個體化靜脈放血新技術在真性紅細胞增多癥患者中的應用

劉海軍,曲 鑫

(中國醫科大學附屬盛京醫院滑翔院區急診科，沈陽 110022)

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.032

個體化靜脈放血新技術在真性紅細胞增多癥患者中的應用

劉海軍,曲 鑫

(中國醫科大學附屬盛京醫院滑翔院區急診科，沈陽 110022)

[摘要] 目的 探討靜脈放血新技術(22 G直型靜脈留置針、三通連接管、輸血器和輸液泵組合)在真性紅細胞增多癥(PV)患者中的應用效果。方法 選取中國醫科大學附屬盛京醫院急診科2013年6月年至2015年5月收治的PV患者63例，分為觀察組和對照組，觀察組患者33例采用新技術進行靜脈放血治療，對照組患者30例采用一次性采血袋進行靜脈放血治療。比較兩種靜脈放血方法的治療效果。結果 觀察組穿刺疼痛的感受，穿刺血污染率與對照組比較差異有統計學意義(P<0.01)。結論 采用新技術進行靜脈放血治療，操作簡單、安全、有效，值得在臨床工作中廣泛推廣。

放血；紅細胞增多癥，真性；靜脈留置針；輸液泵

真性紅細胞增多癥(polythemia vera，PV) 簡稱真紅，是一種以克隆性紅細胞異常增殖為主要表現的骨髓增殖性疾病。目前被認為是造血干/祖細胞發生JAK2V617F 突變導致細胞因子受體酪氨酸磷酸化酶持續激活，使其具有高增值、低凋亡及惡性克隆性的生物學特征，主要表現多血癥和血栓形成[1]。血液學特征為紅細胞和全血容量絕對增多，血粘滯度增高，常伴有白細胞和血小板增多。目前治療主要方法有靜脈放血、血栓形成的預防和細胞減少性治療如羥基脲、干擾素的應用[2]。PV患者通過靜脈放血可降低全血容量，降低血液粘滯度，降低血細胞壓積。一般每隔2～3天放血200～400 mL，直至紅細胞數在6.0×1012/L以下,血細胞比容在0.5以下。2013年 6 月至2015 年 5月，本研究對33 例PV患者采用靜脈放血新技術進行靜脈放血治療，與傳統利用一次性采血袋進行靜脈放血方法比較，取得滿意的療效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇中國醫科大學附屬盛京醫院急診科收治的63例PV患者為研究對象，納入標準:符合2008年WHO制訂的PV診斷標準[3],患者神志清楚，有溝通交流能力、愿意合作并簽署知情同意書。排除標準:伴有嚴重軀體功能障礙及精神異常者。分為觀察組33例和對照組30例，觀察組男30例，女3例，對照組男29例，女1例,兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1 。

1.2 材料 靜脈留置針為貝朗直型22 G，批號4253540；三通連接管為浙江伏爾特醫療器械有限公司生產，批號150729；一次性輸血器為山東威高集團生產醫用高分子制品股份有限公司生產，批號20130511、20140921和20150322；一次性輸液器為山東威高集團醫用高分子制品股份有限公司生產，批號20130411、20130813、20140311、20140712和20150315；一次性采血袋為長春泰爾茂醫用器具有限公司生產，批號分別為20130320N和20140421N；輸液泵為貝朗 Infusomat P型容積輸液泵。

表1 觀察組與對照組患者一般資料比較±s)

1.3 方法

1.3.1 靜脈放血方法 經醫院倫理委員會審核通過，患者知情同意，操作由兩位研究者進行。每名研究者均有5年以上臨床工作經驗。在PV患者急診就診后，先進行靜脈放血前相關檢查，由血液科醫師會診確定靜脈放血量，急診醫師開立醫囑后實施。進行靜脈放血前將患者床頭抬高，高度以患者舒適為宜，囑患者手臂自然下垂伸直略外展，肘下墊軟枕。靜脈放血穿刺血管選擇肘窩處血管管徑處，血液充沛的血管，如肘正中靜脈、靜脈和頭靜脈。在肘窩以上5～8 cm處扎止血帶，選擇粗直、血液充盈血管，確定穿刺點，常規消毒后進行穿刺。觀察組33例患者均采用新技術進行靜脈放血治療。利用22 G直型靜脈留置針進行穿刺后，依次連接三通管、輸血器(反向連接)，輸血器通過輸液泵末端與500 mL空玻璃瓶相連。三通管側孔利用輸液器連接加入肝素12 500 U的100 mL生理鹽水，用于出現凝管先兆時沖管，以保證靜脈放血治療順利完成。放血速度以300 mL/h開始，逐漸加快速度；放血過程要嚴密觀察，以不引起患者不適(如頭暈、心慌和心悸等)和輸液泵與靜脈留置針之間的管路變形，出現氣泡，顏色變深為宜。新技術靜脈放血示意圖，見圖1。對照組30例患者均采用傳統的一次性采血袋進行靜脈放血治療。

圖1 新技術靜脈放血示意圖

1.3.2 評價指標 以兩組患者穿刺疼痛感受，一次穿刺成功率，一次放血成功率和穿刺血污染情況為評價指標。穿刺疼痛感受利用數字評定量表(NRS)進行評價；NRS是指一端“0”代表無疼痛，另一端“10”代表極度疼痛[4]，讓患者選擇其中能代表自己疼痛感受的數字來表示自己疼痛程度；穿刺血污染情況是指進行穿刺時引起的針刺傷出血、血液外溢，血液外濺等，造成人和物及地面被血液污染[5]。

2 結 果

兩組患者靜脈放血療效比較，觀察組和對照組采用不同的靜脈放血方法，在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面比較差異無統計學意義(P>0.05);在穿刺疼痛感受和穿刺血污染率方面比較差異有統計學意義(P<0.01)。在穿刺血污染方面，其中觀察組發生2例穿刺血污染，均為套管針拔除鐵芯時，留置針尾部出現漏血現象,占6.1%；對照組發生11例穿刺血污染，其中3例為拔針時血液外溢浸透粘貼污染到按壓手指，占10.0%，8例為穿刺時血液經未進入皮下的針頭橫截面空腔外溢，污染到患者肘窩處皮膚及肘窩部下方軟枕，占26.7%。見表2。

表2 甲乙兩組進行靜脈放血治療效果比較

3 討 論

3.1 以往進行靜脈放血多采用注射器 一次性采血袋進行放血。注射器進行靜脈放血，放血材料易得，但是需要兩人配合進行，血液暴露嚴重，一次放血成功率不高，已逐漸被其他方法取代。利用一次性采血袋進行放血，由于其穿刺針頭較粗，引流管及采血袋內利用枸櫞酸鈉進行抗凝，因此，在臨床實踐中其放血療效確切。然而，自1998年10月1日實施《中華人民共和國獻血法》以來，采血由市中心血站負責[6]，因此，一次性采血袋不作為大多數醫院醫用耗材被采購。為此，隨著靜脈放血方法不斷改進，文獻報道利用胃腸減壓器[7]，密閉式放血袋[8]等進行放血取得了良好的效果。由于PV患者血液粘滯性高，約為正常人的5～8倍。放血穿刺針頭常采用12號或16號大號針頭進行穿刺，防止放血過程中凝管使放血中斷[9-10]。然而采用大號針頭進行穿刺，常會引起患者疼痛感受強烈，心理負擔大，同時對血管造成極大的機械性損傷。另一方面，以往方法均利用負壓吸引產生動力，但動力一般都不均勻，這樣使引流管內的血液容易產生湍流，隨著引流負壓逐漸降低，血液粘滯性逐漸增高。這樣就增加了放血過程中發生凝血的概率。

3.2 利用新技術進行靜脈放血 采用22 G直型靜脈留置針進行穿刺(其針頭橫截面相當于7號針頭)與利用一次性采血袋自帶16號針頭為患者穿刺進行靜脈放血相比，在穿刺疼痛感受方面觀察組明顯優于對照組(P<0.01)；在一次穿刺成功率和一次放血成功率方面觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05),本研究表明利用新技術為患者進行靜脈放血治療，不僅明顯減輕了患者的疼痛感受和心理負擔，提高了患者在接受靜脈放血治療過程中的體驗，而且并未降低一次放血成功率。理論上，利用小于12號針頭進行靜脈放血引流血液困難，容易引起凝管而導致放血失敗。然而，新技術利用輸液泵產生動力充足、均衡、持續，使引流管內血液不間斷流動，避免了血流速度降低甚至停止，紅細胞發生聚集的趨勢，血液粘滯度將明顯增高的情況[11],從而降低了凝管的風險。另外，三通管側孔連接生理鹽水加肝素，在引流管出現凝管跡象時進行沖管以防凝管。同時，三通管的連接可以在放血過程患者出現不適時作為靜脈用藥通路使用。利用輸液泵可根據患者情況和引流管情況調節適合患者的引流速度。一般以300 mL/h開始，在患者無心慌、頭暈、心悸、精神緊張等不適癥狀和引流管無變形、無氣泡、顏色無變深的情況下，逐漸增加放血速度至最大速度(999.9 mL/h)。新技術利用輸液泵可準確設置放血量和適合患者的放血速度，避免了利用一次性采血袋進行靜脈放血時難以控制放血速度和放血量而引起患者不適的風險。

3.3 另一方面 在為患者進行靜脈放血治療時，在穿刺血污染方面觀察組明顯優于對照組(P<0.01)。由于一次性采血袋自帶16號穿刺針針頭橫截面較大，穿刺時當針尖部進入血管時，針頭橫截面的一部分仍未完全進入皮下，從而血液順著未進入皮下針頭空腔返流而出，造成血液污染。另外由于16號針頭穿刺時對皮膚、血管、組織等損傷較大，因此在拔針時血液極易順著穿刺點外溢，導致血污染。然而利用新技術采用22 G直型靜脈留置針進行靜脈放血治療則可完全避免以上情況的發生，同時，可以降低潛在針刺傷的危險[12]。觀察組患者利用新技術進行靜脈放血治療過程中，發生2例血液污染，均為在拔出直型靜脈留置針針芯時血液外溢造成的血污染。分析原因為操作者在拔出針芯時，留置針前端針尖處按壓不充分，導致血液順著留置針管腔外溢；同時，2例患者肘窩處靜脈位置較粗較深，在進行前端針尖按壓時按壓到針尖感覺不明顯。因此，若操作者能進一步提高操作水平，利用新技術進行靜脈放血引起的血污染率可進一步降低。

PV患者若不積極接受治療，中位生存期為18個月，死亡主要原因多繼發血栓、出血等。靜脈放血療法可快速降低全血容量，降低血液粘滯度，降低血細胞壓積，以達到快速改善患者癥狀，降低出血和血栓形成的目的，療效快而確切。采用靜脈放血新技術對PV 患者進行靜脈放血，操作簡便、安全、有效，在患者疼痛感受，治療體驗，血污染情況等方面優勢明顯，值得在臨床工作中推廣。

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劉海軍(1983-)，護師，本科，主要從事臨床護理工作。

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