伴有后方劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療*

周瑜斌，溫曉陽(yáng)，楊 勇

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科 338000)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.021

伴有后方劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折的手術(shù)治療*

周瑜斌，溫曉陽(yáng)，楊 勇

(江西省新余市人民醫(yī)院骨科 338000)

[摘要] 目的 觀察和探討伴有后方劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折的臨床研究。方法 回顧性分析2014年1月至2016年1月在該院獲得隨訪的28例伴有后方劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者的臨床病例資料，所有患者均采用經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定，使用防滑鋼板進(jìn)行固定治療，術(shù)后進(jìn)行影像學(xué)和臨床隨訪觀察其臨床療效。結(jié)果 28例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，無(wú)血管及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。所有患者均在4～7個(gè)月內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間為18.5周?；颊哂虾?，膝關(guān)節(jié)的功能評(píng)定為優(yōu)18例，良5例，中5例，優(yōu)良率82.1%。結(jié)論 使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折；防滑鋼板;手術(shù)

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，臨床治療相對(duì)困難。由于交通事故及建筑工傷事故的增多，脛骨平臺(tái)骨折的發(fā)生率及復(fù)雜程度逐年上升[1-3]。從解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，內(nèi)側(cè)平臺(tái)是主要負(fù)重部分，骨折后一般都損傷嚴(yán)重，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率很高。后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折容易脫位，骨折塊有向后下方移位的風(fēng)險(xiǎn)，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性極差，切開(kāi)復(fù)位固定治療脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折是公認(rèn)的有效治療方法[4-5]，可以用空心螺釘或鋼板固定，一般固定取內(nèi)側(cè)切口鋼板固定在內(nèi)側(cè)，本課題組針對(duì)這種骨折類型，行后內(nèi)側(cè)切口將防滑鋼板固定在后內(nèi)側(cè)，起防滑(antiglide)作用。在本文中，筆者使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折收到了良好的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年1月至2016年1月本院收治的28例伴有劈裂或壓縮的脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折患者作為研究對(duì)像。其中男17例，女11例，年齡19～56歲，平均39.8歲。 摔傷11例，交通致傷12例，重物砸傷5例。所有患者均為伴有后側(cè)劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)新鮮骨折。所有患者均無(wú)血管及神經(jīng)損傷。手術(shù)前攝取正、側(cè)位X線片， CT 檢查確定有后方劈裂或者壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折。一般在骨折后4～14 d內(nèi)治療，平均8.2 d.

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)在腰硬聯(lián)合麻醉下進(jìn)行，患者采取仰臥位，使膝關(guān)節(jié)略屈曲狀態(tài)，常規(guī)消毒鋪巾，應(yīng)用氣囊止血帶。取后內(nèi)側(cè)切口(如復(fù)雜粉碎性骨折需聯(lián)合其他切口)，切口線沿股骨內(nèi)側(cè)髁內(nèi)緣與脛骨內(nèi)側(cè)面的后緣，于切開(kāi)筋膜后，在腓腸肌內(nèi)側(cè)頭前方與內(nèi)側(cè)副韌帶后緣之間進(jìn)入，牽開(kāi)鵝足，顯露骨折端，不暴露關(guān)節(jié)面(間接復(fù)位，不需暴露，如需暴露做半月板下關(guān)節(jié)切開(kāi)以助判斷關(guān)節(jié)面是否平整)，后內(nèi)側(cè)骨塊往往較大且不粉碎，可以鋼板固定。經(jīng)內(nèi)髁骨折線植骨充填復(fù)位塌陷的內(nèi)側(cè)平臺(tái)后內(nèi)側(cè)部，由克氏針經(jīng)皮固定，C臂機(jī)透視滿意后,必要時(shí)植入空心螺釘固定，取出克氏針。于鵝足肌腱下使用防滑鋼板固定?；枷リP(guān)節(jié)無(wú)異常時(shí)，沖洗手術(shù)區(qū)，逐層縫合切口并放置引流。固定前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折或平臺(tái)內(nèi)固定術(shù)后仍然向外移位，術(shù)后需再行石膏固定(4周左右)。其余在鋼板固定后骨折較穩(wěn)定的患者術(shù)后第二天在膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能練習(xí)器的輔助下進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 術(shù)后處理 手術(shù)后應(yīng)用抗菌藥物進(jìn)行預(yù)防感染及消腫等治療。術(shù)后24～48 h開(kāi)始拔除引流，并進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉?；贾g(shù)后4周開(kāi)始行不負(fù)重鍛煉，術(shù)后8周開(kāi)始部分負(fù)重鍛煉。

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效 28例患者均得到隨訪，平均隨訪時(shí)間12個(gè)月。所有患者均未發(fā)生內(nèi)固定物松動(dòng)，斷裂，血管及神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)。所有患者均在4～7個(gè)月內(nèi)愈合，平均愈合時(shí)間為18.5周。患者愈合后，Lysholm評(píng)分平均85.3分(62～100分)，其中優(yōu)18例、良5例、中及差5例，優(yōu)良率82.1%；優(yōu)和良評(píng)分為84～100分，為可接受；中和差為83分以下，為不可接受。

2.2 典型病例

2.2.1 患者1，男，50歲，摔傷致右脛骨平臺(tái)骨折，術(shù)中使用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊。術(shù)中采用后內(nèi)側(cè)入路固定內(nèi)側(cè)平臺(tái)后方劈裂骨塊。見(jiàn)圖1～4。

圖1 術(shù)前X線片正側(cè)位片

圖2 術(shù)前三維重建CT 圖3 術(shù)前二維CT

圖4 術(shù)后兩周X線片

2.2.2 患者2，女，60歲，摔傷致后內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨塊劈裂，術(shù)中使用后內(nèi)側(cè)入路防滑鋼板固定后內(nèi)側(cè)骨塊。見(jiàn)圖5～8。

圖5 術(shù)前X線片正側(cè)位片

圖6 術(shù)前三維重建CT

圖7 術(shù)后兩周X線片正側(cè)位片

圖8 手術(shù)切口

3 討 論

內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)的骨折，可以分為劈裂型、整髁型和塌陷型，是脛骨平臺(tái)骨折中預(yù)后較差的一種，高處跌傷及交通傷等復(fù)雜暴力導(dǎo)致的內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)骨折常常伴隨后側(cè)平臺(tái)劈裂及塌陷，及不同程度韌帶及半月板損傷，內(nèi)翻應(yīng)力還經(jīng)常導(dǎo)致外側(cè)副韌帶復(fù)合體斷裂，甚至導(dǎo)致腓總神經(jīng)和腘血管的損傷。腘血管早期損傷可能是非阻塞的，所以應(yīng)進(jìn)行反復(fù)的神經(jīng)血管功能檢查，以評(píng)價(jià)動(dòng)脈的完整性。有后側(cè)劈裂的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，可引起股骨髁部的向后半脫位，更增加了關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定，此骨塊是保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的關(guān)鍵骨塊，必須優(yōu)先復(fù)位堅(jiān)強(qiáng)固定[6-7]。此類骨折由于后內(nèi)側(cè)柱常呈粉碎性,脛骨平臺(tái)后內(nèi)側(cè)劈裂,股骨髁失去支撐,在前內(nèi)側(cè)使用鋼板難以固定或?qū)е聫?fù)位移位,并且軟組織損傷重,傷口壞死和感染的風(fēng)險(xiǎn)加大[8-9]。按照脛骨平臺(tái)三柱分型，由于內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)后側(cè)骨折塊靠近平臺(tái)后側(cè)，屬于平臺(tái)后柱，從傳統(tǒng)的手術(shù)方法采用前內(nèi)側(cè)入路，但由于骨折線偏后，經(jīng)此入路無(wú)法固定后方骨塊，或只有部分螺釘尾端固定骨塊，此入路進(jìn)行復(fù)位固定治療困難，合理的手術(shù)方法可以充分顯露骨折端，給骨折復(fù)位和固定創(chuàng)造空間[10-11]，有利于促進(jìn)骨折部位的修復(fù)和愈合，保證術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，降低畸形和關(guān)節(jié)炎的發(fā)生概率。而由后內(nèi)側(cè)進(jìn)入后關(guān)節(jié)間隙，改善了前方的骨窗間接復(fù)位，手術(shù)視野開(kāi)闊，利于術(shù)后平臺(tái)后柱力學(xué)穩(wěn)定性，可以避免骨折塊術(shù)后移位[8，12]。

復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折,手術(shù)成功的關(guān)鍵之一是恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力線[10-13]。如果涉及前內(nèi)或前外側(cè)柱損傷，僅僅通過(guò)后內(nèi)側(cè)切口行撬撥等間接復(fù)位方式無(wú)法達(dá)到滿意復(fù)位，則需行聯(lián)合入路治療。本組28例患者均使用重建板或T型鋼板進(jìn)行預(yù)彎后固定，起防滑作用，隨訪中此類鋼板支撐性能好，近端也可不用螺釘固定，不易移位，使用防滑鋼板有助于脛骨平臺(tái)骨折后內(nèi)側(cè)骨折塊的復(fù)位與固定[13-14]。使用防滑鋼板，在膝關(guān)節(jié)屈伸和內(nèi)外翻活動(dòng)時(shí)穩(wěn)定性較高，而且張力固定,最大程度地增加了脛骨平臺(tái)骨折的穩(wěn)定性,防止出現(xiàn)骨折塊的移位和膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻[13-15]。在本文中使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，28例患者均得到隨訪，均未發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，因靠近腘窩區(qū)皮下脂肪少，筆者手術(shù)中均采用全厚皮瓣翻起操作，避免皮下剝離，本組28例病例隨訪中無(wú)血管及神經(jīng)損傷。本組病例膝關(guān)節(jié)的Lysholm功能評(píng)分中及差為5例，通過(guò)X線片分析發(fā)現(xiàn)術(shù)中仍有關(guān)節(jié)面復(fù)位不佳，術(shù)后伴有創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，隨訪中發(fā)現(xiàn)亦有患者下地過(guò)早，導(dǎo)致后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷，術(shù)后膝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間不敢屈曲活動(dòng)導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬，以致活動(dòng)度差。

總之，使用防滑鋼板經(jīng)后內(nèi)側(cè)入路固定治療伴有劈裂或壓縮的內(nèi)側(cè)平臺(tái)骨折，并發(fā)癥少，臨床療效好，值得臨床推廣應(yīng)用。

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The surgical treatment of the medial tibial plateau fractures with posterior split or depression*

ZhouYubin,WenXiaoyang,YangYong

(DepartmentofOrthopaedics,thePeople′sHospitalofXinyucity,Xinyu,Jiangxi338000,China)

[Abstract] Objective To study and observe the clinical efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture.Methods Twenty-eight cases of patients who were treated for fixing splitting or compression tibial plateau fracture from January 2014 to January 2016 in people′s hospital of Xinyu were retrospectively reviewed.All patients were treated by posterior medial approach with non skid plate for fixation,all patients were followed-up by postoperative imaging and clinical follow-up to observe its clinical curative efficacy.Results Twenty-eight patients were followed up,the mean follow-up time was 12 months.All patients had no internal fixation loosening fracture,send,vascular and nerve damage and other adverse reactions.All the patients were healed within 4 to 7 months,the average healing time was 18.5 weeks.After healing,knee joint function was evaluated,18 cases were excellent,5 cases were good,the excellent and good rate was 82.1%.Conclusion The efficacy of using non skid plate by posteromedial approach for fixing splitting or compression tibial plateau fracture is good,it is worthy of clinical application.

tibial plateau fractures; antiglide plate; operation

江西省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科技計(jì)劃課題(20154047)；江西省新余市科技計(jì)劃指導(dǎo)項(xiàng)目(20143090852)。 作者簡(jiǎn)介：周瑜斌(1981-)，主治醫(yī)師，碩士，主要從事創(chuàng)傷骨科方面研究。

R687.3

A

1671-8348(2017)04-0494-03

2016-09-20

2016-10-22)