認(rèn)識(shí)“巨幼細(xì)胞性貧血”

李雯妮 劉建平

巨幼細(xì)胞性貧血，簡稱為巨幼貧，是由于脫氧核糖核酸（DNA）合成障礙所引起的一種貧血，主要系體內(nèi)缺乏維生素B12和（或）葉酸所致，亦可因遺傳性或藥物等導(dǎo)致獲得性脫氧核糖核酸合成障礙引起。其特點(diǎn)是骨髓呈現(xiàn)典型的“巨幼變”。細(xì)胞體積增大呈現(xiàn)形態(tài)與功能均不正常的巨幼改變。這種改變可涉及紅細(xì)胞、粒細(xì)胞及巨核細(xì)胞，且細(xì)胞未發(fā)育到成熟就在骨髓內(nèi)破壞，出現(xiàn)無效性細(xì)胞生成。

葉酸和（或）維生素B12缺乏的臨床癥狀、骨髓象及血象的改變相似，但維生素B12缺乏可有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，而葉酸缺乏無神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。維生素B12缺乏時(shí)，因周圍神經(jīng)變性導(dǎo)致肢端麻木、針刺、冰冷等感覺異常以及行走困難等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。但有少數(shù)人發(fā)生精神方面的改變，如智力低下，定向力消失，稱為“巨幼性癡呆”。孕前或孕中缺乏維生素B12或葉酸可能會(huì)患上一種名為巨幼紅細(xì)胞性貧血的疾病。嚴(yán)重貧血時(shí)，對(duì)胎兒的影響主要有畸形胎兒（以神經(jīng)管缺損最常見）、胎兒生長受限、死胎等。

巨幼細(xì)胞性貧血的臨床表現(xiàn)

貧 血 貧血起病隱匿，正常人缺乏葉酸15～18周以上會(huì)發(fā)生貧血，維生素B12缺乏者常需數(shù)月。一般表現(xiàn)為中度至重度貧血，出現(xiàn)乏力、頭暈、活動(dòng)后氣短心悸，嚴(yán)重貧血者可有輕度黃疸，可同時(shí)有白細(xì)胞和血小板減少。

胃腸道癥狀 胃腸道癥狀表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的舌炎，舌面光滑，全舌呈“鮮牛肉狀”，舌乳突及味覺消失，食欲減退。偶有腹脹、腹瀉及便秘。

神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 維生素B12缺乏，特別是惡性貧血的患者常有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為乏力、手足對(duì)稱性麻木、感覺障礙、下肢步態(tài)不穩(wěn)、行走困難。小兒及老年人常表現(xiàn)為腦神經(jīng)受損的精神異常、無欲、抑郁、嗜睡或精神錯(cuò)亂。

上述三組癥狀在巨幼細(xì)胞貧血患者中可同時(shí)存在也可單獨(dú)發(fā)生，同時(shí)存在時(shí)其嚴(yán)重程度也可不一致。如果出現(xiàn)上述癥狀，請患者及時(shí)就醫(yī)，進(jìn)行血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞、骨髓象和特殊檢查（如維生素B12和葉酸測定、內(nèi)因子抗體測定等）可確診。

檢查結(jié)果評(píng)估：

1.外周血象為大細(xì)胞正常血紅蛋白性貧血，紅細(xì)胞平均體積>100飛升（1飛升等于1立方微米），紅細(xì)胞平均血紅蛋白>32皮克，中性粒細(xì)胞分葉過多，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，即可做出診斷。

2.骨髓血片呈巨幼紅細(xì)胞增多，紅細(xì)胞體積較大，核染色質(zhì)疏松。呈現(xiàn)典型的巨幼型改變，無其他病態(tài)造血表現(xiàn)。

3.血清葉酸值<6.8毫摩/升（3納克/毫升）、紅細(xì)胞葉酸值<227毫摩/升（100納克/毫升），提示葉酸缺乏。

4.若葉酸值正常，應(yīng)測孕婦血清維生素B12值，若<90皮克/毫升，提示維生素B12缺乏。

由點(diǎn)帶面，治療巨幼細(xì)胞性貧血

一般治療 治療基礎(chǔ)疾病，去除病因。加強(qiáng)營養(yǎng)知識(shí)教育，糾正偏食及不良的烹調(diào)習(xí)慣。增加營養(yǎng)，嬰兒期應(yīng)合理喂養(yǎng)。孕婦應(yīng)注意多吃新鮮蔬菜及動(dòng)物蛋白。若過去妊娠曾發(fā)生過巨幼紅細(xì)胞性貧血，再度妊娠時(shí)可給予口服葉酸，每日5～10毫克。

藥物治療 補(bǔ)充葉酸或維生素B12。

①葉酸缺乏者口服葉酸。胃腸道不能吸收者可肌肉注射四氫葉酸鈣，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。

②維生素B12缺乏者肌肉注射維生素B12，直至血紅蛋白恢復(fù)正常。惡性貧血或胃全部切除者需終身采用維持治療。維生素B12缺乏伴有神經(jīng)癥狀者對(duì)治療的反應(yīng)不一，有時(shí)需大劑量、長時(shí)間（半年以上）的治療。對(duì)于單純維生素B12缺乏的患者，不宜單用葉酸治療，否則會(huì)加重維生素B12的缺乏，特別是要警惕會(huì)有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的發(fā)生或加重。

③嚴(yán)重的巨幼細(xì)胞貧血患者在補(bǔ)充治療后要警惕低血鉀癥的發(fā)生。因?yàn)樵谪氀謴?fù)的過程中，大量血鉀進(jìn)入新生成的細(xì)胞內(nèi)，會(huì)突然出現(xiàn)低鉀血癥，對(duì)老年患者和有心血管疾患、納差者應(yīng)特別注意及時(shí)補(bǔ)充鉀鹽。治療后期常合并有缺鐵現(xiàn)象，應(yīng)予補(bǔ)充鐵劑。

④一般無須輸血，維生素B12治療后48～72小時(shí)內(nèi)即有效，但在下列情況下則需要輸血：循環(huán)虛脫伴高心排出量性心力衰竭和肺瘀血；嚴(yán)重的持久的心絞痛；有精神障礙的老年人。

維生素B12主要存在于動(dòng)物性食品中，牛肉、瘦豬肉等均含有豐富的維生素B12，此外，攝入富含鐵的食物也能夠幫助提高吸收率。應(yīng)引起注意的是，大量攝入維生素C可能破壞食物中大部分維生素B12，如果因維生素B12缺乏引起的巨幼紅細(xì)胞性貧血并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)病變，單純以葉酸治療，貧血可以減輕但神經(jīng)系統(tǒng)癥狀反而加重，因此必需輔助補(bǔ)充維生素B12或者甲基維生素B12治療。

（劉建平主任每周一上午在浦建路臨沂北路仁濟(jì)醫(yī)院東院9號(hào)樓三樓有特需門診，周二上午在江月路2000號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院南院有專家門診，周四上午在山東中路145號(hào)仁濟(jì)醫(yī)院西院4號(hào)樓四樓有特需門診）