2型糖尿病下肢缺血性病變臨床特征及相關危險因素篩查

翁 煥，謝 丹，肖梓棟

(廣東省汕頭市中心醫院：1.內分泌科；2.醫學影像中心 515031)

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.029

2型糖尿病下肢缺血性病變臨床特征及相關危險因素篩查

翁 煥1，謝 丹2，肖梓棟1

(廣東省汕頭市中心醫院：1.內分泌科；2.醫學影像中心 515031)

[摘要] 目的 采用經皮氧分壓(TcPO2)測定對2型糖尿病下肢缺血性病變進行檢測，分析其病變特點及篩查其危險因素。方法 共納入住院2型糖尿病患者266名，詳細詢問病史和體格檢查，重點記錄下肢缺血性病變臨床癥狀，行TcPO2檢查(足背TcPO2<40 mm Hg為下肢存在缺血性病變)及生化檢測：包括血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血紅蛋白(HbA1c)；并行眼底鏡檢、神經傳導速度檢查。結果 35.7%患者存在下肢缺血病變(TcPO2<40 mm Hg)，在缺血性病變患者中有58.9%無缺血病變的臨床癥狀。TcPO2測定值與年齡、病程、收縮壓、糖尿病腎病(DN)分期、糖尿糖視網膜病變(DR)分期、HbA1c、TC、Fg呈負相關(P<0.05)，與體質量指數、腰臀比(WHR)、舒張壓，高血壓率，吸煙率，UA、LDL-C、HDL-C、TG均無相關性(P>0.05)。Logistic回歸分析顯示：年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變的危險因素，優勢比(OR)依次為：1.078、1.101、1.242、1.560。結論 2型糖尿病下肢缺血性病變很常見，超過一半無臨床癥狀，存在下肢缺血病變的患者常合并其他糖尿病慢性并發癥，年齡、病程、HbA1c、Fg是其危險因素。

糖尿病, 2型；下肢；缺血；經皮氧分壓測定；危險因素

糖尿病足是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一，而下肢缺血性病變不僅是引起足潰瘍的重要因素，而且嚴重影響潰瘍的愈合[1]。早期發現肢體缺血病變并對其危險因素進行干預，可預防足潰瘍的發生或延緩其發展。既往糖尿病下肢缺血病變危險因素的評估，多采用踝肱指數、彩色多普勒血流顯像、數字減影血管造影等檢測手段，近年來，經皮氧分壓(transcutaneous oxygen pressure,TcPO2)測定因其易操作、無創、相對精準等特性，在下肢缺血病變的運用已越來越廣泛[1-3]。本研究采用TcPO2對2型糖尿病下肢缺血病變進行檢測評估并分析其相關危險因素，為糖尿病足的防治提供更多的臨床資料和依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按照WHO糖尿病專家委員會(1999年)提出的診斷及分型標準，選擇本院2013年1月至2014年12月住院的2型糖尿病患者266名，患者中合并下肢中、重度水腫，嚴重心肝腎功能障礙，嚴重慢性阻塞性肺疾病，血容量不足、糖尿病酮癥等存在脫水狀態者予以排除；其中男127例，女139例，年齡30～86歲，平均(58.1±13.2)歲。

1.2 方法 所有患者均詳細詢問病史，重點記錄下肢缺血病變臨床癥狀：間歇性跛行、靜息痛、潰瘍或壞疽。記錄身高、體質量指數(BMI)、腰臀比(WHR)、收縮壓、舒張壓、膝腱反射、跟腱反射、足背動脈搏動情況。測定血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、纖維蛋白原(Fg)、尿清蛋白排泄率、血肌酐、糖化血紅蛋白(HbA1c)；并行眼底鏡、神經傳導速度檢查。采用丹麥雷度公司生產的TCM400經皮氧分壓監測儀檢測患者下肢TcPO2：患者取仰臥位，周圍環境溫度21～23 ℃，以雙足背為測量部位，將電極安放在第一跖趾間的皮膚上，且必須在毛細血管分布均勻的區域，避開骨骼、大血管、皮膚損傷和毛發；如有潰瘍，則選擇潰瘍上方完整皮膚為測量部位，如潰瘍周圍明顯紅腫，則在紅腫邊緣檢測。下肢缺血病變標準[1,4]：TcPO2≥40 mm Hg 為無缺血病變，20 mm Hg

2 結 果

2.1 TcPO2與下肢缺血病變臨床癥狀 266例患者根據足背TcPO2值分為3組(以足背TcPO2值較小的一側肢體為分組標準)：TcPO2≤20 mm Hg 有20例，20 mm Hg

表1 不同TcPO2組間下肢缺血臨床癥狀情況

2.2 相關因素分析 年齡、病程、糖尿病腎病(DN)發生率、糖尿病視網膜病變(DR)發生率、周圍神經病變發生率、HbA1c、TC、HDL-C、Fg在不同TcPO2水平之間差異有統計學意義(P<0.05)；而性別、BMI、WHR、吸煙率、UA、LDL-C、TG在不同TcPO2水平之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。相關分析顯示：TcPO2測定值與年齡、病程、收縮壓、DN分期、DR分期、HbA1c、TC、Fg呈負相關，(r=-0.498、-0.450、-0.324、-0.404、-0.305、-0.196、-0.159、-0.405，均P<0.05)；與BMI、WHR、舒張壓、高血壓率、吸煙率、UA、LDL-C、HDL-C、TG均無相關性(r=0.061、-0.106、-0.102、-0.096、-0.078、0.041、-0.068、0.054、0.273,均P>0.05)。以TcPO2<40 mm Hg為應變量，年齡、性別、病程、BMI、WHR、高血壓率、收縮壓、舒張壓、吸煙、HbA1c、TC、LDL-C、HDL-C、TG、UA、Fg為自變量進行二項Logistic回歸分析顯示：年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變的危險因素，優勢比(odds ratio,OR)依次為：1.078(95%CI：1.035～1.122)、1.101(95%CI：1.029～1.179)、1.242(95%CI：1.013～1.628)、1.560(95%CI：1.195～2.053)。

表2 各組基本臨床特征及下肢缺血病變因素的比較

3 討 論

當前糖尿病診治取得了極大的進步，但糖尿病患者在壽命延長的同時卻出現了多種慢性并發癥，足潰瘍便是嚴重的慢性并發癥之一。而下肢缺血性病變不僅是引起足潰瘍的重要因素，而且是足潰瘍經久不愈的主要原因。因此及早診斷糖尿病下肢缺血性病變并對其危險因素進行干預，對預防足潰瘍的發生意義重大。TcPO2不僅能反映大循環的情況及皮膚組織細胞的實際氧供應量，還可直接反映微血管功能狀態[1-3]，已被證明是一項較好的下肢缺血性病變的診斷手段。糖尿病下肢缺血病變主要以遠端血管病變為主，并累及微血管，部分患者同時合并周圍神經病變使血管調節功能減弱，進一步加重肢端的缺血病變，由于缺血主要位于肢體遠端，大部分學者建議將足背第一跖趾間皮膚作為下肢缺血病變的檢測部位[2,3]。一般認為：TcPO2<40 mm Hg時下肢存在缺血病變，TcPO2≤20 mm Hg時缺血病變嚴重[1,3-4]。本研究有35.7%(95/266)的患者存在下肢缺血病變，提示住院糖尿病患者下肢缺血病變的發生率高達1/3以上。國內有學者通過踝臂指數(ABI)、彩色多普勒血流成像(CDFI)、CT下肢血管造影檢測發現：糖尿病下肢血管病變患病率達37.2%[5]，與本研究大致相仿，可見糖尿病下肢缺血性病變發生率高，應引起重視。本研究中有58.9%(56/95)下肢缺血性病變者無臨床癥狀，即使在20例存在重度缺血病變(TcPO2<20 mm Hg)的患者中，仍有5例無缺血癥狀。而這3組患者中周圍神經病變發生率卻很高，分別為94.1%、75.3%、58.1%，一方面神經病變使下肢血管調節功能減弱，顯著減少了皮膚的氧供應，加重肢體的缺血；另一方面，周圍神經病變可使部分患者下肢的淺感覺減弱以致消失，使嚴重下肢缺血病變患者無肢體缺血的臨床表現。無癥狀的糖尿病下肢缺血病變患者是足潰瘍壞疽的高危人群，臨床上應引起足夠的重視。所以，對于糖尿病下肢缺血性病變，單靠臨床癥狀診斷常會造成漏診。

TcPO2≤20 mm Hg、20 mm Hg

本研究也顯示，年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血病變的獨立危險因素。高齡患者由于血管老化，易發生血管內皮的損傷和動脈硬化狹窄，與年齡相關的并發癥發病率也增高，且建立側支循環能力差，均可影響到下肢的血供。糖尿病病程的延長，無論是大血管還是微血管病變均相應增加，特別是在血糖控制不佳的患者中更是如此[7-8]。高血糖是糖基化終末產物的啟動因子，糖基化終末產物通過細胞因子增殖作用促進血管壁基質增生，此外還可促進血管內皮細胞凋亡,并最終加速動脈粥樣硬化的發展，此外，在長期高血糖的環境下，可發生黏附因子水平升高、脂質過氧化、血管內皮功能障礙、血液凝固性增加等一系列病理生理變化，加速下肢缺血性病變的發生、發展[9-10]。高Fg血癥時，血液黏度增加，可引起血管內皮細胞損傷，促進病灶內血栓形成等多種效應[11-12]。所以年齡大、病程長、高血糖、高Fg者下肢缺血性病變更易發生。本研究相關分析結果顯示高血壓、吸煙、LDL-C不是下肢缺血性病變的危險因素，這可能與本研究為橫斷面研究，且僅限于對是否吸煙的情況分析，并未對吸煙的量作具體的統計，另外部分患者已進行了相關的藥物治療(降壓、調脂)有關。

綜上所述，2型糖尿病下肢缺血性病變很常見，超過一半無臨床癥狀，單靠臨床癥狀評估會造成漏診。存在下肢缺血性病變的糖尿病患者更容易合并周圍神經病變、視網膜病變及腎病。年齡、病程、HbA1c、Fg是下肢缺血性病變獨立危險因素，臨床上應積極糾正高血糖、Fg這些異常改變。但本研究對下肢缺血性病變相關因素分析為橫斷面研究，研究對象均為住院患者，有待于擴展到社區人群，行前瞻性研究深入探討。

[1]Faglia E,Clerici G,Caminiti M,et al.Predictive values of transcutaneous Oxygen tension for above-the-ankle amputation in diabetic patients with critical limb ischemia[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2007,33(6):731-736.

[2]Pardo M,Alcaraz M,Bernal FL,et al.Transcutaneous Oxygen tension measurements following peripheral transluminal angioplasty procedure has more specificity and sensitivity than ankle brachial index[J].Br J Radiol,2015,88(146):20140571.

[3]Gazzaruso C,Coppola A,Falcone C,et al.Transcutaneous Oxygen tension as a potential predictor of cardiovascular events in type 2 diabetes:comparison with ankle-brachial index[J].Diabetes Care,2013,36(6):1720-1725.

[4]Pardo M,Alcaraz M,Ramón Breijo F,et al.Increased transcutaneous Oxygen pressure is an indicator of revascularization after peripheral transluminal angioplasty[J].Acta Radiol,2010,51(9):990-993.

[5]王莉，楊彩哲，關小宏，等．糖尿病下肢血管病變橫斷面研究及相關因素分析[J]．中華老年醫學雜志，2014，33(7)：760-763.

[6]潘長玉，高妍，袁申元，等．2型糖尿病下肢血管病變發生率及相關因素調查[J]．中國糖尿病雜志，2001，9(6)：323-326.

[7]Balaz D,Komornikova A,Sabaka P,et al.The importance of transcutaneous oxygen tension monitoring in diabetic patient with complications[J].Vnitr Lek,2015,61(2):106-13.

[8]Redlich U,Xiong YY,Pech M,et al.Superiority of transcutaneous oxygen tension measurements in predicting limb salvage after below-the-knee angioplasty:a prospective trial in diabetic patients with critical limb ischemia[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34(2):271-279.

[9]Althouse AD,Abbott JD,Forker AD,et al.Risk factors for incident peripheral arterial disease in type 2 diabetes:results from the Bypass Angioplasty Revascularization Investigation in type 2 Diabetes (BARI 2D) Trial[J].Diabetes Care,2014,37(5):1346-1352.

[10]Kassaian SE,Mohajeri-Tehrani MR,Dehghan-Nayyeri A,et al.Major adverse events,six months after endovascular revascularization for critical limb ischemia in diabetic patients[J].Arch Iran Med,2013,16(5):258-263.

[11]Festa A,Williams K,Tracy RP,et al.Progression of plasminogen activator inhibitor-1 and fibrinogen levels in relation to incident type 2 diabetes[J].Circulation,2006,113(14):1753-1759.

[12]Liistro F,Angioli P,Grotti S,et al.Impact of critical limb ischemia on long-term cardiac mortality in diabetic patients undergoing percutaneous coronary revascularization[J].Diabetes Care,2013,36(6):1495-1500.

翁煥(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事內分泌與代謝病領域相關研究。

R587.2

B

1671-8348(2017)04-0516-04

2016-09-19

2016-10-22)