右室雙出口的320排CT動態容積掃描技術與診斷*

梅文銘，戚躍勇，谷 濤，鄒利光，王 爽，周 宇，李興偉

(1.第三軍醫大學新橋醫院放射科，重慶 400037；2.重慶醫科大學附屬第三醫院放射科 400016)

論著·臨床研究 doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2017.04.009

右室雙出口的320排CT動態容積掃描技術與診斷*

梅文銘1，戚躍勇2△，谷 濤1，鄒利光1，王 爽1，周 宇1，李興偉1

(1.第三軍醫大學新橋醫院放射科，重慶 400037；2.重慶醫科大學附屬第三醫院放射科 400016)

[摘要] 目的 分析320排CT動態容積掃描技術在復雜性先天性心臟病右室雙出口(DORV)中的診斷價值。方法 收集第三軍醫大學新橋醫院經手術證實的DORV 78例，A組病例36例，行320排CT動態容積掃描，采用心臟節段分析法分析CT圖像，B組病例42例，行傳統64層CT掃描；比較兩種方法的診斷準確率。結果 320排CT動態容積掃描診斷36例右室雙出口,與手術結果一致。43例對照組B組的診斷準確率為90.7%，與A組比較差異無統計學意義(P>0.05)。78例DORV均合并有室間隔缺損，合并肺動脈狹窄56例,房間隔缺損34例，肺動脈高壓21例,動脈導管未閉16例，主動脈縮窄9例。結論 320排CT動態容積掃描對診斷先天性心臟病DORV具有重要的價值。

心臟缺損, 先天性；右室雙出口; 體層攝影術，X線計算機；診斷, 鑒別

右室雙出口(double outlet right ventricle，DORV)是少見復雜性先天性心臟病，常常合并其他畸形，術前無創而準確地診斷具有重要的臨床價值。近年來，隨著320排CT動態容積掃描在臨床中逐漸應用，有關它在DORV的診斷方面，文獻報道較少，本文收集DORV的320排CT動態容積掃描資料，擬探討其檢查技術和診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究組(A組)病例納入標準：臨床懷疑復雜性先天性心臟病需CT進一步明確診斷者；行心臟及胸部大血管320排動態容積CT機三期動態容積CT“雙低”掃描者；經三節段序貫疾病追蹤重建技術診斷為DORV者;外科手術治療診斷為DORV，回顧其病例中曾經行320排動態容積CT機三期動態容積CT“雙低”掃描者。A組病例排除標準：未行外科手術治療者；外科手術治療或手術探查仍未明確診斷者。對照組(B組)病例納入標準：臨床懷疑復雜性先天性心臟病需CT進一步明確診斷者；行心臟64層CT造影檢查者；外科手術治療診斷為DORV，回顧其病例中曾經行心臟64層CT造影檢查。B組病例排除標準：未行外科手術治療者；外科手術治療或手術探查仍未明確診斷者。收集獲得上述標準的患者79例，最終結果為DORV者78例，1例為法樂四聯癥。A組36例，男24例，女12例，年齡3個月至17歲，平均(12.0±5.6)歲。B組43例，男27例，女16例，年齡1～19歲，平均(11.0±7.2)歲。

1.2 影像學檢查 三期動態容積CT“雙低”掃描法：采用 Toshiba Aquilion ONE 320排動態容積CT機，取仰臥位,掃描范圍自胸廓入口至心臟膈面,常規行三期增強掃描,手動與自動結合觸發掃描。右心房期為非心電門控下大范圍容積掃描，掃描范圍包括整個胸部及上腹部，在四腔心軸位平面觀察右心房，一旦右心房有造影劑到達時即手動觸發掃描。肺動脈期及主動脈期均采用心電門控下自動掃描，觸發CT值為160 HU。患者仰臥在檢查床上，深吸氣后屏氣狀態下掃描，對于不能配合檢查的患者，檢查前口服10%水合氯醛鎮靜(0.5～0.8 mL/kg體質量)，待患者睡著后掃描。掃描模式為Target CTA模式,1個容積掃描范圍為160 mm，掃描視野D-FOV(M場)。掃描參數為：管電流200～300 mA (因體質量不同而有所增減)，管電壓80～100 kV，機架轉速0.35 s/r，矩陣512 mm×512 mm。采用雙筒高壓注射器，經肘靜脈注入非離子對比劑(優維顯370)1.5～2.0 mL/kg體質量(總量不超過50 mL)，注射流率為1.0～3.0 mL/s。三節段序貫疾病追蹤重建技術：心臟段序貫疾病追蹤(心房-心室-房間隔-室間隔-房室連接)，心臟-血管連接段序貫疾病追蹤和大血管段序貫疾病追蹤。將原始資料采用重建層厚1 mm和間隔重建1 mm進行重疊重建,將所取得的容積數據傳入后處理工作站，由2位有多年影像經驗的放射科醫師使用東芝Vitrea 4.74工作站重建并處理圖像得出診斷報告。將每期數據按5%的PR間期重建為電影模式，經多平面重建(multiplanar reconstruction,MPR)，選擇顯示病變最佳的MPR層面進行電影播放。此外，還用容積再現 (volume rendering,VR)、最大密度投影(maximum intensity projection，MIP)等方法進行心臟及大血管圖像分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0進行數據分析，計數資料用頻數表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

A組病例中36例，320排CT動態容積掃描均診斷為DORV(圖1),與手術結果一致，診斷準確率為100%。43例B組中，與手術結果一致者39例，診斷準確率為90.7%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。B組診斷不準確的4例中，1例術前CT診斷為DORV，結果手術為法樂四聯癥。相反1例術前CT診斷為法樂四聯癥，結果手術為DORV。另外2例均正確診斷了DORV，但1例漏診了房間隔缺損，1例漏診了動脈導管未閉。78例DORV均合并有室間隔缺損，合并肺動脈狹窄56例(圖2),房間隔缺損34例(圖3)，肺動脈高壓21例,動脈導管未閉16例(圖4)，主動脈縮窄9例。

A:VR與薄層MIP通過顏色深淺區別左右心室，進而明確顯示主動脈與肺動脈起源于右心室;B:DORV CT圖。

A:VR通過顏色深淺區別左右心室，進而明確顯示主動脈與肺動脈起源于右心室;B:肺動脈流出道狹窄。

A:薄層MIP顯示主動脈與肺動脈起源于右心室;B:患者合并房間隔缺損。

A:通過VR的斷面色彩區別左右心室，進而明確顯示主動脈與肺動脈起源于右心室;B:患者合并動脈導管未閉。

3 討 論

DORV的經典定義是主動脈和肺動脈均起自于形態學右心室，室間隔缺損作為左心室的惟一出口。目前普遍認為該定義過于嚴格,現臨床診斷的DORV包括經典定義的主動脈和肺動脈均完全起自右心室，同時也將一個大動脈全部和另一大動脈大部分起自右心室者納入DORV的診斷[1-4]。在DORV的影像診斷中，超聲心動圖為首選,但受肺和骨性胸廓的影響,且受限于檢查者的經驗，有時難于明確主動脈、肺動脈和室間隔缺損的關系,尤其是對靠近肺部的血管顯示較差。MRI檢查時難于選定最佳顯示主動脈、肺動脈與右心室的掃面斷面，同樣對肺部的血管顯示較差。心血管造影是傳統意義上的金標準,除了檢查有創外，常常受限于投照體位重疊與造影導管送達的腔室的影響，往往發生判斷錯誤[5-7]。

東芝Toshiba Aquilion One 640層動態容積CT機，具有320 排0.5 mm探測器，覆蓋范圍寬，可完成整個患兒的心臟及其連接血管的CT動態容積數據采集，使心臟及其連接血管的多層螺旋CT動態電影成像成為可能[8-10]。心臟節段分析法是1972年Van Praagh[11]病理學家提出的，主要用于心臟解剖學的病理診斷，后來逐漸用于心血管影像診斷。本研究中，心臟多層螺旋CT節段分析是將心臟及其連接血管的多層螺旋CT后處理分為心臟段、心臟與血管連接段、血管段這樣三段來逐一重建、分析與診斷。通過多層螺旋CT動態電影成像來顯示對比劑在心臟及其連接血管的異常流動可準確地顯示和診斷心臟及其血管的先天畸形。尤其是對DORV與法樂氏四聯癥、永存動脈干等的鑒別，及細小的房間隔缺損及窗型動脈導管未閉的診斷，通過觀察多層螺旋CT動態電影中對比劑的異常流動而準確診斷，彌補了本組病例B組中64層多層螺旋CT無動態電影的缺點。

在圖像重建技術中,操作者根據旋轉角度不同而致主動脈跨率不同,更重要的是操作者的操作經驗及相關知識儲備與重建圖像的質量和診斷準確性直接相關。因此，規范圖像重組技術對復雜性先天性心臟病的CT血管造影診斷具有重要作用。本研究在傳統心臟節段分析法的基礎上提出三節段序貫疾病追蹤重建技術，它要求在“準確診斷、服務臨床”的前提下，實現“切面數量最少、重建時間最短，不同疾病個性化處理”原則。其目的是以較少的切面包含所有的心臟畸形信息，重建圖像順序更合理更節省時間，針對不同心臟畸形選擇最佳的圖像后處理方法。VR重建圖像的立體感強,有利于宏觀顯示心臟及其大血管的關系，常常是圖像重建的第一步，本研究通過調節色彩和旋轉可以直觀地顯示主動脈和肺動脈與右心室的關系,尤其是對心外大血管病變的顯示有明顯的優勢，但它不能顯示心臟及其大血管的內部結構及其病變。MIP重建是后處理圖像中最常用最基本的重建方法，是最為簡單和方便的重組方法，它可以通過旋轉角度,調節層厚，立體而直觀地顯示心臟及其大血管的內部結構變化，重建的圖像既有立體感又可顯示充分病變。MIP的不同層厚導致部分容積效應而使室間隔缺損、房間隔缺損及動脈導管未閉等測量不準。為此，為避免MIP的部分容積效應，所有測量值應在多平面重建上完成。

尤其重要的是，在容積多平面重建電影播放數據中，可清楚地顯示對比劑的流動，為DORV的診斷提供了血流學的證據。

[1]Darwazah AK,Eida M,Bader V,et al.Surgical management of double-chambered right ventricle in adults[J].Tex Heart Inst J,2011,38(3):301-304.

[2]Ong J,Brizard CP,D′udekem Y,et al.Repair of atrioventricular septal defect associated with tetralogy of Fallot or double-outlet right ventricle:30 years of experience[J].Ann Thorac Surg,2012,94(1):172-178.

[3]Ito D,Shiraishi J,Noritake K,et al.Multidetector computed tomography demonstrates double-inlet,double-outlet right ventricle[J].Intern Med,2011,50(18):2053-2054.

[4]權曉強，程兆云，趙健，等.30例先天性心臟病外科微創治療[J].重慶醫學,2015,44(5):692-694.

[5]Saleeb SF,Juraszek A,Geva T.Anatomic,imaging,and clinical characteristics of double-inlet,double-outlet right ventricle[J].Am J Cardiol,2010,105(4):542-549.

[6]Bilici A,Ilica AT,Karagoz M,et al.Multidetector computed tomography findings of double-outlet right ventricle associated with multiple cardiac and visceral anomalies[J].Heart Surg Forum,2008,11(6):E357-360.

[7]Yuki N,Mitsuru A,Ikuo H,et al.Biventricular repair of double-outlet right ventricle and closing ventricular septal defect[J].Ann Thorac Surg,2015,99(1):312-314.

[8]Durmus T,Rogalla P,Lembcke A,et al.Low-dose triple-rule-out using 320-row-detector volume MDCT--less contrast medium and lower radiation exposure[J].Eur Radiol,2011,21(7):1416-1423.

[9]Richard DB,Suzanne TM,Arun C.Case of double-outlet right ventricle after repair with pulmonary arteriovenous malformations using cardiac CT[J].J Cardiovasc Comput Tomogr,2014,8(5):400-403.

[10]Yoshinori F,Daisuke U,Katsuyuki T,et al.Automatic exposure control at single- and dual-heartbeat CTCA on a 320-MDCT volume scanner:effect of heart rate,exposure phase window setting,and reconstruction algorithm[J].Physica Medica,2014,30(3):385-390.

[11]Van Praagh R.The segmental approach clarified[J].Cardiovasc Intervent Radiol,1984,7(6):320-325.

Diagnosis of 320-row detector dynamic volume CT in complex congenital heart disease with double outlet right ventricle*

MeiWenming1,QiYueyong2△,GuTao1，ZouLiguang1,WangShuang1，ZhouYu1,LiXingwen1

(1.DepartmentofRadiology，XinqiaoHospital,ThirdMilitaryMedicalUniversity,Chongqing,400037,China；2.DepartmentofRadiology,theThirdAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

[Abstract] Objective To explore the diagnosis value of 320-row detector dynamic volume CT in complex congenital heart disease (CCHD)with double outlet right ventricle(DORV).Methods Seventy-eight patients who proveed DORV by surgery in Xinqiao Hospital of Third Military Medical University were reviewed.Thirty-six patients of group A performed 320-row detector dynamic volume CT by using segmental analysis,and were compared with the group B(42 Cases) performed conventional 64-slice CT respectively.Results In 36 cases of DORV confirmed by surgery in group A,MSCT provided accurate qualitative diagnosis in all cases.The accuracy rate of diagnosis of the group B was 90.7%.There was no significant differences compared with the group A(P>0.05).There were ventricular septal defect in all the 78 cases,pulmonary stenosis in 56 cases,atrial septal defect in 34 cases,pulmonary hypertension in 21 cases,patent ductus arteriosus in 16 cases，coarctation of aorta in 9 cases.Conclusion The 320-row detector dynamic volume CT has important diagnostic value for DORV of the anatomical diagnosis.

heart defects,congenital;double outlet right ventricle;tomography,X-ray computed;diagnosis,differential

第三軍醫大學臨床新業務新技術項目(2013L008)。 作者簡介：梅文銘(1983-)，放射技師，本科，主要從事放射技術研究。△

，E-mail:1320961696@qq.com。

R816.2

A

1671-8348(2017)04-0459-02

2016-09-21

2016-10-23)