軟組織肉瘤的放射治療

許宋鋒余子豪

·專家論壇·

軟組織肉瘤的放射治療

許宋鋒①余子豪②

余子豪，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科首席專家。曾任中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院放療科主任醫(yī)師、中華醫(yī)學(xué)會放射腫瘤學(xué)會主任委員。1979年赴英國進修深造三年。主要研究方向為乳腺癌的綜合治療和術(shù)后復(fù)發(fā)放療，國內(nèi)首先應(yīng)用以單野偏角電子線照射內(nèi)乳淋巴區(qū)技術(shù)及半野照射技術(shù)。對軟組織肉瘤、惡性淋巴瘤、男性生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤的放射治療具有豐富的實踐經(jīng)驗。擔(dān)任《實用腫瘤雜志》等期刊編委，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇。

軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）是起源于結(jié)締組織的軟組織惡性腫瘤，具有多種不同類型。手術(shù)是STS主要治療方法，放療也是其重要的治療方式并且是綜合治療早期選擇之一。對STS進行放療已經(jīng)超過50年歷史，術(shù)前和術(shù)后放療對于局部控制都有療效，只是不良反應(yīng)不同。軟組織肉瘤放療技術(shù)包括遠距離放療（適形放療、調(diào)強放療、立體定向放療等）、近距離放療（組織間插植放療、腔內(nèi)后裝放療、術(shù)中放療等）等。放療技術(shù)的進步，提高了放療的精準性和確定性，降低了對病灶周圍正常組織的損傷。本文主要針對STS放療技術(shù)以及適用原則進行綜述。

軟組織肉瘤 放療 新輔助放療 治療原則

軟組織肉瘤（soft tissue sarcomas，STS）是起源于結(jié)締組織、可發(fā)生于任何解剖部位、包含多種不同病理類型的軟組織惡性腫瘤。發(fā)病率1.28/10萬～1.72/ 10萬，占成人全部惡性腫瘤的0.73%～0.81%［1］。2015年，美國新增約11 930例STS，死亡約4 870例［2］。50多種STS組織學(xué)亞型中，常見的包括多形性肉瘤、脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤、滑膜肉瘤、惡性外周神經(jīng)鞘瘤，這5種占所有STS的75%［3］。STS常表現(xiàn)為無痛、逐漸增大的腫塊，容易誤診或延遲確診。常見發(fā)生部位是四肢，其他部位為軀干、腹膜后、頭頸和縱隔。STS通常在局部沿肌肉層縱向生長，很少侵及筋膜層或骨膜。23%患者在發(fā)現(xiàn)時已有遠處轉(zhuǎn)移，肢體軟組織肉瘤常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，而腹膜后和胃腸道肉瘤最常轉(zhuǎn)移到肝臟［4］。滑膜肉瘤、透明細胞肉瘤、血管肉瘤、橫紋肌肉瘤和上皮樣肉瘤，常出現(xiàn)局部淋巴結(jié)受累［5］。由于較高的局部復(fù)發(fā)率以及對肢體功能的影響，STS的治療始終是腫瘤學(xué)家面臨的一大挑戰(zhàn)。

STS的治療目的是在獲得良好的腫瘤局部控制的同時，盡可能地保留肢體功能和外觀［6］。外科手術(shù)治療仍然是唯一可獲得根治的治療手段［1］。近年來，外科手術(shù)也發(fā)生了很大的變化，由于放化療等腫瘤治療手段的進步，STS的治療已經(jīng)由過去的截肢術(shù)等對肢體功能影響較大的手術(shù)方式轉(zhuǎn)變?yōu)榘ūＶ中g(shù)聯(lián)合放療和化療等多種手段的綜合治療［7］。中國的專家共識推薦局部廣泛切除聯(lián)合輔助放療作為可手術(shù)切除、病理高級別STS的標準治療模式［1］。

1 STS與放療

放療在STS中的應(yīng)用已經(jīng)有50余年［8］。尤其是近15年，調(diào)強放療（intensity modulation radiated thera?py，IMRT）、影像引導(dǎo)放療（image guided radiation ther?apy，IGRT）技術(shù)的發(fā)展，對STS的放射治療起了重要推動作用。Rosenberg等［9］報告，對于成人肢體STS，與截肢手術(shù)相比較，保肢手術(shù)聯(lián)合放化療可以在總生存率及無瘤生存率相似的前提下，保留患肢功能，保肢與截肢的5年無瘤生存率（71%vs.78%，P=0.75）和總生存率（83%vs.88%，P=0.99）無顯著性差異。Pisters等［10］報告，術(shù)后近距離放療可以提高5年生存率（82%vs.69%，P=0.04），可以提高高級別STS的局部控制率（83%vs.76%，P=0.002 5），但對于低級別STS治療結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異（P=0.49）。Yang等［11］報告，術(shù)后放療可以明顯降低局部復(fù)發(fā)率（P=0.002 8），但不影響總生存率。Nussbaum等［12］報告，對于腹膜后STS，術(shù)前放療聯(lián)合手術(shù)與單純手術(shù)相比，可以提高總生存時間（中位生存期：110個月vs.66個月，P＜0.000 1）；手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療與單純手術(shù)相比，也可以顯著提高總生存時間（中位生存期：89個月vs.64個月，P＜0.000 1）。輔助放療可以降低腹膜后STS復(fù)發(fā)率，提高總體生存率。這些重要的臨床試驗，以及放療技術(shù)的飛速發(fā)展大大提高了STS治療效果。根據(jù)多個隨機對照臨床研究的結(jié)果，美國國立癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）建議將手術(shù)聯(lián)合放療的保肢治療作為STS標準治療。

放療療效取決于STS的病理類型和腫瘤負荷量。病理高級別STS（如尤文肉瘤、橫紋肌肉瘤）對放療的敏感性較高，腫瘤負荷量愈小放療效果愈好。不同病理類型STS的放療時機、放射野設(shè)計和射線種類與能量、照射劑量和分割方式等的選擇尚無統(tǒng)一標準［13-15］。手術(shù)與放療之間一般間隔3～6周［16-17］。單純術(shù)前放療與單純術(shù)后放療之間對STS患者5年生存率、復(fù)發(fā)率、總體生存率均無統(tǒng)計學(xué)差異［16，18］，但術(shù)前放療有增加療效的趨勢［19］。

2 STS治療的常用放療技術(shù)

放射治療的各種技術(shù)都可以根據(jù)具體情況應(yīng)用于STS的治療，放射治療技術(shù)主要包括遠距離放療（又稱為外照射）和近距離治療，三維適形調(diào)強放療（three dimensional conformal intensity modulated radia?tion therapy，3D IMRT）是當(dāng)前應(yīng)用最為廣泛的外照射技術(shù)之一，3D IMRT能最大限度地保護周邊的正常組織，尤其適合軀干部位（如腹膜后）的STS，可以大大提高瘤床的照射劑量，同時更好地降低了周圍正常組織的受量。與傳統(tǒng)的常規(guī)二維放療技術(shù)相比，3D IMRT在保護正常組織同時，大大提高了腫瘤控制率，是目前放射治療軟組織肉瘤的良好手段和模式［20］。

立體定向放射治療（stereotactic body radiation therapy，SBRT）是另一種常用的外照射技術(shù)，主要包括γ刀、X刀、射波刀、TOMO刀等，常用于治療較小的病灶，可以在腫瘤局部形成較高的照射劑量而周圍正常組織受量很低。根據(jù)SBRT技術(shù)的特點，常用于導(dǎo)致脊髓侵犯、神經(jīng)根受壓等關(guān)鍵部位腫瘤的治療，治療效果優(yōu)于外照射治療，應(yīng)用SBRT治療進展緩慢的孤立性遠處轉(zhuǎn)移灶有較好的近期療效［21-24］。

近距離放療（brachytherapy）是在術(shù)中將塑料導(dǎo)管間隔1 cm平行放置于瘤床上并縫合固定，術(shù)后恢復(fù)期后，應(yīng)用后裝治療系統(tǒng)將含有放射性粒子的放射帶臨時置入導(dǎo)管中，進行照射治療［25］。近距離放療常用于輔助治療，在標準外照射放療后進行補充（5～15 Gy，2～3 d），也可單獨使用（45～50Gy，4～6 d）［26］。近距離放療具有一定局部控制率（50%～70%），但并發(fā)癥較高（80%）［27］。近距離放療作為局部加量的手段可靈活地與外照射聯(lián)合使用。放射性粒子植入治療是另外一種較常采用的近距離照射技術(shù)，離粒子較近的腫瘤局部受到高劑量照射而周圍正常組織幾乎不會接受照射，根據(jù)CT掃描圖像計算出插植針植入的位置、間距及放射性粒子的分布，通過插植針將放射性粒子置入腫瘤內(nèi)，使腫瘤接受高劑量的照射，由于照射范圍有限，此種技術(shù)通常應(yīng)用于手術(shù)和放射治療后復(fù)發(fā)腫瘤的姑息治療。

3 STS放射治療的主要類型

術(shù)前放療：對于腫瘤較大、較深，與血管神經(jīng)關(guān)系密切，局部切除困難或預(yù)期無法達到安全外科邊界者，術(shù)前放療聯(lián)合或序貫化療、介入治療等可能縮小腫瘤體積，提高R0切除或保肢治療的概率［28］。術(shù)前放療的常用劑量是5周內(nèi)給予50 Gy的照射［25］。放療靶區(qū)結(jié)構(gòu)包括整個瘤體及腫瘤周圍可能侵及的亞臨床病灶范圍，實際治療過程中照射范圍還應(yīng)該包括日常治療過程中的偏移和患者治療擺位中的不確定范圍。術(shù)前放療的優(yōu)點是術(shù)前CT和MRI可以直觀顯示腫瘤，靶區(qū)輪廓精準。術(shù)前放療的治療范圍小于術(shù)后放療，對正常組織損傷小［16］。術(shù)前放療的遲發(fā)毒性反應(yīng)率低［28］，可以使用較低劑量。另外術(shù)前腫瘤的血供豐富，對放療的敏感性較高［29］。

術(shù)后放療：可以殺滅手術(shù)后殘存的腫瘤細胞，減少局部復(fù)發(fā)甚至遠處轉(zhuǎn)移的機會。主要適應(yīng)證：1）高級別肉瘤；2）腫瘤最大徑＞5 cm；3）手術(shù)切緣陽性或未達到安全外科邊界，腫瘤侵犯周圍血管、神經(jīng)；4）腫瘤位置表淺、體積小、病理低級別、手術(shù)已達到安全外科邊界者，術(shù)后放療不作推薦［23］。術(shù)后放療的常用劑量是60～68Gy/6～7周［25］。放療靶區(qū)應(yīng)該包括瘤床、邊界和手術(shù)操作組織，如臨近瘤床的疤痕、引流管道。術(shù)后放療的優(yōu)點是可以在輔助治療前對腫瘤進行全面病理分析，較少切口急性并發(fā)癥［16-17］。

術(shù)前放療和術(shù)后放療這兩種治療方式在局部控制率方面基本無差異，應(yīng)在綜合治療的前提下進行個體化選擇［7］。如腫瘤較大（直徑＞5 cm）或無法手術(shù)時，可采用術(shù)前放療，盡量保存肢體功能及提高腫瘤的切除率；如腫瘤較小可行保肢手術(shù)者則采用術(shù)后放療，可避免術(shù)后傷口愈合時間延長及傷口并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)中放療是在手術(shù)過程中，將治療劑量的射線直接作用于靶區(qū)。通常使用電子束，因其劑量衰減較快，對下方正常組織損傷小，也曾被稱為“精準放療”，因為醫(yī)生可以直接看到腫瘤或術(shù)后瘤腔，可以用手將瘤床與正常組織分離，用隔離板保護重要結(jié)構(gòu)。術(shù)中放療可以與外照射放療聯(lián)合使用，降低整體劑量、縮短治療時間［30］，尤其是外照射放療對周圍正常組織損傷較大時，如腹膜后肉瘤的術(shù)中放療。術(shù)中放療常用劑量是10～20 Gy，腫瘤鏡下殘留或手術(shù)邊界過小時給予10～12.5 Gy，肉眼殘留腫瘤時可以達20 Gy。術(shù)中放療的有效劑量是傳統(tǒng)外照射的1.5～2.5倍。手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放療和外照射放療可以提高腹膜后肉瘤的局部控制率［31］，可以提高四肢軟組織腫瘤的局部控制率和保肢率［32］。

單純放療：單純放療的劑量和照射范圍根據(jù)軟組織肉瘤的大小、部位和病理類型而定，常規(guī)劑量為50～75Gy/25～38次［33］。對于臨床不能手術(shù)或不愿接受手術(shù)的患者，可以考慮單純放療，但療效有限、治愈率較低，不能作為標準治療方案。放療劑量和腫瘤大小是影響腫瘤局部控制率的重要因素，直徑＜5 cm、劑量65 Gy者可獲得更好的局部控制率［34］。較高劑量者可獲得更好、更長久的局部控制，但是并發(fā)癥更多。

姑息放療主要適應(yīng)證：1）對于經(jīng)術(shù)前抗腫瘤治療仍無法手術(shù)切除或手術(shù)可能嚴重影響肢體功能、無法保肢或拒絕截肢的局部晚期軟組織肉瘤患者；2）針對局部晚期無法手術(shù)切除腫瘤導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，如疼痛、急性脊髓壓迫癥和肢體功能障礙等。主要目的：1）較長時間控制局部腫瘤生長；2）盡量延緩或減輕局部癥狀，提高生存質(zhì)量；3）聯(lián)合或序貫化療、介入等其他治療方法，延長患者總生存時間［35-36］。

4 STS放射治療的基本原則

照射野的上、下緣必須遠離腫瘤邊緣，但不一定包括受累肌肉的起止端。腫瘤小、分化好的照射野應(yīng)超出病變上、下緣各5 cm，腫瘤大或分化差的則應(yīng)超出10 cm或更多。只有在瘤床接近關(guān)節(jié)時才考慮照射關(guān)節(jié)［37］。

照射長度及橫徑應(yīng)在充分包括瘤床的前提下盡可能縮小照射范圍。肢體軟組織肉瘤在早期一般不沿橫向擴散，放療時不必照射肢體的全部周徑，至少應(yīng)留出1cm寬的正常組織不受照射，這對預(yù)防肢體水腫、保持良好的功能至關(guān)重要。應(yīng)盡力保護部分骨皮質(zhì)以減少病理性骨折發(fā)生。

不需要常規(guī)對淋巴引流區(qū)作預(yù)防照射。軟組織肉瘤區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率低，僅8.4%。但橫紋肌肉瘤、滑膜肉瘤和上皮樣肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達14%～20%，對這些腫瘤可考慮做淋巴引流區(qū)預(yù)防性照射。采用多次縮野技術(shù)。初始放射治療時用大野照射，劑量達45～50 Gy及60 Gy時各縮野1次，使高劑量照射局限在原發(fā)腫瘤區(qū)，總量達64 Gy或以上，可減輕放療的遠期并發(fā)癥。

照射野的設(shè)計要個體化，按不同解剖部位采用不同照射技術(shù)。應(yīng)該用CT做治療計劃，不能簡單地用前后兩野垂直照射。有時用調(diào)強放療技術(shù)可使劑量分布更均勻。治療時要妥善固定患者的體位。

選擇合適的射線能量。軟組織肉瘤易累及肢體淺表組織，對表淺部位的腫瘤不宜用高能量的X線照射。當(dāng)射線能量高于6MV X線時會在肢體淺層組織內(nèi)產(chǎn)生低量區(qū)，影響療效。應(yīng)用X射線垂直照射時應(yīng)在手術(shù)疤痕處加填充物以提高皮膚劑量。

5 結(jié)語

綜上所述，放療對軟組織肉瘤的治療起著重要作用，與手術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可以提高腫瘤局部控制率，提高保肢率，對于部分腫瘤可延長生存期。術(shù)前和術(shù)后放療對于局部控制都有作用，只是不良反應(yīng)不同。放射治療技術(shù)的進步提高了放療的精準度，降低了對病灶周圍正常組織的損傷，放療過程中應(yīng)當(dāng)嚴格遵循放射治療的基本原則，以期提高療效，降低治療不良反應(yīng)。

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（2016-11-01收稿）

（2017-01-03修回）

（編輯：鄭莉 校對：武斌）

Radiotherapy for soft tissue sarcoma

Songfeng XU1,Zihao YU2

1Department of Orthopedics,National Cancer Center/Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing 100021,China;2Department of Radiotherapy,National Cancer Center Cancer Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences&Peking Union Medical College,Beijing100021,China

Zihao YU;E-mail:zihaoyu@vip.sina.com

Soft tissue sarcomas(STS)consist of a heterogeneous group of rare malignancies with mesenchymal origin.Surgical resection is the primary treatment for STS,but radiation therapy(RT)also plays an important role in the treatment.Radiotherapy for STS has advanced significantly over the past 50 years.Both preoperative and postoperative radiotherapies are equivalent in local control but are associated with different toxicity profiles.Boost techniques for STS include brachytherapy,intraoperative radiation therapy (IORT),and external beam.Long-term toxicities of RT to normal tissues have been reduced because of improvements in image guidance and intensity-modulated radiotherapy,which significantly increase the precision and delivery of RT.This review discusses RT technologies and their acceptable treatment principles.

soft tissue sarcoma,radiotherapy,neoadjuvant radiotherapy,treatment principles

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.01.791

①國家癌癥中心，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院，北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院骨科（北京市100021）；②放療科

余子豪zihaoyu@vip.sina.com

許宋鋒 專業(yè)方向為脊柱四肢保肢手術(shù)、骨腫瘤微創(chuàng)治療、骨轉(zhuǎn)移癌綜合治療、骨缺損修復(fù)、生物材料應(yīng)用等。

E-mail：xusongfeng@yeah.net