不同劑量甲基強的松龍治療百草枯中毒患者療效觀察*

王擁濤，周晨妍，付君靜，栗艷茹，李春鳳△

(1.河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院重癥醫科學 453000；2.新鄉醫學院生命科學技術學院，河南新鄉 453000)

·經驗交流· doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.026

不同劑量甲基強的松龍治療百草枯中毒患者療效觀察*

王擁濤1，周晨妍2，付君靜1，栗艷茹1，李春鳳1△

(1.河南省衛輝市新鄉醫學院第一附屬醫院重癥醫科學 453000；2.新鄉醫學院生命科學技術學院，河南新鄉 453000)

[摘要] 目的 觀察不同劑量甲基強的松龍治療百草枯(PQ)中毒患者的療效。方法 共將89例百草枯中毒患者按照不同的中毒程度分組，不同亞組中常規組應用常規治療加甲基強的松龍(1 mg·kg-1·d-1)，強化組在常規治療基礎上加大劑量甲基強的松龍應用(1 g/d)。結果 在中毒患者中，隨著中毒劑量的加大，患者的肝損傷、腎損傷、心肌損傷和呼吸衰竭的發生率顯著增加，病死率也明顯升高(P<0.01)。在病死率對比上，甲基強的松龍治療輕度、重度中毒患者組間差異無統計學意義(P>0.05)；在口服PQ劑量20～40 mg/kg的兩組對比中，盡管病死率強化組與常規組比較差異無統計學意義(P=0.16)，但有一定的差異(44.44%vs.71.43%)。回歸分析發現，心肌損傷、呼吸衰竭(OR=8.71、41.51)可增加患者死亡危險。結論 大劑量甲強龍治療中度PQ中毒患者，可能會降低患者的病死率。出現心肌損傷、呼吸衰竭提示患者可能預后差。

百草枯；甲基強的松龍；藥物劑量計算

百草枯(paraquat，PQ)是目前國內仍在廣泛使用的有機雜環類接觸性脫葉劑及除草劑。其對人畜有較強的毒性，可通過皮膚接觸、呼吸道吸入及誤服導致急性中毒而死亡。PQ進入體內可致多臟器功能損傷[1]，且無特效解毒劑，故病死率較高。本文通過應用不同劑量的甲基強的松龍治療PQ中毒觀察其可能不同的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月至2015年6月收治的急性PQ中毒患者89例，均已明確口服PQ史，其中1例因患者經濟困難原因放棄治療，未納入研究。排除標準：患有慢性心、肝、腎、肺等臟器基礎疾病或者在其基礎上急性加重；服藥量超過100 mL、中毒時間超過24 h未接受治療、 通過皮膚及呼吸道導致的中毒。其中男33例、女56例；年齡17～60歲,平均(31.4±11.2)歲。按照不同中毒劑量分組，治療再分為常規組及強化組，服藥劑量通過家屬或者患者描述后再次模擬測量評估得到。

1.2 方法 患者急診入院后先行常規治療：入院后立即用漂布土或經胃管每2小時給活性炭60 g作胃腸灌洗，洗胃后立即行血液灌流,根據病情給予多次血液灌流,同時給予維持內環境穩定及還原型谷胱甘肽、保持足夠熱量及臟器支持等對癥治療。常規組:常規治療加甲基強的松龍注射液或等量的地塞米松注射液應用，用法為每次1 mg·kg-1，1次/d，至患者死亡或者病情好轉，如脫離呼吸機3 d病情未再反復后逐漸減量停用。強化組:常規治療加甲基強的松龍注射液，用法為1 g/d，1次/d。連用3 d后逐漸減量至1 mg·kg-1·d-1。以后每8天減至原來藥物劑量的一半直至停藥。如再次出現呼吸衰竭反復，可再次行上述沖擊治療3 d并逐漸減量。

1.3 資料收集 收集患者的性別、年齡、肝腎功能、心肌酶譜及動脈血氣分析等臨床資料。其中肝功能損傷：丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高 2倍以上；腎功能損傷：血肌酐絕對值增加超過26.4 μ mol/L或上升超過基礎值的50%；心肌損傷：心肌酶同工酶(CK-MB)升高 2倍以上及查血N末端腦鈉肽原(NT-proBNP)>250 pg/mL。動態監測血氣分析PaO2<60 mm Hg為呼吸衰竭。以患者死亡為觀察終點。

2 結 果

如下表所示，口服PQ劑量小于20 mg/kg(輕度)的常規組為18例，強化組為24例；口服PQ劑量20～40 mg/kg(中度)的常規組14例，強化組18例；>40 mg/kg(重度)的常規組8人，強化組6人。入院時常規組和強化組兩組性別及年齡差異無統計學意義(P>0.05)。入院后的兩組各臟器損傷發生率及住院時間差異無統計學意義(P>0.05)。在病死率比較上，輕度、重度中毒患者組間差異無統計學意義(P>0.05)，但在中度中毒患者組間比較，盡管病死率差異無統計學意義(P=0.16)，但有一定的差異(71.43%vs. 44.44%)，見表1。在不同劑量的中毒患者中，隨著中毒劑量的增加，出現心肌、肝臟、腎臟損傷及呼吸衰竭的概率增加，且差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。通過對監測指標行回歸分析發現，心肌損傷、呼吸衰竭均是患者院后危險因素(OR=8.71、41.51)。

表1 不同劑量中毒患者不同組別臟器損傷情況及治療效果對比

表2 不同劑量中毒患者臟器損傷趨勢對比(%)

表3 回歸分析評估患者臨床資料

3 討 論

PQ化學名稱為 1，1′-二甲基-4，4′-聯吡啶陽離子鹽，口服后對肺、肝、腎、中樞神經系統等均有毒性。PQ中毒的機制主要是由于體內的氧化應激反應，造成還原型輔酶Ⅱ等的減少，且自由基能夠引發再次氧化過程等。在我國農村，口服大量PQ造成的急性中毒死亡事件仍較常見。PQ入血后迅速分布到大多數器官。在體內不會發生生物轉化，而是以原型復合物的形式經腎臟排出體外；但能通過激活Clar細胞、Ⅰ和Ⅱ型肺泡上皮細胞的聚胺轉運體，在肺內選擇性濃聚。經研究證實，在肺里的濃度是血漿中的6～10倍。因此，對人和哺乳動物的主要毒性作用于肺[2]。故急性中毒者的主要死因為中毒晚期形成不可逆的肺纖維化后引起的呼吸功能衰竭[3-4]。

口服PQ急性中毒根據劑量和相應的臨床表現主要分為輕度、中度、重度和超大劑量急性中毒。其中，輕度中毒患者及早治療存活率較高，但中度、重度急性中毒者可相繼出現上消化道應激出血、急性腎小管壞死和肺纖維化的癥狀，通常在中毒后數天至幾周內死于肺纖維化導致的呼吸衰竭；而超大劑量中毒者通常在中毒后累及多個臟器，在數小時至幾天內死亡[4-5]。發生PQ中毒后，除了常規的灌腸、血液灌注及抗氧化治療外，免疫抑制劑的應用已經被證實在動物及臨床試驗上有效，特別在肺的保護上。有研究報道糖皮質激素聯合環磷酰胺沖擊治療急性PQ中毒有較高的存活率，沖擊強化治療組病死率為31.3%(5/16)，明顯低于常規治療組(85.7%，6/7)[6-7]。然而，由于其具體療效尚無臨床大樣本隨機、對照、雙盲的研究證實，患者的服毒量和病情也不同，即使是相同的治療方案，其搶救成功率差別很大。故免疫抑制劑聯合應用有一定的爭議，特別在患者已經出現多臟器損傷聯用環磷酰胺時。在臨床應用中，糖皮質激素應用較廣泛，但具體量的使用上，也存在一定的爭議。本研究發現，對輕度中毒患者，大劑量糖皮質激素沖擊治療與常規劑量糖皮質激素治療在患者病死率方面并未顯示出治療效果上的明顯改善。在嚴重中毒的患者，病死率為100%，此類患者應用大劑量糖皮質激素沖擊治療并未提高其生存率。在中度中毒患者中，筆者發現，雖然大劑量糖皮質激素沖擊治療與常規劑量糖皮質激素治療在患者病死率方面差異并無統計學意義(P>0.05)，但有一定的差異，此數據與國內外報道的基本一致[8]。無統計學差異的原因可能與本研究的樣本量偏少、入組標準嚴格等相關。其中肺損傷是特征和致死性的，稱PQ肺。患者多在數天內出現逐漸加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，即成人呼吸窘迫綜合征，一旦出現，病死率極高[9]。隨著患者中毒劑量的增加，患者的臟器損傷及病死率均明顯增加，本研究資料行趨勢檢驗也證實了這一現象(見表2)，其中肺臟受累明顯，研究顯示這是PQ和肺的親和較高所致，動物實驗顯示其與肺內聚胺類的物質攝取系統等有關[9-10]。

患者難以糾正的呼吸衰竭預示著極差的預后[11]。有研究顯示及時監測PQ患者血清中的PQ水平可有效地評估患者的預后[12-13]，同時評估臟器的損傷如腎損傷、白細胞的異常也是反映患者預后的指標[8]，但仍需大規模隨機臨床試驗的驗證。筆者通過對監測指標行回歸分析發現，心肌損傷、呼吸衰竭(OR=8.71，41.51)均是危險因素，它們增加患者預后危險，而且是很強的危險因素。提示在臨床治療中應當特別留意，當出現呼吸衰竭及心肌損傷時，可能提示患者有很差的預后。

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河南省科技廳科技攻關項目(082102310119)。 作者簡介：(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事急診重癥研究△

，E-mail:wytbbs@163.com。

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