2013—2014年海南省初復治涂陽肺結核患者耐藥監測結果分析

黃靜靜 熊昌富 王春雷 符彩云 羅興雄 陳成江 陳亞玲

·論著·

2013—2014年海南省初復治涂陽肺結核患者耐藥監測結果分析

黃靜靜 熊昌富 王春雷 符彩云 羅興雄 陳成江 陳亞玲

目的 分析海南省2013年11月至2014年3月各市(縣)門診登記的初、復治涂陽肺結核患者的耐藥狀況。 方法 對海南省各市(縣)2013年11月至2014年3月期間發現登記的345例涂陽肺結核患者痰標本進行分離培養，培養陽性菌株送至海南省疾病預防控制中心結核病參比實驗室進行菌種鑒定，并進行6種抗結核藥物[利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]的藥物敏感性試驗，對各種藥物的初始耐藥率、獲得性耐藥率、耐多藥率、耐藥順位，以及不同性別、不同年齡組耐藥率的差異進行分析。采用SPSS 19.0軟件進行數據的處理和分析，以P<0.05為差異有統計學意義。 結果 全省登記的345例涂陽肺結核患者中，共獲得結核分枝桿菌菌株268株，總耐藥率為25.75%(69/268)，總耐多藥率為10.07%(27/268)。初始耐藥率及獲得性耐藥率分別為19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，獲得性耐藥率高于初始耐藥率，差異有統計學意義(χ2=29.51，P<0.01)。耐單藥率順位由高到低依次為Sm(16.42%，44/268)、INH(15.30%，41/268)、RFP(11.19%，30/268)、Ofx(8.58%，23/268)、EMB(5.60%，15/268)、Km(1.49%，4/268)。268例患者中，18～歲組患者118例，耐藥41例(34.75%)；40～歲組患者100例，耐藥35例(35.00%)；≥60歲組患者50例，耐藥20例(40.00%)，各年齡組耐藥率差異無統計學意義(χ2=0.51，P=0.776)。患者中男207例，耐藥55例(26.57%)；女61例，耐藥14例(22.95%)，不同性別耐藥率差異無統計學意義(χ2=0.32，P=0.570)。 結論 海南省結核病患者總體耐藥水平較高，需繼續加強對海南省結核病患者耐藥性的監測。

結核，肺； 結核，抗多種藥物性； 人群監測

近20年來，結核病流行形勢嚴峻，尤其是耐多藥結核病(multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB)的出現，已經成為影響我國結核病控制的主要障礙之一[1]。 2015年全國肺結核患者報告發病率位居前五位的省(自治區)依次為新疆(184.5/10萬，42 413例)、西藏(140.2/10萬，4452例)、貴州(133.5/10萬，46 817例)、青海(123.3/10萬，7191例)和海南(97.9/10萬，8847例)[2]。可見海南省結核病疫情比較嚴重，但結核病耐藥基礎資料缺乏，為了解目前全省結核分枝桿菌耐藥水平和今后動態觀察耐藥趨勢，筆者在全省范圍內開展了結核分枝桿菌耐藥狀況調查研究，以期填補我省空白，并為后期進行全省的耐藥監測提供參考資料。現對海南省結核分枝桿菌耐藥監測初步結果報告如下。

資料和方法

一、材料

1.調查對象：2013年11月至2014年3月期間全省各市(縣)門診登記的初、復治涂陽肺結核患者345例。

2.菌株來源：各市(縣)結核病實驗室負責痰涂片陽性標本的分離培養，培養陽性的分離株送海南省疾病預防控制中心結核病參比實驗室統一做菌種鑒定和藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。

二、方法

1.實驗室檢測方法：痰涂片抗酸染色鏡檢、痰培養、菌種鑒定和藥敏試驗等按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》[3]的標準進行。其中藥敏試驗方法采用世界衛生組織耐藥監測小組指定的比例法[3]，對6種抗結核藥物[利福平(RFP)、異煙肼(INH)、鏈霉素(Sm)、乙胺丁醇(EMB)、氧氟沙星(Ofx)、卡那霉素(Km)]進行藥敏試驗。6種含藥培養基的臨界濃度分別為INH 0.2 μg/ml，Sm 4 μg/ml，RFP 40 μg/ml，EMB 2 μg/ml，Ofx 2 μg/ml，Km 30 μg/ml。耐藥判定標準：含藥培養基與對照培養基表面菌落之比≥1%時為耐藥，<1%時為敏感[3]。

2.調查指標：(1)初始耐藥：從未服用過抗結核藥物或治療<1個月的患者出現耐藥的情況；(2)獲得性耐藥：曾接受過≥1個月抗結核藥物治療的患者出現耐藥的情況；(3)單耐藥：結核分枝桿菌對一種抗結核藥物耐藥的情況；(4)MDR-TB：結核分枝桿菌至少同時對INH、RFP 2種及2種以上抗結核藥物產生耐藥的情況[4]。

3.質量控制：對參加調查的防治和檢測人員進行培訓，患者納入要避免跳選，各種檢測試劑由省級疾病預防控制中心統一招標采購后下發到市(縣)，本次調查采用珠海貝索生物技術有限公司生產的各種試劑進行檢測。

4.統計學分析：對監測數據整理后統一錄入計算機，用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、患者基本情況

2013年11月至2014年3月期間，全省共登記并納入監測的涂陽肺結核患者345例，痰標本分離培養陽性患者289例，其中獲得藥敏試驗結果的患者283例，6例污染。283例患者臨床分離株經菌種鑒定，非結核分枝桿菌15株(5.30%)，結核分枝桿菌268株(94.70%)。268例患者中初治涂陽221例，復治涂陽47例；男207例(77.24%)，女61例(22.76%)；年齡18～歲118 例(44.03%)，40～歲100 例(占37.31%)，≥60歲50例(18.66%)。

二、耐藥監測結果

1.初、復治患者耐藥情況：268株結核分枝桿菌中耐藥69株，總耐藥率為25.75%;耐多藥27株，耐多藥率為10.07%。初治涂陽患者221例中耐藥42 例，初始耐藥率為19.00%；耐多藥8例，初始耐多藥率為3.62%。復治涂陽患者47例中耐藥27例，獲得性耐藥率為57.45%；耐多藥19例，獲得性耐多藥率為40.43%(表1)。獲得性耐藥率高于初始耐藥率(χ2=29.51，P<0.01)，獲得性耐多藥率高于初始耐多藥率(χ2=576.17，P<0.01)。

表1 初治涂陽和復治涂陽肺結核患者耐藥情況

2.結核分枝桿菌耐藥順位情況：268例患者中耐單藥順位從高到低依次為Sm(16.42%，44/268)，INH(15.30%，41/268)，RFP(11.19%，30/268)，Ofx(8.58%，23/268)，EMB(5.60%，15/268)，Km(1.49%，4/268)。

3.各年齡組總耐藥情況： 18～歲組總耐藥率為34.75%(41/118)，40～歲組總耐藥率為35.00%(35/100)，≥60歲組總耐藥率為40.00%(20/50)。各年齡組之間總耐藥率差異無統計學意義(χ2=0.51，P=0.776)。

4.兩組患者結核分枝桿菌對不同抗結核藥物的耐藥譜：通過整理得到調查菌株對6種藥物的耐藥譜。共包括20種耐藥譜型，包括耐1種藥6種，耐2種藥3種，耐3種藥3種，耐4種藥4種，耐5種藥3種，耐6種藥1種(表2)。

表2 不同耐藥類型在兩組患者中的分布情況

續表2

5.耐藥患者性別構成情況：男性患者207例，耐藥55例(26.57%，55/207)；女性患者61例，耐藥14例(22.95%，14/61)。男女患者耐藥率差異無統計學意義(χ2=0.32，P=0.570)。

討 論

本研究以涂陽肺結核患者總耐藥率、初治患者耐藥率、復治患者耐藥率、總耐多藥率、初治患者耐多藥率、復治患者耐多藥率為耐藥結核病疫情的監測指標，對海南省的結核病患者耐藥水平做出初步的判斷，為后期進行全省的耐藥監測提供參考依據。本研究結果顯示：268例患者中，總耐藥率為25.75%(69/268)，總耐多藥率為10.07%(27/268)，其中初治耐藥率和復治耐藥率分別為19.00%(42/221)和57.45%(27/47)，初治耐多藥率和復治耐多藥率分別為3.62%(8/221)和40.43%(19/47)，與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果相比(總耐藥率為36.8%、初治耐藥率為36.9%、復治耐藥率為35.9%，總耐多藥率為6.8%，初治耐多藥率為5.4%、復治耐多藥率為15.4%)，總耐多藥率、復治耐藥率和復治耐多藥率均較高[5]。與曹英迪[6]報道的河南省平頂山市1184株結核分枝桿菌耐藥情況分析的結果相比(總耐藥率為34.8%，初治耐藥率為24.7%，復治耐藥率為58.9%，總耐多藥率為13.2%，初治耐多藥率為4.9%、復治耐多藥率為32.9%)，大部分指標略低于河南省平頂山市耐藥分析的結果。但總耐藥率和耐多藥率高于王忠東等[7]報道的2012年青島市結核病耐藥性監測分析的結果(總耐藥率為22.45%，總耐多藥率為4.69%)。

本次監測中總耐多藥率(10.07%)、復治耐藥率(57.45%)和復治耐多藥率(40.43%)均高于2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果(總耐多藥率為6.8%，復治耐藥率為35.9%，復治耐多藥率為15.4%)，說明海南省在耐藥結核病的預防和控制方面仍然存在不足，海南省的耐多藥情況也比較嚴峻。因此，應加強涂陽肺結核患者的治療管理、規范治療、提高治愈率，以減少獲得性耐藥患者的產生。建議對所有的菌陽結核病患者積極進行藥敏試驗，根據藥敏試驗結果調整治療方案，提高治愈率；加大對耐多藥患者的發現力度，降低耐藥結核病的傳播。本研究復治患者的總耐藥率和耐多藥率均明顯高于初治患者，提示過去一段時間海南省的結核病防治工作在結核病患者的發現、治療、管理方面存在不足。

本研究結果顯示，耐單藥順位從高到低依次為Sm(16.42%)、INH(15.30%)、RFP(11.19%)、Ofx(8.58%)、EMB(5.60%)、Km(1.49%)，與2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查結果有所不同，全國的流行病學調查結果耐藥順位為INH(28.6%)、Sm(19.6%)、Ofx(10.7%)、RFP(8.9%)、EMB(6.8%)、Km(2.5%)[6]。海南省的利福平耐藥率高于全國結核病流行病學調查結果(8.9%)，Sm、INH、Ofx、EMB和Km的耐藥率低于全國結核病流行病學調查結果。產生這種結果可能的原因為，對RFP耐藥的患者大多數是耐多藥患者，從本次監測的結果看，海南省的耐多藥水平(10.07%)也高于2010年全國結核病流行病學抽樣調查結果(6.8%)，可能與服藥過程不規范和個體化治療不規范有著密切關系。此外，本研究各年齡組患者之間的耐藥率和性別之間的耐藥率差異無統計學意義，與袁磊凌等[8]的研究結果一致。

近幾年，由于結核分枝桿菌耐藥菌株的增多，使結核病再次成為一種威脅全球的傳染病，耐藥結核病的流行已經成為當前我國結核病控制工作面臨的一個嚴峻挑戰[9]。初治耐藥的形成一方面與結核分枝桿菌的基因變異有關，另一方面是由健康人受到復治耐藥患者傳染所致；復治耐藥結核病患者的出現與用藥史有很大關系，主要原因為治療方案不合理、治療不規則、服藥依從性差等[8]。由于肺結核患者的治療周期較長，在整個治療過程中，需要特別強調督導管理(DOT)，但在實際工作中往往缺乏切實有效的督導服藥措施，以致造成患者中途自行停藥或不規律服藥情況的出現。另外，有些群眾對結核病防治知識知曉率低，在患病時未到指定的結核病防治機構、醫療機構就醫；接診醫生相關專業知識缺乏而給予錯誤的藥物劑量，這些都可能是造成海南省耐藥結核病產生的原因。陳亮等[10]研究也顯示，經濟收入低、文化程度低、既往存在治療史的人群中耐多藥陽性檢出率較高。因此，通過對耐多藥可疑患者進行篩查，并切實地納入治療管理也是一種高效可行的防控途徑。

盡管我國的結核病防治取得了一定成效，但仍然面臨結核病負擔較重、現行免費政策覆蓋面不足且可及性不夠、現行防治服務體系不能滿足新形勢下防治工作的需要、防治經費不足等問題[11]。目前，海南省耐藥結核病防治工作面臨諸多挑戰。實驗室條件不足，以及基層醫療人力資源缺乏、流動性大、待遇較低等，都制約著DOT管理的有效落實。而對于耐多藥患者的規范管理，一些專家也提出了可行的建議措施，主要有以下幾點：患者發現要及時、藥品供應要持續、治療患者要規范、患者管理要全程、隨訪檢查要按時、感染控制要定時、健康促進要隨時、統計報表要準時[12]。

就本次調查結果分析，海南省結核病疫情依然嚴重，獲得性耐藥率較高，MDR-TB的發生對結核病控制規程的實現構成嚴重挑戰，完善全省結核病實驗室能力建設，以及對結核病患者的督導管理勢在必行。但由于本研究樣本量較少，還不足以全面代表海南省的狀況。因此，后續的耐藥監測還將持續進行，以便早日獲得海南省結核分枝桿菌耐藥水平的基礎資料，為全省制定結核病防控策略提供科學依據。

[1] 鄧章莉，吳道深，李彥良，等. 110例耐藥肺結核病臨床特征分析. 結核病與肺部健康雜志，2015，4(2)：113-115.

[2] 陳偉，夏愔愔，李濤，等.2015年全球及中國結核病疫情形勢分析. 結核病與肺部健康雜志, 2016,5(1): 32-36.

[3] 中國防癆協會基礎專業委員會.結核病診斷實驗室檢驗規程. 北京：中國教育文化出版社，2006：46-65.

[4] 中華人民共和國衛生部疾病預防控制局，中華人民共和國衛生部醫政司，中國疾病預防控制中心.中國結核病防治規劃實施工作指南(2008年版).北京：中國協和醫科大學出版社，2009：47-52.

[5] 全國第五次結核病流行病學抽樣調查技術指導組，全國第五次結核病流行病學抽樣調查辦公室. 2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調查報告．中國防癆雜志，2012，34(8): 485-508.

[6] 曹英迪.河南省平頂山市1184株結核分枝桿菌耐藥情況分析.中國防癆雜志，2016，38(8):639-644.

[7] 王忠東，張華強，任志盛，等. 2012年青島市結核病耐藥性監測分析.中國防癆雜志，2015，37(6):637-640.

[8] 袁磊凌，李家政，鄒遠華，等. 佛山市涂陽肺結核患者耐藥情況分析. 結核病與肺部健康雜志，2014，3(1)：40-45.

[9] 鐘球，尹建軍，錢明，等.廣東省結核病耐藥性基線調查研究.中國防癆雜志，2011，33(7):393-399.

[10] 陳亮，周琳，尹建軍，等. 耐多藥結核病的篩查效果及危險因素分析. 結核病與肺部健康雜志，2012，1(2)：101-104.

[11] 張慧，王黎霞.中國結核病防治工作的進展與展望.結核病與肺部健康雜志，2013，2(3)：141-142.

[12] 陳明亭，陳誠.耐多藥結核病防治規劃管理研究現狀. 結核病與肺部健康雜志，2012，1(1)：70-73.

(本文編輯：郭萌)

Analysis of drug resistance surveillance results of initial and retreatment smear-positive pulmonary tuberculosis in Hainan province, 2013—2014

HUANGJing-jing,XIONGChang-fu,WANGChun-lei,FUCai-yun,LUOXing-xiong,CHENCheng-jiang,CHENYa-ling.

DepartmentofTBControlandPrevention,HainanProvincialCenterforDiseaseControlandPrevention,Haikou570203,ChinaCorrespondingauthor:XIONGChang-fu,Email:cfxiongcn@163.com

Objective To analyze the drug resistance status of new and retreatment smear positive pulmonary tuberculosis registered from Nov. 2013 to Mar. 2014 in Hainan province. Methods Phlegm specimens of 345 cases of smear positive pulmonary tuberculosis patients registered between Nov. 2013 and Mar.2014 were cultured and culture-positive strains were sent to provincial TB reference laboratory for strains identification, and anti-tuberculosis drug susceptibility tests of isoniazid (INH), streptomycin (Sm), rifampicin (RFP), ethambutol (EMB), ofloxacin (Ofx) and kanamycin (Km). Rate of drug resistance, acquired drug resistance, multidrug-resistant rate, rank of drug resistance and drug-resistance of different gender, different age groups was analyzed. SPSS 19.0 software was used for data processing and analysis, andP<0.05 was considered statistically significant difference. Results In 345 registered cases of smear-positive pulmonary tuberculosis patients in the whole province, a total of 268 strains ofMycobacteriumtuberculosiswere obtained, and the total resistance rate was 25.75% (69/268), multidrug-resistant rate was 10.07% (27/268). Initial drug resistance rate and acquired drug resistance rate was 19.00% (42/221) and 57.45% (27/47) respectively, and acquired drug resistance rate was higher than the initial drug resistance rate, there was a statistically significant difference (χ2=29.51,P<0.01). Drug resistance rates ranked from high to low as Sm (16.42%, 44/268), INH (15.30%, 41/268), RFP (11.19%, 30/268), Ofx (8.58%, 23/268), EMB (5.60%, 15/268), Km (1.49%, 4/268). In 268 patients, 118 patients in 18- age group, 41 cases were drug resistance (34.75%); 100 cases in 40- age group, 35 cases were drug resistance (35.00%); 50 cases in 60- age group, 20 cases were drug resistance (40.00%). There was no statistically significant differences in resis-tance rate in each age group (χ2=0.51,P=0.776). There were 207 male patients among which 55 cases were drug resistance (26.57%), 61 female cases among which 14 cases were drug resistance (22.95%), There was no statistically significant gender differences in resistance rates (χ2=0.32,P=0.570). Conclusion The overall drug-resistant rate of TB patients is high in Hainan province, it is necessary to strengthen the drug resistance surveillance of TB patients in Hainan province.

Tuberculosis, pulmonary; Tuberculosis, multidrug-resistant; Population surveillance

10.3969/j.issn.1000-6621.2017.01.021

海南省自然科學基金項目(0107547008)

570203 海口，海南省疾病預防控制中心傳染病預防控制所結核病預防控制科

熊昌富，Email：cfxiongcn@163.com

2016-09-21)