延續護理在極低出生體重兒中的應用效果研究

顧建偉 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陸群峰

(交通大學附屬兒童醫院，上海 200062)

延續護理在極低出生體重兒中的應用效果研究

顧建偉 史婧奕 范巧玲 邱佳瑜 陸群峰

(交通大學附屬兒童醫院，上海 200062)

目的 觀察延續性護理干預措施對極低出生體重兒智力發育、體格發育影響，探討延續護理的有效實現形式。方法 入選2012年1月-2014年10月出生的148例極低出生體重兒為研究對象，按照隨機數字表分為觀察組和對照組各74例，對照組患兒出院時予常規護理指導，觀察組患兒出院后予延續護理干預，主要包括護理需求評估、強化健康教育、護理技能培訓、居家智能發育訓練、團體隨訪干預、開通護患熱線等措施，出院后每季度評價患兒智能與體格發育情況，比較兩組患兒母親護理知識技能掌握情況、出院后6個月內再入院率及護理滿意度。結果 出院3個月后，兩組患兒母親護理知識技能評分構成差異有統計學意義(Z=-3.657P<0.001)，出院12個月后，兩組患兒發育商(DQ)均處于中等智能水平；觀察組出院6個月、9個月、12個月智能評估各維度得分與DQ均高于對照組(P<0.05)。觀察組患兒出院6個月后再入院率顯著低于對照組(χ2=8.134,P=0.004)，家長對護理服務滿意度評分顯著高于對照組(u=8.031，P<0.001)。結論 院外延續性護理干預可提高極低出生體重兒母親護理技能，促進患兒智能發育，但對體格發育影響不大；對低出生體重兒家庭有必要開展系統化延續護理培訓與出院后干預。

延續性護理； 極低出生體重兒； 智能發育； 體格發育； 再入院率

極低出生體重是新生兒死亡的重要原因，伴隨圍生期醫學的發展，極低出生體重早產兒存活率明顯提高，但是極低出生體重的早產兒出院后仍留存不同程度的智力障礙，生長發育普遍落后于足月兒[1]。延續護理是近10余年發展起來的將住院護理服務延伸到社區或家庭的新型護理模式，強調住院護理計劃和出院護理指導的連續性與協調性[2]。研究[3]表明，從新生兒重癥監護室到家庭的過渡時期，提供以家庭訪視、電話隨訪和視頻會議為主要形式的延續支持可促進極低出生體重早產兒的生長發育，降低腦癱發生率。延續性護理近幾年在國內方興未艾，但尚未建立系統的干預模式，為改善極低出生體重兒的預后與生存質量，筆者護理團隊從2012年始，對部分患兒探索性實施了出院后延續護理干預措施，并通過隨機對照研究對該模式的實施效果進行了評價，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院新生兒科2012年1月-2014年10月間的148例極低出生體重兒為研究對象。男76例，女72例，胎齡27+3～36+2d，出生體重948～1475 g，經陰分娩62例，剖宮產86例、 產后窒息41例，顱內Ⅰ～Ⅱ出血34例，高膽紅素血癥26例。所有患兒出院前根據隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組74例，納入標準：出生體重≤1 500 g的新生兒，胎齡<37周，簽訂隨訪協議。排除標準：出生1 minApgar評分<4分、腦室內出血Ⅲ-Ⅳ級新生兒，新生兒母親精神異常者、合并先天畸形(食管閉鎖、腸閉鎖、先天性心臟病等)與遺傳代謝性疾病患者。剔除標準：出院后隨訪丟失者、因各種原因死亡者及未按醫囑開展院外延續護理者。兩組患兒基礎臨床特征經統計學比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 出院前實施常規育兒指導，諸如母乳喂養、輔食添加、疫苗接種、疾病預防等，并叮囑出院3個月、6個月、9個月、12個月時進行入院檢查。

1.2.2 觀察組 實施出院后延續護理干預措施。成立延續護理干預小組，制定家庭延續護理方案。

1.2.2.1 需求評估 由新生兒護理年資5年以上的護士在出院前3 d評估患兒神經心理發育、體格發育及母親育兒知識掌握情況，據結果制定患兒出院后延續護理干預計劃及執行單。

1.2.2.2 出院前健康宣教與護理技能培訓 出院前對家長進行健康宣教與心理干預，緩解患兒家長焦慮緊張情緒。發放護理知識技能手冊，強調家庭支持對極低出生體重兒生長發育的重要性，使其充分認識延續性護理干預的必要性。并對家長進行一對一技能培訓與模擬演練，主要內容有：臥姿、抱姿與進食姿勢指導、吸吮吞咽反射訓練、視聽感官訓練、撫觸訓練、語言交流、音樂療法、四肢關節活動、上下肢肌力訓練、抓握訓練、五官保健、母乳喂養、輔食添加、佝僂病及貧血預防、常用小兒推拿方法等。每次時間50～60 min，強調結合護理知識技能手冊實施患兒康復訓練，并做好日常記錄。

1.2.2.3 出院后居家護理措施與團體隨訪干預 主要內容有：(1)通過不同色彩、光亮的圖片及照鏡子等視覺刺激信號對患兒進行注意力、尋物能力訓練。(2)通過講故事、播放音樂、輔助發聲工具增強患兒的聽覺定位及音調辨別能力。(3)通過撫觸按摩、觸摸周圍物品等提高患兒皮膚感知適應能力與觸覺靈敏性。(4)鼓勵父母及親屬參與與患兒的語言交流，通過講故事等親子交流鼓勵患兒開口說話。(5)動作訓練：矯正6月齡以下患兒通過搖晃、拉伸等被動訓練提高四肢肌肉及關節韌帶功能，同時輔助進行抓握訓練，提高協調平衡能力；矯正6月齡以上患兒逐步進行翻身訓練、俯臥抬頭、拉手坐起等主動訓練，為爬行、站立做準備；同時可指導進行蓋瓶蓋等精細訓練。(6)常規護理：指導母親母乳喂養的同時添加早產兒配方奶粉，矯正6月齡后逐步添加輔食，做好喂養記錄；定時對患兒五官及臀部進行護理；按照免疫接種卡及時做好免疫接種等。同時，出院后每季度進行團體護理干預，通過專家講座、觀察光盤、疑難問答、現場示范、親子活動等形式強化出院后護理干預，對日常不規范的干預行為進行矯正。此外，開通護患熱線，實施電話督導，由高年資護士每月督導家長上述訓練實施情況，對居家護理中的各種疑難問題及時作答，懷疑患病時及時聯系專家協助就診。

1.3 評價指標

1.3.1 母親護理知識技能評分 自擬問卷評價母親對早產兒護理知識技能掌握情況，問卷分語言、運動、感官刺激、認知及社交訓練等5 個評價維度，滿分100分，總得分≥80分為優，60～79分為良，<60分為差。優良率=[(優+良)/總例數]×100%。

1.3.2 智能發育評分 采用Gesell嬰幼兒職能發育量表評估患兒智能發育情況，該量表含適應性、大運動、精細運動、語言、社交等5個評價維度，用發育商(Developmental quotient,DQ)綜合評定患兒職能發育水平，DQ=各維度評分之和÷5÷實際月齡×100。DQ≥130超常，120～129優秀，110～119聰明，86～109中等，76～85臨界，≤75智能低下[4]。

1.3.3 體格發育指標 測量患兒身高、體重、頭圍等主要體格指標。

1.3.4 護理服務滿意度評分 自擬問卷評估患兒家長對護理服務的滿意度，問卷含服務態度滿意度、健康教育滿意度、護理技術實施滿意度評價、現場干預滿意度評價、患兒心理支持滿意度評價等5個維度，該指標為正向指標，滿分100分。

1.4 統計學方法 研究采用SPSS 19.0軟件進行數據處理，組間定量數據比較采用U檢驗，定性數據比較采用χ2檢驗，單向有序列聯表數據總體構成比較采用Mann-Whitney秩和檢驗，多組平均數比較采用重復測量方差分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 干預前后母親護理技能評分比較 見表1。

表1 兩組患兒出院3個月后母親護理知識技能評分比較

2.2 兩組患兒出院后不同時點智能發育評分比較 固定時間條件下，兩組患兒出院3個月智能發育各維度得分與DQ無明顯差異(P>0.05)，觀察組出院6個月、9個月、12個月各維度得分與DQ均顯著高于對照組(P<0.05)。固定分組條件下，兩組出院后患兒智能發育評分均呈不同程度增加，不同時間點智能發育各維度評分與DQ評分均與前一觀察時點差異有統計學意義(P<0.05)。見表2～7。

組別例數3個月6個月9個月12個月合計FP觀察組7450．07±6．4772．38±8．8580．47±9．0486．29±9．6773．50±7．3117．846<0．001對照組7448．72±5．8568．54±7．4375．21±7．6880．05±9．4868．88±7．6412．627<0．001合計49．21±5．3470．04±6．2777．31±6．5583．25±7．5571．34±6．7515．361<0．001F1．0942．5873．1253．3573．07646．97<0．001P0．2150．0390．005<0．001<0．001

2.3 患兒體格發育指標比較 見表8～10。

2.4 患兒再入院率及護理滿意度比較 見表11。

表11 兩組患兒出院6個月內再入院率及患兒家長護理滿意度比較 例(%)

3 討論

相對于正常體重兒或足月兒，極低出生體重兒中樞神經系統、消化系統、肺等器官形態和功能尚未發育完善，出生后易出現呼吸窘迫綜合癥、顱內出血、消化道出血等疾病；尤其對神經系統發育而言，妊娠最后3個月是神經細胞髓鞘形成的重要時期，低出生體重早產兒大腦的生理成熟度遠低于正常體重兒，發生腦癱的幾率遠高于正常兒[5]。伴隨圍產醫學的長足發展，極低出生體重兒的存活率大為提高，但患兒出院后仍存在視聽、認知、行為、器官功能障礙及居家護理不當等問題，患兒再入院率較高[6]。故對極低出生體重兒進行出院后的延續護理，幫其順利度過生長發育的追趕期越來越受到兒童保健專家與家長的重視。本研究即旨在探索建立出院后居家為中心的延續性護理干預模式及有效實現形式。

2歲以前是小兒腦組織神經元樹突和突觸形成的關鍵時期[7]。早產兒出生后中樞神經元仍處于快速增殖期，在此階段給予有效的干預刺激，可促進腦神經元髓鞘化，并可誘導形成新的神經細胞與功能通路，有效代償受損區域，改善患兒神經行為發育[8]。實踐證明，早產低體重兒出院后通過電話隨訪及家庭訪視進行院外護理干預，能降低神經行為發育低下的發生率[9]。早期給予撫觸和運動訓練能調節嬰兒神經、內分泌及免疫系統功能，促進新陳代謝[10]。本研究在吸取前人研究成果，在患兒出院后通過強化視聽訓練、感官刺激、音樂療法、撫觸訓練、主被動訓練、抓握訓練、語言交流等綜合干預措施，著力提高患兒的適應能力、大動作、精細動作、語言與社交行為，訓練患兒智能[11]。觀察組伴隨干預時間延長，智能發育各維度及DQ評分逐步提高，且出院后6個月開始，各維度評分及DQ數值均顯著高于對照組，說明上述干預措施對患兒智能發育有明顯改善作用。

需求評估結果示干預前觀察組與對照組母親對早產兒護理相關知識技能掌握優良率僅為28.4%、35.1%，說明兩組普遍缺乏早產兒育兒知識，這與國內外相似研究結論一致[12-13]。延續護理中涉及健康宣教與示范演練內容，通過對患兒家長進行營養指導、智能開發、康復護理、日常保健、疾病防治等培訓，大幅提高了患兒家長對出院后護理技能的掌握程度。國內相似研究[14]報道，延續性早期發育支持護理可改善早產兒家長育兒知識技能優秀率(91.3% vs.61.8%)、1年后干預組早產兒DQ高于對照組(78.5±9.8 vs.72.4±8.1)，腦癱發生率低于對照組(5.8% vs.19.1%)。同時，極低出生體重早產兒1年內再入院率較高[15]，院外延續護理干預中設計有科學喂養、疾病防控的內容，患兒出院后6個月內再入院率明顯低于對照組。對患兒家長對延續護理的滿意度評價量表得分來看，觀察組患兒家長滿意度量表總評分顯著高于常規護理組，可推測出院延續護理通過完善護理服務的外延，更有助于構建和諧的護患關系。

身高、體重、頭圍等指標是評價兒童體格生長發育的主要指標。郭小燕等[16]報道，對早產低出生體質量兒實施延續護理后，糾正月齡6個月、12個月體重與身長較對照組明顯提高(P<0. 01)。本研究結果顯示，延續護理措施對患兒體格發育影響不大，說明患兒體格發育受營養狀況、遺傳水平和生理狀態等諸多因素的影響，在足夠營養的前提下，患兒后天發展的自由度不大；但同時也提示本研究中的營養指導措施有進一步改進的空間。

在實施延續護理及總結經驗過程中，筆者認為以下3方面應予高度重視。(1)針對需求評估中的知識、信念和行為缺陷，有必要通過加強健康教育、示范演練來提高母親護理技能掌握程度，調動發揮家長尤其是母親在延續性護理中的主體責任。(2)加強親子交流，關注患兒心理需求。心理護理是近年患兒護理研究的重點，通過構建家庭支持系統、強化親子交流有助于幫助患兒獲得安全感和信任感，培養良好的意志品質[4]。(3)實施過程中注意護理技能的督導、強化與反饋。筆者發現患兒家長實際開展的延續護理干預措施與出院前培訓內容存在不同程度偏差，為此，研究設計了電話督導與團體干預內容，通過反饋、矯正，力求延續護理的規范性與標準化。通過該研究，筆者發現極低出生體重兒家長出院前普遍缺乏基礎育兒技能，依據PDCA原則，按照需求評估、強化宣教、示范演練、督導落實、矯正改進等流程設計居家為中心的延續護理干預措施能優化患兒母親知識結構，促進患兒智能發育水平，降低了再入院率；但同時發現上述措施對改善患兒體格發育意義不大，這也提示有必要針對出院后的營養支持探求更完善的護理干預措施。此外，本研究只對患兒出院12個月后的階段性結果進行了評估，尚未監測到患兒腦癱的發生情況，建議今后在延續護理干預方面要進一步延長隨訪時間、充實訪視內容，以獲得更加完善、準確的臨床資料。

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Application efficacy of continuous nursing intervention for very low birth weight infants

Gu Jianwei, Shi Jingyi, Fan Qiaoling, Qiu Jiayu, Lu Qunfeng
(TheAffiliatedChildren'sHospitalofShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai200062)

Objective To observe the efficacy of continuous nursing intervention on intelligence and physical development of very low birth weight infants, and to explore the effective realization form.Methods 148 very low birth weight infants from January 2012 to October 2014 were selected as the study objects, and were randomized into study group and control group according to random number, each group with 74 cases. Control group before discharged was given routine nursing guidance, and study group was given continuing nursing intervention, including nursing needs assessment, strengthening health education and nursing skills training, home based intelligence development training, group follow-up intervention, opening of nurse-patient hot line, etc. Quarterly evaluation on children’s intellectual and physical development was compared after discharge. Mother’s nursing knowledge and skills mastery degree, children’s re-admission rate within discharge 6 months and nursing satisfaction of 2 groups were compared.Results After discharge for 3 months, nursing knowledge and skills score of two groups of children’s mother constituted a significant difference(Z=-3.657,P<0.001).Afterdischargefor12months,twogroupswithdevelopmentalquotient(DQ)wereallrangedinthemiddleintelligencelevel.ThestudygroupwitheachdimensionalintelligencescoreandDQscoreafterdischargefor6, 9and12monthsweresignificantlyhigherthancontrolgroup(P<0.05).Re-admissionrateofstudygroupwithin6monthsafterdischargewassignificantlylowerthancontrolgroup(χ2=8.134，P=0.004),Parents’nursingsatisfactionscorewassignificantlyhigherthanthatofcontrolgroup(u=8.031,P<0.001).Conclusion Continue nursing intervention after discharge for very low birth weight infants can improve mothers’ nursing skill, promote children’s intelligence development, but have little effects on physical development. It is necessary to carry out systematic continuous nursing training and after discharge interventions for. low birth weight infants.

Continuous nursing; Very low birth weight infant; Intelligence development; Physical development; Re-admission rate

交通大學2014-2015年度“博士創新基金”項目(編號：0137279393)

顧建偉(1989-)，女，上海，本科，護師，新生兒帶教護士，研究方向：新生兒重癥護理

陸群峰，E-mail：luqf@shchildren.com.cn

R473.72，R722.1

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.02.004

2016-05-26)