縣級公立中醫(yī)院中醫(yī)診療項目成本核算對醫(yī)保支付影響的研究

李童

摘要：醫(yī)保支付方式改革為目前我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制以及醫(yī)療保險制度改革內(nèi)的核心。文章對醫(yī)保支付方式和改革進行展開了研究，探索醫(yī)保支付方式改革對于公立醫(yī)院的影響，闡述公立中醫(yī)院如何通過中醫(yī)診療項目成本核算應(yīng)對醫(yī)保支付方式改革。

關(guān)鍵詞：支付方式 改革 縣級公立中醫(yī)院 中醫(yī)診療項目成本核算

我國十二五規(guī)劃內(nèi)對以借助藥品價格調(diào)整及醫(yī)保支付改革，擔負起我國醫(yī)保改革措施執(zhí)行重任，當前最重要的是對以藥養(yǎng)醫(yī)這一不良現(xiàn)象進行全面清除。改革醫(yī)保支付方式在我國醫(yī)療體系改革內(nèi)是重中之重，對其進行實施的目的是有效抑制醫(yī)療費用增長，切實為老百姓解決看病貴的問題，并且進一步完善醫(yī)療保障制度，但是實際上其實行會對公立醫(yī)院產(chǎn)生一定的壓力，怎樣面對醫(yī)保支付改革引起的一系列的問題，是當前多數(shù)公立醫(yī)院尤其是公立中醫(yī)院需要面對的一個重要問題。

一、醫(yī)保支付方式改革對公立醫(yī)院的影響

（一）改變醫(yī)院的資金運行，提升財務(wù)運營風險

截止2011年，我國城鄉(xiāng)居民參保群眾數(shù)量已經(jīng)超13億人，覆蓋率高達95%，醫(yī)保基金支付資金在全國醫(yī)療機構(gòu)總收入內(nèi)占比56%，我國已經(jīng)實現(xiàn)了全民醫(yī)保。但對于公立醫(yī)院而言，醫(yī)保覆蓋范圍更廣泛，醫(yī)保病人占醫(yī)療收入總量比重不斷增大，國家調(diào)整了醫(yī)保支付形式和補償?shù)某潭龋M而更嚴重的影響了醫(yī)院的經(jīng)營行為及收入。實施總額預(yù)算控制、醫(yī)保基金預(yù)付制政策等，醫(yī)保費用收支剛性預(yù)算限制，限制了醫(yī)院的年度醫(yī)保費用支出，壓縮了醫(yī)院的整體利潤，造成醫(yī)院運營資金的不足。多數(shù)醫(yī)院在實行預(yù)付方式的第一年，醫(yī)保費用就嚴重超額，被醫(yī)保機構(gòu)拒付，這些都導(dǎo)致了公立醫(yī)院財務(wù)風險和壓力的增加。

當前中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價格和醫(yī)療的實際成本長期背離，由于缺乏項目成本核算數(shù)據(jù)，多數(shù)中醫(yī)院仍舊執(zhí)行10年前收費標準，導(dǎo)致了中醫(yī)院服務(wù)越多，虧損越嚴重，造成了醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)工作人員中醫(yī)服務(wù)積極性的嚴重降低。為中醫(yī)院帶來財務(wù)風險。

（二）促進公立醫(yī)院改變經(jīng)營模式

醫(yī)保支付改革，目視是要提升醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量，徹底消除醫(yī)藥費用不合理增長，積極改善醫(yī)院經(jīng)營和管理效益。依據(jù)項目服務(wù)費用的支付狀況，醫(yī)院醫(yī)療費用的計算依據(jù)的是醫(yī)生為患者提供的醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)保掛鉤機構(gòu)主要是基于醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生后，按照實際產(chǎn)生醫(yī)療費用補償醫(yī)保定點醫(yī)院，這一方式極易造成一些醫(yī)保定點醫(yī)院醫(yī)生在治療患中存在使用貴重藥物、重復(fù)性檢查等，進而獲得更好的醫(yī)療補償費用，無法有效對醫(yī)療費用進行控制。改革后，醫(yī)療費用內(nèi)藥品耗材收入變?yōu)獒t(yī)院業(yè)務(wù)收入，醫(yī)院經(jīng)濟來源成為了醫(yī)院提供給患者的醫(yī)療服務(wù)成本，并且受到醫(yī)保管理機構(gòu)的控制，促使醫(yī)院主動改變經(jīng)營方式，自覺調(diào)整醫(yī)藥收入結(jié)構(gòu)。

中醫(yī)診療有著動態(tài)、連續(xù)、復(fù)雜的特點，需要遵循辨證施治、四診合參以及個體化診療等多項原則，醫(yī)生可以使用望聞問切的手段，收集患者體征信息，通過綜合、分析、歸納找出病源，中醫(yī)療效主要是由醫(yī)務(wù)人員臨床經(jīng)驗及水平?jīng)Q定。而且中醫(yī)人才的成長必須經(jīng)歷較長時間的經(jīng)驗積累，人力成本體現(xiàn)的技術(shù)價值需要被當做中醫(yī)醫(yī)療項目的成本核算重點。

（三）促進醫(yī)院精細化管理，提升經(jīng)營管理水平

基于總額預(yù)付和按病種付費的支付形式，制定并且牽涉了打包付費標準，醫(yī)保管理機構(gòu)要將工作重點放在醫(yī)療安全與質(zhì)量上，針對管理要求不到位醫(yī)院實施經(jīng)濟制裁，迫使其為患者提供醫(yī)療服務(wù)內(nèi)，重點將工作放在優(yōu)化內(nèi)部流程并且提升醫(yī)療安全和成本控制方面。

近些年來，中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)傾向于采用中西醫(yī)結(jié)合診療，目的是提升疾病治愈率，減少合并癥及副作用等。如針灸治療神經(jīng)功能疾病及冠心病，采用正骨手法治療軟組織損傷等。對此某科室提供的服務(wù)內(nèi)是包含了中西醫(yī)結(jié)合項目的，針對該類科室項目的成本核算，要明確歸集多種成本，探索符合實際情況的成本分攤法。

二、面對醫(yī)保支付改革公立醫(yī)院的應(yīng)對措施

（一）轉(zhuǎn)變管理理念

在應(yīng)對醫(yī)保支付改革所帶來的壓力中，公立醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員先要對醫(yī)保管理政策實現(xiàn)認真學(xué)習并且理解，遵守醫(yī)保管理中的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范自身的行為，保證醫(yī)保安全及質(zhì)量合格，開展合理的治療、用藥和檢查。醫(yī)院醫(yī)保管理人員還要充分發(fā)揮自身對醫(yī)保費用監(jiān)督及管理職能，在科室和醫(yī)務(wù)工作者的考核系統(tǒng)中納入醫(yī)保費用管理成效、住院時間、日均費用等多項指標，組織有關(guān)部門對醫(yī)保費用管理進行考核，促使考核結(jié)果和醫(yī)務(wù)人員的績效、晉升等產(chǎn)生聯(lián)系，減少治療方式違規(guī)和管理醫(yī)保費用不合理的情況發(fā)生。

（二）強化核算意識，降低運營成本

公立中醫(yī)醫(yī)院需要對經(jīng)濟增長的意識進行淡化，并且要不斷激勵科室內(nèi)工作人員實行業(yè)務(wù)量增加及縮短平均住院時間的方法對醫(yī)院的經(jīng)營效率進行提升，充分利用醫(yī)療資源，重視成本管理，幫助醫(yī)院各科室樹立成本核算管理意識，結(jié)合成本財務(wù)核算成效與科室績效分配，實現(xiàn)運營成本的降低；對昂貴耗材和藥材實施限制，控制醫(yī)療運營成本。并且醫(yī)院還要認真制定相應(yīng)的成本管理計劃，提供積極有效的貫徹所示，優(yōu)化成本核算系統(tǒng)，基于科室的成本核算，對中醫(yī)診療項目成本核算制度進行探索實施，通過控制醫(yī)療服務(wù)成本控制醫(yī)保費用。

（三）通過預(yù)算管理控制醫(yī)療費用

全面的預(yù)算管理主要是借助預(yù)算方式控制醫(yī)療費用，保證醫(yī)院可以完成既定目標。縣級公立中醫(yī)院要實現(xiàn)全面性的預(yù)算管理，將全面的預(yù)算管理運用在醫(yī)療費用控制內(nèi)，全程控制醫(yī)保費用。公立中醫(yī)院的預(yù)算管理中，從醫(yī)療收入預(yù)算做起，按照醫(yī)保管理機構(gòu)制定的年度額度指標，分解指標到各科室，確保各科室清晰認識自身的職責和目標。醫(yī)院預(yù)算管理部門要定期進行考核，并且要對各個科室的次均費用和預(yù)算的執(zhí)行狀況進行評價，有效結(jié)合考評和科室收入實施獎懲處理，切實體現(xiàn)在員工績效工資內(nèi)。依靠全面的預(yù)算管理，不但能有效控制醫(yī)療費用，還能保證完成醫(yī)療收入的預(yù)算目標，避免醫(yī)保結(jié)算費用超出總額預(yù)算，致使醫(yī)院出現(xiàn)財務(wù)損失。

三、結(jié)束語

醫(yī)保改革的最終目的是要幫助患者減輕醫(yī)療費用和經(jīng)濟負擔，無論醫(yī)保管理機構(gòu)還是醫(yī)保定點醫(yī)院，必須圍繞該目標，尋求醫(yī)療質(zhì)量、合理費用、治療安全的平衡點。縣級公立中醫(yī)院必須積極溝通醫(yī)保管理機構(gòu)，及時反映執(zhí)行中所遇到的問題，為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展爭取更多機會與條件，保證全民可以享受中醫(yī)診療服務(wù)。

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