數字減影血管造影下血液透析長期導管改良的臨床應用*

數字減影血管造影下血液透析長期導管改良的臨床應用*

李星①趙向陽①李鵬飛①張鳳昌②賀際宏③彭強③郭影麗①李宏梅①

目的：探討在數字減影血管造影技術(DSA)可視下血液透析長期導管留置建立方法及效果。方法:選取68例因自身動靜脈條件差無法行動靜脈內瘺術，或原動靜脈內瘺不能維持血液透析而施行長期導管置管術的患者，所有患者均系終末期腎衰竭需長期維持血液透析治療。按手術方式的不同，將68例患者分為傳統手術組(10例)和改良手術組(58例)，傳統手術組采用傳統的頸內靜脈長期導管置管術，應用Seldinger技術結合撕脫鞘進行置管；改良手術組采用改進的頸內靜脈長期置管術，應用導引鋼絲引導進行導管置入。觀察兩種置管術的難易程度及術中及術后出血等情況。結果：傳統手術組的患者中，4例因隧道皮下組織收縮不能一次性將導管滌綸套放置在皮下所需位置，7例術中發生出血(＞10 ml)，6例術后48 h內發生明顯穿刺點或隧道出口滲血。改良手術組全部一次性將導管滌綸套放置在所需的位置，僅2例出現明顯穿刺點或隧道出口出血。結論：在DSA下行帶滌綸套長期導管置管具有定位準確、操作安全及調管方便等優點，兩種置管術中改良手術組采用的改進頸內靜脈長期置管術出血量小，安全效果更好。

數字減影血管造影技術；雙腔帶Cuff長期留置導管；血液透析；改良

[First-author’s address] Department of Nephrology, Daqing People’s Hospital, Daqing 163310, China.

血管通路是血液透析順利進行的前提，美國國家腎臟病基金會透析指導綱要(NKF-K/DOQI)指南認為，自體動靜脈內瘺(arteriovenous fistula，AVF)是迄今為止最理想的長期血管通路[1]。然而，由于血液透析患者透析時間的延長，高血壓病、糖尿病以及周圍血管疾病等所致慢性腎衰竭的發病率逐年增加，部分患者血栓形成導致內瘺反復狹窄甚至閉塞；或自體血管過細及變異導致受限于血管條件而無法造瘺，致使行內瘺手術而建立人造血管條件受限，而應用帶滌綸套環雙腔導管經中心靜脈建立血液透析通路是目前公認的選擇[2-4]。

中心靜脈長期置管成功與否，除了取決于操作者的經驗和局部血管條件外，更取決于患者的血管路徑。床邊置管對于血管路徑變異的患者仍難免盲目，由于定位不正確，導管可誤入其他靜脈，致使置入過深造成心律失常、心臟壓塞及血栓形成等并發癥[5]?；诖?，本研究在數字減影血管造影技術(digital substract angiography，DSA)可視下，通過標定體表穿刺位置的方法，采用超柔導絲協助長期透析管置入術，顯著提高其成功率，并取得滿意的臨床效果[6]。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2008年10月至2015年10月大慶市人民醫院收治的68例因自身動靜脈條件差無法行動靜脈內瘺術，或原動靜脈內瘺不能維持血液透析而施行長期導管置管術的終末期腎衰竭患者，其中男性26例，女性42例；年齡32～76歲，平均年齡66歲。在原發癥中糖尿病腎病40例，高血壓腎病6例，腎病綜合征3例，多囊腎4例，慢性腎小球腎炎8例，狼瘡性腎炎1例，腫瘤4例，多發性骨髓瘤2例。按手術方式的不同，將68例患者分為傳統手術組(10例)和改良手術組(58例)，傳統手術組采用傳統的頸內靜脈長期導管置管術，應用Seldinger技術結合撕脫鞘進行置管；改良手術組采用改進的頸內靜脈長期置管術，應用導引鋼絲引導進行導管置入。所有入組患者均簽署知情同意書并術后定期隨訪。

1.2納入與排除標準

(1)納入標準：①無中心靜脈、外周靜脈插管史；②無上肢、胸部、頸部手術或外傷史；③無心瓣膜病或修復手術病史，無起搏器使用史；④凝血功能正常；⑤無水腫及側支靜脈。

(2)排除標準：①廣泛腔靜脈系統嚴重血栓形成的患者；②穿刺局部有感染、凝血功能嚴重障礙的患者。

1.3術前準備

行雙側頸內靜脈超聲檢查，注意靜脈內徑寬度。完善胸部正側片或胸部CT等檢測圖像，了解患者胸部肋骨和鎖骨形狀，排除解剖變異，并觀察是否有慢性阻塞性肺疾病病史。局部有無血栓形成，與動脈的伴行關系，并對心功能進行評定，常規血常規及凝血功能檢查，停止或減少抗凝或抗血小板藥物劑量。

1.4儀器設備

使用Permcatch雙腔帶Cuff長期留置導管(美國Quinton公司)，雙腔導管13.5 Fr，導管長36～40 cm，均為Y型入血管端為梯形，其動脈管腔容積1.3 ml，靜脈管腔容積1.4 ml，滌綸環距雙腔管入血管長端為19 cm，Y型入血管段為13 cm，滌綸環距雙腔導管外固定端5 cm。

1.5穿刺部位

穿刺部位根據NKF-K/DOQI指南，結合雙側頸內靜脈血管彩超提示的血管內徑寬度及內膜光滑程度，首選右側頸內靜脈為置管血管。

1.6置管方法

(1)傳統手術組。采用傳統撕脫鞘法置管：①使用Seldinger技術局部麻醉后，穿刺針在頸內靜脈穿刺后將導引鋼絲置入，退穿刺針，固定保護導絲[7]；②全程隧道1 %利多卡因皮下浸潤性麻醉，用隧道針將導管經導管出口及皮下隧道從穿刺口拔出；③沿導引鋼絲送入擴張器擴張皮膚及皮下組織后，沿導引鋼絲置入帶芯的撕脫鞘，拔出導引鋼絲及撕脫鞘芯，同時立即以指腹堵住撕脫鞘口以避免血液流出或空氣進入血管，沿撕脫鞘腔置入長期導管，同時向兩側撕開撕脫鞘至長期置管全部放入。

(2)改良手術組。采用改進置管方法：通過DSA造影及路標定位法選擇穿刺點，用穿刺針穿刺定位到中心靜脈，抽取到靜脈血，并置入導絲，經導絲留置導管鞘，同時送入導管，推入造影劑，觀察以上靜脈血管情況。①如有血管狹窄或閉塞位置，選擇狹窄或閉塞病變的近心端為穿刺點行常規置管操作；②如有血栓或右側頸內靜脈穿刺效果不滿意，選擇左側頸內靜脈穿刺；③如左側頸內靜脈穿刺效果不滿意，選擇鎖骨下靜脈穿刺。沿導絲送入擴張器擴張皮膚及皮下組織后，在導絲的引導下將長期導管近心段完全置入中心靜脈。術后盡早給予充分血液透析以清除尿毒素和造影劑。同時，確定留置導管的管尖(胸骨右側第3～4肋間或第7～8胸椎)及皮下隧道的出口位置，使Cuff在出口內2～3 cm處所有置管均于穿刺處縫1～2針，導管出口處外固定以防Cuff脫出，7～10 d拆線。

1.7觀察指標

觀察兩種置管術的難易程度、術中和術后出血等情況。

1.8統計學方法

應用SPSS 12.0統計軟件進行數據處理。計數資料以均數±標準差(±s)表示，計數資料以例數及百分比表示，其中計量資料采用t檢驗、計數資料采用x2檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者穿刺成功率比較

傳統手術組10例患者采用傳統置管術，其中有6例一次性將導管滌綸套放置在所需的位置，4例因隧道皮下組織收縮不能一次性將導管滌綸套放置在皮下所需位置，改良手術組58例患者采用改進置管術，全部一次性將導管滌綸套放置在所需的位置。

2.2兩組患者術中和術后出血情況比較

傳統手術組患者中有7例術中發生出血(10 ml以上)，改良手術組有3例術中發生出血，兩組比較差異有統計學意義(x2=28.578，P＜0.05)；術后48 h內傳統手術組有6例發生明顯穿刺點或隧道出口滲血，需壓迫止血或使用藥物止血；改良手術組患者僅2例出現明顯穿刺點或隧道出口出血，兩組比較差異有統計學意義(x2=26.278，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術中和術后出血情況比較(例)

2.3兩組患者手術時間比較

傳統手術組患者手術時間為(35±15) min，改良手術組患者手術時間為(23±10) min，且明顯短于傳統手術組，兩組比較差異有統計學意義(t=3.173，P＜0.01)。

在68例患者中，導絲直接引導而不用撕脫鞘長期中心靜脈置管58例次，10例應用傳統撕脫鞘法。68例中經右側頸內靜脈置管58例，左側頸內靜脈置管4例，右側鎖骨下靜脈置管4例，左側鎖骨下靜脈置管2例。置管成功率100%。所有患者置管后或調整后血液透析流量均達到220～300 ml/min。

3 討論

1962年Cimino-Brescia內瘺(標準內瘺)被使用以及后來人工合成的動靜脈移植物與中心靜脈導管的出現，使血液透析技術更快發展及普遍推廣。目前世界上有3種永久性血液透析血管通路，即自體動靜脈內瘺、移植內瘺物與帶隧道帶滌綸套的中心靜脈導管[8]。三種血管通路中自體動靜脈內瘺仍然是最佳血管通路，但據統計，內瘺3年不通暢率可高達30%[9]。目前，人口老齡化、糖尿病及動脈硬化患者增多，相關終末期腎病患者也增多，血管問題相繼增多，血液透析血管通路必然面臨更多挑戰。對于血管自身條件差，如血管過于纖細、老年人、糖尿病、動脈硬化患者及多次造瘺失敗或內瘺閉塞等患者，DSA引導下頸內靜脈穿刺置管術能顯著提高置管成功率，可作為傳統盲穿法及超聲引導下頸內靜脈置管困難患者的補救措施[10]。

中心靜脈置管常見的并發癥包括導管錯位或斷裂、導管相關的局部或全身感染以及血栓形成[11]。傳統的長期透析導管置管法在臨床已應用多年，其臨床價值已得到公認。但在臨床應用中發現存在如下問題：①頸內靜脈穿刺點出血量增多，傳統的撕脫鞘置入法在術中拔出導絲及撕脫鞘內芯的同時，需快速將導管沿撕脫鞘插入靜脈，靜脈血會沿撕脫鞘涌出體外，出血較多，受術者及助手配合度影響大，對操作者要求高[12]；②長期血透管留置最主要并發癥為血流不暢，原因為留置管不完全進入上腔靜脈內或血管變異、變窄導致留置管進入其他靜脈。

改進的頸內靜脈的置管方法克服了傳統置管方法的弊端，并具有如下優勢：①穿刺部位出血少，采用臨時導管置入的方法即經導引鋼絲引導置入長期導管，避免了血液經撕脫鞘流出血管外的可能，減少局部血腫并發癥[13]；②用引導鋼絲引導長期導管進入靜脈更加安全和便捷，由于不采用帶撕脫鞘的擴張器擴張置管靜脈、穿刺點皮膚和皮下組織，使其受損的可能性下降，減少應用長期血管通路透析患者由于血管損傷所引起的遠期并發癥[14]；③由于部分患者右側頸內靜脈穿刺困難，采用了超聲輔助穿刺的方法，在術前超聲檢查雙側頸內靜脈，如發現右側頸內靜脈閉塞或過細可以選擇其他靶血管進行穿刺置管，而采用超聲引導可提高穿刺的準確性和安全性[15]；④對于行長期血透導管置入，有條件可及時行血管造影明確血管條件，同時攝片或透視監視。

因此，行長期血透管置入術應注意：①術前完善相應檢查，尤其是心肺等重要臟器功能，以及凝血等常規檢測；②術前彩超評估頸部血管，必要時應用超聲引導[16]；③手術條件允許應在DSA等影像監視下，確保雙腔頭端位于上腔靜脈內、從而定位及時調整導管位置，保證透析充分性。

綜上所述，頸內靜脈留置帶滌綸套透析導管操作簡單，是一種安全、有效且快速建立血管通路的方法，改進后并脫離撕脫鞘置管法，避免了撕脫鞘過程局部損傷，且出血量少，具有術后可立即使用，血流量足、留置時間長、不加重心臟負荷以及患者無穿刺疼痛等優點。DSA在心腦血管治療領域應用廣泛且效果確切，而在腎臟病領域不僅可以應用于長期置管置管技術中，還可成為調整經外周中心靜脈置管頭端異位的新方法[17-18]。同時，可以在長期血管通路功能不良的診斷及治療中發揮更多作用[18]。

[1]Vascular Access Work Group.Clinical practice guidelines for vascular access[J].Am J Kidney Dis，2006，48(Suppl 1)：S248-S273.

[2]Daviddson D，Louridas G，Guzman R，et al.Steal Syndromecomplicating upper extremity hemoaccess Procedures：incidence and risk factor[J]. can J Surg，2003，46(6)：408-412.

[3]ZamaniP，KaufmanJ，Kinlay S.Lschemic steal syndrome following arm arteriovenous fistula for hemodialysis[J].Vasc Med，2009，14(4)：71-376

[4]朱蓓，裴小華，王翠玉，等.老年血液透析患者鎖骨下靜脈狹窄的診治分析[J].中國血液凈化，2013，12(4)：226-227.

[5]謝超，肖觀清，孔耀中.經右頸內靜脈置管進入左頭臂靜脈一例報道[J].中華腎臟病雜志，2014，30(2)：159.

[6]白旭明，石永兵，唐梅，等.DSA下長期性血液透析導管的留置[J].介入放射學雜志，2010，19(2)：134-137.

[7]葉朝陽.帶滌綸套中央靜脈留置管的選擇應用于并發癥防止[J].中國血液凈化，2007，6(7)：365-368.

[8]盧方平.動靜脈血管通路建立策略[J].國際移植與血液凈化雜志，2016，14(1)43-44.

[9]Dupont D，Moriniere P，Pourchez T，et al.Longterm development of Permacath Quinton catheters used as a vascular access route for extra-renal detoxification[J].Nephrologie，1994， 15：105-110.

[10]李明，敖華，陳文祥，等.數字減影血管造影技術引導在長期血液透析導管置管的應用價值[J].內科急危重癥雜志，2015，21(5)：341-343.

[11]Nakazawa N.Infectious and thrombotic complications of central venous catheters[J].Semin Oncol Nurs，2010，26(2)：121-131.

[12]何小平.永久性頸內靜脈置管在血液透析中的運用[J].中國當代醫藥，2011，18(25)：36-37.

[13]周樹錄，張虹，化寶軍，等.頸內靜脈長期導管置管手術的改進[J/CD].中華臨床醫師雜志：電子版，2012，6(15)：4500-4501.

[14]朱富祥，徐宏，周亦菁.不使用撕脫型擴張導管放置長期血液透析導管8例體會[J].中國中西醫結合腎病雜志，2011，12(1)：69-69.

[15]王艷輝，王建爽.超聲引導在臨時性血液透析患者中心靜脈置管術中的應用[J].中國醫學裝備，2016，13(3)：78-80，81.

[16]周家蕃，梁佩芳，嚴靜宜，等.CT下頸內靜脈與頸總動脈間解剖關系的研究[J].中國血液凈化，2013，12(3)：145-148.

[17]劉友軍，劉桂杰，于文文，等.DSA在缺血性腦血管病診治中的應用[J].中國醫學裝備，2010，7(10)37-39.

[18]蔣欣欣，沈維，許秀君，等.頸內靜脈帶隧道帶滌綸套導管異位的介入治療[J].中華腎臟病雜志，2016，32(1)：63-63.

[19]詹申，楊濤，張麗紅，等.球囊破壞纖維鞘糾正血液透析導管功能不良效果觀察[J].中國血液凈化，2014，13(5)：405-407.

Clinical application of modified long-term indewelling catheter under DSA in hemodialysis patient/

LI Xing, ZHAO Xiang-yang, LI Peng-fei, et al//China Medical Equipment,2017,14(1):58-61.

Objective: To investigate the modified method and the effect of establishing longterm catheter indwelling under DSA in hemodialysis. Methods: 68 patients were selected to treated with long-term catheter of polyester set in DSA, which were in the end stage of renal failure with long-term hemodialysis therapy. In these patients, some of them couldn't receive intra-arteriovenous fistula surgery because their arteriovenous were poor quality and others had treated with long-term catheter dwelling because their intra-arteriovenous fistula couldn't keep hemodialysis. 68 patients were divided into traditional surgery group and improved surgical group according to different operation methods. 10 cases of traditional surgery group were done with traditional long-term catheterization of internal jugular vein, and 58 cases of improved surgical group with improved long-term catheterization of internal jugular vein catheter. The traditional long-term catheterization was combined Seldinger technology with avulsion of the catheter sheath. The improved method was done by the guide wire. To observe series of operation result, such as the difficulty level, bleeding during and after operation. Results: In 10 traditional catheterization cases, 4 cases couldn't be placed catheter of polyester set under the skin at once because of the contraction of the subcutaneous tissue. 7 cases occurred bleeding above 10 ml during operation. In 6 cases, there was an obvious puncture point or tunnel outlet bleeding in 48 hours. Improved intubation patients all disposable catheter placement in the desired position at once. In only 2 cases, there was a significant puncture point or bleeding in the tunnel. Conclusion: With the help of DSA guidance, long-term catheterization can be performed accurately, safely and easily. By the improved method, the amount of bleeding is smaller, and the safety effect is better.

Digital substract angiography; Long-term indwelling catheter in double cavity with Cuff; Hemodialysis; Improvement

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.01.019

1672-8270(2017)01-0058-04

R459.5

A

2016-09-13

大慶市指導性科技課題(szdy-2015-58)“DSA下帶滌綸雙腔血液透析導管置管的應用”

①大慶市人民醫院腎內科 黑龍江 大慶 163310

②大慶市人民醫院超聲科 黑龍江 大慶 163310

③大慶市人民醫院介入科 黑龍江 大慶 163310

李星,男,(1970- ),碩士，主任醫師。大慶市人民醫院腎內科，從事腎內科及血液凈化工作。