEP>6～8 cm H2O，呼吸困難無明顯改善，SpO2<84%），予氣管插管機械通氣。15例經與家屬溝通同意牛肺表面活性物質（PS）治療，于24 h內于氣管內滴入，單次劑量為70～100 mg/kg，并同時給予抗感染、呼吸支持、維持水電解質酸堿平衡等綜合治療。19例治療后24 h復查胸部X線片表現：兩肺透亮度明顯改善，支氣管充氣征消退。NCPAP治療3～5 d，臨床無氣急、呻吟、呼吸困難，復查胸片提示兩肺透亮度明顯增強，予撤機。7例予氣管插管機械通氣，開始使用呼吸機時間（10.38±9.30）h，平均使用（3.7±2.2）d。

1例因病情較重，家屬考慮會留下遺癥而放棄治療，其中4例治療過程中出現氣胸，采用胸腔閉塞引流聯合氣管插管機械通氣治療，1例出現肺出血，經氣管插管機械通氣搶救成功，25例患兒均痊愈出院，平均住院時間為（12.60±3.24）d。（2）對照組NCPAP治療20例，氣管插管機械通氣8例，22例經與家屬溝通同意使用肺表面活性物質治療。開始使用呼吸機時間（3.34±1.30）h，平均（5.2±2.8）d，28例均痊愈，胎齡越小，住院時間越長，平均住院時間為（13.07±5.25）d。

2.2 兩組血氣指標比較 開始治療24 h內，觀察組的PaO2、PaO2/FiO2均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）；觀察組的PaCO2明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組pH值高于對照組，但差異無統計學意義（P>0.05）。

3 討論

近年來，許多的臨床研究資料已經證明，擇期剖宮產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發生率和嚴重程度與擇期剖宮分娩時的胎齡有關，胎齡在37～39周剖宮分娩者RDS的發生率明顯高于同胎齡陰道分娩者[2]，過去人們通常會認為胎齡37～40周的胎兒各臟器已發育成熟，故擇期剖宮分娩大多會選擇在胎齡37～40周進行，往往導致部分新生兒出現醫源性早產。臨床上在對這些出現呼吸窘迫綜合征的足月擇期剖宮分娩兒出生后進行成熟度評估時發現，這些足月兒中出現不成熟和肺表面活性物質缺乏的比例很高[3]。由于醫源性早產導致肺表面活性物質缺乏，使得這些擇期剖宮分娩兒易出現呼吸系統疾病，尤其是易發生呼吸窘迫綜合征[1-2]。觀察組患兒均為足月兒，發病胎齡在37～39周，本項研究發現觀察組以Ⅰ型呼衰多見，占57.69%，對照組以Ⅱ型呼衰多見，占60.71%，考慮與足月兒胎齡大，各系統發育較成熟，足月兒代償功能較好相關。早產兒發病時間早，與早產兒肺發育不成熟有關，觀察組并發癥多，發病程度較重，早期積極治療治愈率高于早產兒組，這與文獻[4]報道一致，本研究中，男性患兒發病率明顯高于女性，男性可作為發生新生兒RDS的高危因素之一，與其雄性激素可導致PS分泌減少相關，臨床易出現RDS[5]，除此之外，由于中國受重男輕女的傳統觀念影響，男性患兒就醫率高、選擇剖宮產的概率高可能會對性別統計產生一定影響。

擇期剖宮產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發生還與肺液分泌-吸收轉化異常有關，大量的研究已經證實胎肺內含有大量的液體，隨胎齡的增加而逐漸增多，并在肺內產生一定的壓力，使肺泡及支氣管能持續保持一個開放的狀態，以滿足胎兒肺的正常發育[6]。自然分娩時，產程啟動后，肺液分泌迅速減少，同時經產道擠壓，胎兒軀體肌肉收縮加速了肺液的清除[7]。而擇期剖宮產兒在產程未啟動時選擇剖宮產，不會出現胎兒肺液量減少的現象，且胎兒沒有經過產道擠壓，肺液不能有效清除，造成肺內液體過多，當肺泡和終末細支氣管內過多的液體超出肺泡Ⅱ型上皮細胞膜上與Na+-K+-ATP酶有關的活性Na+跨膜轉運能力時，液體聚集在肺泡和終末細支氣管內，當其吸收、蒸發后形成嗜伊紅透明膜，導致繼發性PS缺乏[8]，臨床出現難以糾正的低氧血癥和呼吸窘迫。觀察組6例有羊水吸入史，羊水中含蛋白質較多，為肺液的3倍，過多的蛋白質可觸發肺內炎癥連鎖反應，直接或間接引起肺損傷，并且可導致凝血與抗凝血機制平衡失調，出現凝血機制占優勢，肺內微血管血栓形成，使毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞壞死，出現不同程度肺出血表現，本研究觀察組1例合并肺出血。

任何原因導致肺泡過度充氣，肺泡壁破裂，導致發生氣胸，氣胸的常見原因有三類，自發性氣胸、病理性氣胸及醫源性氣胸。足月新生兒出生后最初呼吸時，呼吸運動過強，肺泡過度充氣，容易并發自發性氣胸[9]。有研究認為自發性氣胸的發生與分娩方式有關，剖宮產尤其是擇期剖宮產兒自發性氣胸的發生率較高[10]，病理性氣胸是由肺源性疾病所致。胎糞吸入綜合征、急性呼吸窘迫綜合征、肺部感染為病理性氣胸的主要原因，且多見于足月兒[11]，醫源性氣胸多發生在氣管插管復蘇或機械通氣過程中的患兒，觀察組4例發生氣胸均為接受機械通氣的患兒，且合并有肺部感染，考慮是由于病情加重，肺內炎性滲出導致局部阻塞，機械通氣時肺泡擴張不均勻導致氣胸，氣胸發生率明顯高于早產兒，這與文獻[12]報道一致。

自然分娩時，產程啟動和胎膜破裂可促進胎兒體內內源性兒茶酚胺大量釋放，體內兒茶酚胺維持在很高的水平。高水平的兒茶酚胺對肺上皮細胞從分泌型細胞變為吸收型細胞非常重要，有利于肺液的吸收，擇期剖宮產兒缺乏這一刺激，體內未出現內源性兒茶酚胺的大量釋放，血中兒茶酚胺水平較低，肺液不能迅速清除，導致肺泡Ⅱ型上皮細胞合成PS減少，臨床出現新生兒ARDS的發生。

選擇性剖宮產兒由于未經過產道擠壓頭盆碰撞，無頭顱充血和受阻后一過性缺氧所致的反射性呼吸中樞興奮狀態，胎兒中樞神經在母體內處于功能低下狀態，故生后建立正常呼吸反射延遲。另外手術中為提高麻醉效果，胎兒娩出前給予母親使用鎮靜劑，也是造成抑制新生兒呼吸的原因之一，使新生兒呼吸建立延遲。觀察組有6例宮內窘迫，窒息4例，窒息復蘇后2～3 h出現氣急、青紫、呼吸困難，考慮為窒息缺氧對肺泡Ⅱ型上皮細胞造成直接損傷，導致合成PS減少，臨床出現RDS表現。近年Stutchfield等[13]對≥37周擇期剖宮分娩孕婦產前48 h使用倍他米松2次，明顯減少其新生兒呼吸系統疾病的發生。提示產科醫務工作者臨床應加強對本病認識，嚴格掌握剖宮產指征，預防醫源性早產的發生，對37～39周發生高危妊娠、難產必須進行擇期剖宮分娩的孕婦，產前48 h應使用一療程糖皮質激素治療，可以促進胎肺成熟，預防其新生兒發生呼吸系統疾病。對擇期剖宮分娩的足月兒生后不久出現氣急、呻吟，口吐泡沫，呼吸增快、青紫者，應早期進行胸部X線片檢查，以便早期診斷。診斷明確后應立即采用NCPAP和/或氣管插管機械通氣及肺表面活性物質替代治療。

新生兒的機械通氣分為有創機械通氣及無創機械通氣，為了減少有創通氣的肺損傷，目前臨床普遍推薦經鼻持續呼吸道正壓通氣（NCPAP）作為新生兒急性呼吸窘迫綜合征呼吸支持的初始模式[14]，早期積極使用NCPAP治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征可以有效改善癥狀，減少氧療時間，以及促進肺部生長，被認為是一種更好的潛在提高肺部預后的方法[15]，但是仍有一部分患兒治療失敗需要插管機械通氣，目前雙水平NCPAP治療NRDS與NCPAP相比能更有效改善通氣血流比例，糾正低氧血癥，更利于CO2排出，減少CO2潴留，減少有創機械通氣比例[16]，正在臨床推廣運用。目前PS替代治療新生兒急性呼吸窘迫綜合征已廣泛應用于臨床，Meta分析顯示，早產兒RDS使用PS后聯合應用NIPPV與傳統的PS后應用氣管插管機械通氣比較，可降低支氣管肺發育不良或死亡的風險[17]，足月兒癥狀出現時間較早產兒晚，發病程度較重，過去臨床對足月兒RDS的認識不足，導致開始PS治療的時間相對較晚[18]，且足月兒使用PS治療費用高、易導致劑量不足和醫患溝通困難，臨床須提高對足月兒RDS的認識，加強溝通，早期足量使用外源性PS替代治療。臨床觀察早期給予外源性PS替代治療，并配合NCPAP或雙水平NCPAP治療，能明顯提高肺泡氧合功能，改善換氣，能更有效改善臨床癥狀，使用氧時間及住院時間均顯著減少，可以減少氣管插管機械通氣概率，避免因機械通氣帶來的急性肺損傷、呼吸機相關性肺炎、氣胸、顱內出血等并發癥，提高生存質量，降低死亡率[19]。

綜上所述，新生兒急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）是新生兒期較為嚴重的呼吸系統疾病，死亡率高，一般在早產兒發病率高，但近年來臨床研究發現，胎齡37～39周選擇性剖宮分娩者，產前48 h未使用糖皮質激素治療者，ARDS的發生率明顯高于同胎齡陰道分娩者，且發病程度較重，多項研究證明，選擇性剖宮產與足月兒ARDS的發生相關[20]。觀察組26例患兒中，16例系選擇性剖宮分娩者，占61.54%。治療過程中7例經NCPAP治療，氣急、呻吟、呼吸困難無明顯改善，需行氣管插管機械通氣治療。故臨床應加強圍產期管理，避免擇期剖宮產，對高危妊娠、難產等產科危重癥，應充分評估胎齡，產前48 h使用糖皮質激素治療，避免擇期剖宮產兒呼吸窘迫綜合征（RDS）的發生，提高新生兒的生存質量。

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（收稿日期：2016-11-28） （本文編輯：張爽）