三仁湯臨床應用探討體會

陶建國

關鍵詞：三仁湯；吳鞠通；濕溫

中圖分類號：R289.5文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）01-0102-02

三仁湯出自清·吳鞠通的《溫病條辨》，是治療外感、內傷濕病的代表方之一，吳鞠通對此方的療效甚為認可，詳細描述了濕溫病的病機、癥狀、治法，制方之要領等。可見三仁湯承載著吳鞠通治療濕溫病的諸多臨床心悟。

1濕溫病運用三仁湯的解析

三仁湯首見于《溫病條辨·中焦篇濕溫寒濕》，“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫。汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解，……三仁湯主之。”原文對患有濕溫病的癥狀、體征以及誤治后果描述甚為詳細，文后又進行了詳盡的分析解釋，醫者關于臨床的體驗是傾囊相授，可謂大醫。文中關于濕溫的描述可以提煉為“重、濡、悶、熱”4個字；并且還指出濕溫病難速愈，“濕為陰邪，當于中焦求之”。治法上不可汗、下、潤；汗之傷心陽，下之傷脾陽，潤之則二陰相合，有錮結而不可解之勢。三仁湯組成：杏仁五錢，飛滑石六錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏仁六錢，半夏五錢。用法：甘瀾水8碗，煮取3碗，每服1碗，日3服。甘瀾水，指取水二斗，置大盆內，以杓揚之，水上有珠子五六千顆相逐，取用之。取其不助腎氣而益脾胃也。

2后世醫家的運用

后世醫家對于三仁湯的應用比較廣泛，涉及多個系統。用于脾胃濕熱的，是最接近于原文的，屬于中焦病。黃雅慧教授[1]運用三仁湯化裁治療濕熱型脾胃病取得了較好的療效，以清熱利濕，理氣和中為法，藥物組成：生薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，杏仁10 g，厚樸10 g，半夏15 g，車前草15 g，淡竹葉12 g，煅瓦楞子30 g，柴胡10 g，枳殼15 g，郁金15 g，黃連9 g，吳茱萸3 g，竹茹12 g，元胡15 g，夜交藤20 g。7劑，水煎溫服，每日1劑。二診：胃脘部疼痛、口苦、乏力明顯減輕，反酸、惡心欲吐及燒心消失，食納及夜眠好轉，舌淡紅，苔黃厚，脈細滑。效不更方，繼續服用7劑治療。三診：患者諸癥基本消失，后續又加減治療7劑后，病情基本痊愈。治療產后低熱[2]，駱某某，女，31歲，產后發熱15 d，患者于1個月前剖腹產1女嬰，產后15 d出現發熱，體溫波動在37.3～37.8℃之間，西醫檢查未發現具體病因。精神尚好，頭重如裹，胃納欠佳，惡露量少，舌淡苔黃膩，脈滑數，治宜化濕清熱，考慮產后多虛多瘀，佐以益氣養血活血予三仁湯加減：苦杏仁12 g，白豆蔻10 g，薏苡仁30 g，厚樸10 g，法半夏15 g，滑石30 g，淡竹葉3 g，通草6 g，茯苓、澤蘭各15 g，炒谷芽20 g，干姜6 g，魚腥草、生黃芪各15 g，當歸10 g。水煎服，1天1劑，連服5劑，服2劑后熱勢減，3劑熱除，諸癥好轉。隨訪2周未見復發。按：產后發熱臨床較為常見，即使沒有感染征兆，也常見高熱不退，抗生素療效欠佳。由于生活水平提高和優生優育觀念的普及，孕婦妊娠期營養豐富，產后脾胃功能尚未恢復，氣血暫時不足，氣化能力減低，過早滋補，致使濕熱型產后發熱較為常見。

3驗案分析

王某，男，56歲，因“頭悶不適、耳悶、全身乏力3月余”求治。患者于3月前感冒發熱，經自行服用“復方鹽酸偽麻黃堿緩釋膠囊，每日1粒”后，發熱消失，無惡寒，唯頭悶不適、耳悶不舒，全身乏力，納差，大便黏滯不爽，小便正常。經外院耳鼻喉科檢查未見異常，聽力正常。日久，出現抑郁傾向，常常默默自語，精神萎靡，常于午后出現低熱，體溫在37.5～38℃之間。舌苔白膩，脈濡細。治以：清熱利濕，宣暢氣機。

方選：三仁湯加減。方藥：杏仁15 g，薏苡仁30 g，白豆蔻6 g，厚樸10 g，制半夏15 g，飛滑石15 g，竹葉6 g，通草6 g，柴胡10 g，郁金10 g，3劑，水煎服，1日1劑。服3劑后，諸癥明顯減輕，體溫恢復正常，效不更方，繼續服用7劑。諸癥悉除。

4小結

三仁湯是治療濕溫的名方，且理論完善，療效卓著，200年來為眾多醫家所推崇。1861年的清·石壽棠所撰的《醫原·濕氣論》中關于濕溫的描述及用藥秉承了吳鞠通的學術思想，其認為：“濕邪傷肺、脾、胃之表，（肺之表，皮膚也；脾之表，四肢也，胃之表，肌肉也）……肝、膽、三焦適當其沖，上下為邪所阻，不得遂其條達之機，其所寄之相火，必與濕熱同升為病，而見寒熱往來、耳聾、口苦、干嘔、脅痛、停飲、膈痛等證。居乎人身前后之間蓋濕土郁蒸之氣，濕中有熱，熱中有濕，其穢濁粘膩之邪，由地而上，從口鼻傳入，直趨中道，流布三焦，故膜原為藏邪之淵藪，伏邪多發于此焉。”，“治法總以輕開肺氣為主，肺主一身之氣，氣化則濕自化，即有兼邪，亦與之俱化。濕氣彌漫，本無形質，宜用體輕而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁……，淡如苡仁、通草、茯苓、豬苓、澤瀉之類。啟上閘，開支河，導濕下行以為出路，濕去氣通，布津于外，自然汗解。”，《素問·六元正紀大論》曰：“水郁折之。謂水上泛，折回而使之下也。”三仁湯是三焦并治之方，具有宣上、暢中、滲下三法。杏仁宣降肺氣以宣上焦，開水之上源，氣化則濕化；白蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁健脾滲濕利水，三仁合用，三焦分消，共為君藥；竹葉、滑石、通草淡滲于下為臣藥；厚樸、半夏辛苦溫，行氣散結除滿，是為佐藥。該方配伍嚴謹精要切中病機，療效卓著。

參考文獻：

[1]王飛.黃雅慧教授運用三仁湯化裁治療脾胃病的臨床經驗[J].黑龍江中醫藥，2016，1：34.

[2]黃垚，何迎春.何迎春應用三仁湯治療婦科雜病臨床舉例[J].浙江中西醫結合雜志，2011，8（21）：567-568.

（收稿日期：2016-10-18）