新形勢下醫院醫保管理工作創新研究

黃玉秀++梁宇鑫

摘要：作為醫改的基礎環節，醫保管理有著重要的地位和作用。隨著醫療費用的較快增長，矛盾越來越凸顯，維護好醫保資金、醫院利益、患者利益，是醫保工作的挑戰。在充分考慮提高醫療質量、改善醫療公平性等基礎上，醫保管理工作是一項長期的持續的工作。本文在簡述國家醫保政策的基礎上，結合醫院醫保管理工作主要問題，提出新形勢下醫院醫保管理工作創新的具體措施。

關鍵詞：新形勢 醫院醫保 管理 創新

國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項重要改革，為人民群眾的醫療風險提供了更多的社會保障，同時也為醫院醫保管理帶來更多的挑戰。醫保改革的主要目的是解決無限的醫療需求與有限的醫療資源之間的矛盾，以更有效的滿足廣大老百姓的醫療需求。在此新形勢下，學習研究國家醫保現行政策，充分評估醫院醫保管理工作現狀，創新醫院醫保管理工作，發揮醫院醫保管理的促進作用，成為當前醫院行政管理重要工作之一。

一、國家醫保主要政策

醫改是改善民生、保障人民群眾生活質量的重要宏觀政策，隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇，老百姓對醫保的要求也越來越高，同時，我國各地醫保經辦機構面臨著日益嚴重的醫保資金壓力。面對這一突出矛盾，國家政府主管部門和行業自律組織，結合實際，出臺城鄉醫保整合和規范醫保服務等相關政策法規，逐步加強了醫院醫保管理的法規頂層建設，為醫院加強醫保管理提出了要求，指明了方向。

（一）國家行政部門醫保改革進程

我國醫保改革始于1998年，提出建立城鎮職工基本醫療保險制度，目的是保障與逐步滿足職工的基本醫療需求。由用人單位和單位人員根據單位所屬地區要求參加基本醫療保險，但在政策方面，基本醫療保險資金仍然實施統一籌集、使用和管理。特別需要提出的是，基本醫療保險基金實施專款專用，不得挪用，并對基金的管理建立了嚴格的財務管理制度。2016年，國家進一步出臺政策，將醫療保險機制拓展至新農合人群，加大醫保改革制度的覆蓋面，使得更多人群能夠享受到國家醫保政策的福利。

（二）中國醫院協會醫保管理政策

中國醫院協會是由依法獲得醫療機構執業許可的各級各類醫療機構（不含農村衛生院、衛生所、醫務室）自愿組成的全國性、行業性、非營利性的群眾性團體，是依法成立的社團法人。2015年，其在北京發布我國首部《醫院醫療保險服務規范》，進一步規范我國醫院的醫保管理和服務工作，明確將醫保管理提高到醫院行政管理的高度。要求定點醫療機構要成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，建立健全醫療保險管理體系，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡；要求設立與醫療保險管理任務相適應的、與本單位醫療行政管理部門相平行的、獨立的醫療保險管理部門。在工作會議制度方面，要求至少每半年召開一次由院領導主持的醫保工作會議。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，倡導合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費。在保證醫療質量的前提下，優化衛生資源配置。以臨床診療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

二、加強醫院醫保創新管理的必要性分析

隨著國家醫保改革的逐步推進與醫改政策的逐步深入，醫院醫保管理工作的重要性逐步提升，老百姓和政府部門對醫院醫保工作的要求也越來越高，從而改變傳統的醫保管理工作，實施創新管理，既可以不斷推進醫院醫療水平的提升，也可以不斷改善醫院與患者之間的關系，促進醫院、醫生、患者的和諧發展。

（一）醫保管理工作內容需持續創新

目前，市區級醫院基本設立了醫保管理部門，其職能定位于對接醫保局的服務科室。主要工作內容包括：審批一些醫院有權利批準的醫保特殊檢查治療和藥品，每個月打印報表給醫保局，統計醫院費用上報醫保局，從醫保局領取醫保報銷金，協助醫保局處理醫保問題，醫保醫院工作檢查等。在工作內容方面，主要突出基礎性工作，缺少與醫生、醫療方面的互動與結合，缺少通過醫保管理工作，提出建設性意見，改進醫療水平，服務患者等創新型工作內容。

（二）醫保管理制度需持續改進

目前，我國的醫保管理制度中，以醫保控費為主，如為加強醫保費用控制，實施總額預付制度，各地相繼實行醫療保險付費總額控制，以達到合理控費目標。相應的，醫院也大多在醫保管理制度中，突出費用的控制制度。這在一定程度上，使得醫院忽視了醫保改革實施的本來目的，而將控制醫保開支作為工作的重點。因此，醫保管理需處理好醫療質量與費用控制的關系，建立醫療質量持續改進制度，綜合推進醫保管理及醫療質量的提升。

（三）醫保管理作用需持續加強

在當前的制度框架體系下，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院整體管理水平，如醫保工作效率的提升，將極大改變患者的醫療感受，增強其對國家醫療改革的信心。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用越來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有沖擊和挑戰，也對醫保管理質量和管理水平提出了更高的要求，要求醫保管理發揮更大的作用，協調醫生和醫療的關系，全面提升國家醫改帶給患者的福利水平。

三、醫院醫保管理創新措施

加強醫院醫保管理創新，應突出醫療、醫保、醫生等方方面面的融合創新，逐步建立創新機制，以機制激發醫保管理人員的創新積極性，同時，突出持續創新，根據國家政策以及人民群眾的實際需求，不斷加強醫院醫保管理，落實國家要求與百姓訴求。

（一）突出規范機制創新

要突出制度創新，加強醫保管理的全流程滲透，建立工作會議制度、專題會議制度、工作通報制度、宣傳培訓制度、成本管理制度、信息管理制度、費用管理制度、危機管理制度，加強制度間協調，發揮制度協調推進作用。要加強規范化管理，引入臨床專家對醫療技術開展評估，進行藥物經濟學的評估，使我們的政策更加符合臨床要求和患者的需求，并保證醫保資金在合理范圍內使用，同時要推進各種基礎工作規范化的修訂與落實。

（二）突出服務機制創新

要突出服務意識，加強與患者之間的交流，落實告知義務，使患者做到心中有數，同時，傾聽患者訴求，加強信息整合與加工，及時反饋有價值信息，推進醫保管理工作提升。醫保工作看似簡單，實際確是提高老百姓對我國醫療事業信心的重要工作，可以更多體現醫務人員的勞動價值。改進創新醫保支付方式是醫保改革的方向，要得到醫務人員的認可，發揮醫務人員積極性，推行科學的付費方式改革。要注重信息化程度提高，在大數據與網絡化時代，通過信息平臺實現信息共享，從而增強服務水平。

（三）突出診療機制創新

要突出診療機制創新，以診療促管理，進一步推進分級診療。我國人口基數巨大，醫療資源相對有限，以有限的資源滿足相對巨大的醫療需求，是我國醫保制度改革中需要著力解決的關鍵問題，診療機制的創新是加強新形勢下醫保管理工作的主要措施。加強診療機制創新，實施分級診療，將醫療機構進行初步劃分，或是在統一醫療機構內進行內部結構劃分，使得民眾分層進行診療，促進資源呃有效配置。如明確基層醫療機構開展群眾健康教育等基礎工作，高端醫療機構開展危重病患的治療，讓每一級醫療機構有更好的生存空間，有更為合理的分工安排，促進醫療資源的合理分配，實現資源的最大創效。

（四）突出考核機制創新

要突出考核與激勵機制建立與創新，在保證醫療質量的前提下，用更少的投入，獲得更好的治療效果，就能獲得更多的獎勵。考核機制是管理創新的最終落腳點，是創新措施有效發揮作用的主要抓手。考核機制創新，可以引入全面預算管理，建立KPI考核指標體系，在數據積累的前提下，逐步建立與修正標準系數；可以建立醫務醫療人員之間的交流溝通，搭建醫生與患者之間的交流平臺，通過充分進行醫生之間、醫患之間的懇談，交換意見，加強互相理解；可以建立指標考核修訂機制，增強考核的科學性與實效性，激發醫保管理工作與醫生、醫療工作的良性互動，實現共贏發展。

參考文獻：

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