呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑及病原菌分布調(diào)查分析

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的感染途徑及病原菌分布調(diào)查分析

王帥①安里占①

目的：探討院內(nèi)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)的感染途徑及病原菌類型分布。方法：選取183例重癥監(jiān)護(hù)病房收住的VAP患者，根據(jù)呼吸機(jī)使用72 h為界點(diǎn)，分為早發(fā)VAP組(75例)和遲發(fā)VAP組(108例)。采集183例VAP患者下呼吸道痰液和口咽分泌物、氣管導(dǎo)管氣囊、胃液、呼吸機(jī)管路及冷凝水標(biāo)本，并進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏檢測(cè)，對(duì)比同一患者的菌株鑒定結(jié)果，比較早發(fā)和遲發(fā)VAP患者的病原菌分布和感染源途徑的差異。結(jié)果：183例VAP患者分離的294株下呼吸道痰液和口咽分泌物、氣管導(dǎo)管氣囊、胃液、呼吸機(jī)管路及冷凝水標(biāo)本菌株中，革蘭氏陰性菌占71.09%，革蘭氏陽性菌占21.09%，真菌占7.82%，多重耐藥菌129株。遲發(fā)VAP組患者革蘭氏陰性菌和陽性菌少于早發(fā)VAP組，真菌多于早發(fā)VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.193，P＜0.05)；且遲發(fā)VAP組多重耐藥率明顯高于早發(fā)VAP組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=26.375，P＜0.05)。VAP組感染來源以胃液和氣管導(dǎo)管氣囊最多，兩者共占59.77%。早發(fā)VAP組胃液和口咽分泌物感染途徑多見，遲發(fā)VAP氣管導(dǎo)管氣囊、呼吸機(jī)管路以及冷凝水感染途徑多見。結(jié)論：針對(duì)遲發(fā)VAP患者和早發(fā)VAP患者在病原菌和感染途徑方面存在的差異，臨床防治VAP應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間采取全面措施綜合防治，以有效防治院內(nèi)VAP的發(fā)生和發(fā)展。

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；感染途徑；院內(nèi)感染

[First-author’s address] Department of Emergency, the PLA Rocket Force General Hospital, Beijing 100088, China.

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)系機(jī)械通氣治療48 h后新發(fā)的肺部感染，是醫(yī)院獲得性肺炎中最為多見的類型，其嚴(yán)重并發(fā)癥常見于醫(yī)院重癥病房氣管插管長(zhǎng)時(shí)間呼吸機(jī)輔助呼吸的危重患者[1-2]。由于合并各種基礎(chǔ)疾病、長(zhǎng)期臥床等因素影響，VAP病死率＞50%，故臨床需對(duì)該病采取積極的預(yù)防和抗感染措施，了解院內(nèi)VAP的感染途徑和病原菌分布，而藥敏現(xiàn)狀是VAP抗感染治療的關(guān)鍵[3-4]。為此，本研究對(duì)醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房的183例院內(nèi)VAP患者進(jìn)行相關(guān)研究，探討其感染途徑及病原菌類型分布。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2013年1月至2015年12月火箭軍總醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房收住的183例發(fā)生VAP的氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸患者，其中男性104例(占56.83%)，女性79例(占43.17%)；年齡19～78歲，平均(48±11.4)歲；基礎(chǔ)疾病：慢阻肺急性加重70例(占38.25%)，顱腦損傷44例(占24.04%)，腦出血25例(占13.66%)，慢性腎功能衰竭19例(占10.38%)，惡性腫瘤11例(占6.01%)，其他14例(占7.65%)。根據(jù)呼吸機(jī)使用72 h為界點(diǎn)，分為早發(fā)VAP組(75例)和遲發(fā)VAP組(108例)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)VAP診斷和治療指南(2013)[5]診斷的患者；②氣管插管呼吸機(jī)治療的患者；③年齡18～80歲；④深部痰培養(yǎng)陽性；⑤患者書面知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18歲或＞80歲；②使用呼吸機(jī)48 h前已有肺炎；③肺部腫瘤、肺結(jié)核以及肺栓塞等疾病。

1.3檢測(cè)儀器

分離菌株采用VITEK 2 COMPACT型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)進(jìn)行病原菌鑒定和藥敏檢測(cè)，參照美國CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行菌株質(zhì)量控制和藥敏結(jié)果的判斷[6]。

1.4研究方法

標(biāo)本采集：患者確診VAP后，及時(shí)采集口咽分泌物、氣管導(dǎo)管氣囊、胃液、呼吸機(jī)管路及冷凝水標(biāo)本，標(biāo)本采集時(shí)嚴(yán)格無菌操作，采用纖維支氣管鏡經(jīng)氣管插管采集患者下呼吸道深部痰液標(biāo)本。涂片檢查上皮細(xì)胞，＞10個(gè)/LPF為合格標(biāo)本。標(biāo)本采集后即刻送檢。

1.5觀察指標(biāo)和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀測(cè)并記錄183例患者的下呼吸道深部痰液標(biāo)本病原菌鑒定及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，根據(jù)呼吸機(jī)使用時(shí)間將兩組患者病原菌分布分別匯總，并進(jìn)行對(duì)比分析。對(duì)比同一患者的下呼吸道和其他部位標(biāo)本菌株鑒定結(jié)果，即其他部位標(biāo)本分離菌株和下呼吸道標(biāo)本分離菌株是否相同，相同者記錄菌株類型和標(biāo)本來源。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，菌株構(gòu)成等計(jì)數(shù)資料采用率(%)表示，并用x2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)a=0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP病原菌分布

兩組183例VAP患者共分離菌株294株，其中，革蘭氏陰性菌209株(占71.09%)，革蘭氏陽性菌62株(占21.09%)，真菌23株(占7.82%)，多重耐藥菌129株(占43.88%)。75例早發(fā)VAP患者分離菌株122株，其中革蘭氏陰性菌93株(占76.23%)，革蘭氏陽性菌28株(占22.95%)，真菌1株(占0.82%)，多重耐藥菌32株(占26.23%)；108例遲發(fā)VAP患者分離菌株172株，革蘭氏陰性菌116株(占67.44%)，革蘭氏陽性菌34株(占19.77%)，真菌22株(占12.79%)，其中多重耐藥菌97株(占56.40%)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組患者間菌種和多重耐藥菌構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=14.193，x2=26.375；P＜0.05)。遲發(fā)VAP組患者革蘭氏陰性菌和陽性菌占比少于早發(fā)VAP組，真菌占比高于早發(fā)VAP組，多重耐藥菌比例明顯高于早發(fā)VAP組，見表1。

2.2 VAP感染途徑

183例VAP患者中有167例VAP患者胃液、氣管導(dǎo)管氣囊、呼吸機(jī)管路、冷凝水以及口咽分泌物標(biāo)本分離到與下呼吸道標(biāo)本相同的菌株，其中綠膿桿菌61例(占35.47%)、肺炎克雷伯桿菌45例(占26.16%)、鮑曼不動(dòng)桿菌33例(占19.19%)、嗜麥芽窄食單胞菌20例(占11.63%)，真菌13例(占7.56%)。5種標(biāo)本來源(感染途徑)分別為：胃液56例(占31.28%)，氣管導(dǎo)管氣囊51例(占28.49%)，冷凝水30例(占16.76%)，呼吸機(jī)管路22例(占12.29%)，口咽分泌物20例(占11.17%)。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，兩組患者感染途徑構(gòu)成比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=31.450，P＜0.05)；早發(fā)VAP患者胃液、口咽分泌物感染途徑的占比高于遲發(fā)VAP，其余3種感染途徑少于遲發(fā)VAP，見表2。

表1 VAP患者病原菌分布情況

表2 VAP感染途徑分布情況

3 討論

呼吸機(jī)輔助呼吸治療是重癥監(jiān)護(hù)病房常用的支持治療手段，對(duì)改善重癥患者的通氣和氧合功能，防治呼吸功能衰竭具有重要作用[7]。VAP是與此項(xiàng)治療密切相關(guān)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，病死率較高，及時(shí)的抗感染治療能有效降低VAP的住院病死率。

在VAP病原學(xué)方面，相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查顯示，VAP病原菌分布存在地區(qū)差異[8-9]。故臨床上應(yīng)用抗生素治療VAP時(shí)，除經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用高效抗生素外，還應(yīng)結(jié)合醫(yī)院及患者的病原菌菌株鑒定結(jié)果用藥。本研究通過對(duì)183例院內(nèi)VAP患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，遲發(fā)VAP患者革蘭氏陰性菌和陽性菌占比少于早發(fā)VAP，真菌占比高于早發(fā)VAP，遲發(fā)VAP患者多重耐藥率56.40%，明顯高于早發(fā)VAP的26.23%，遲發(fā)VAP多重耐藥菌明顯增加。

院內(nèi)VAP的臨床干預(yù)以預(yù)防最為關(guān)鍵，在VAP的感染來源途徑方面本研究結(jié)果表明，5個(gè)關(guān)鍵位置的標(biāo)本來源(感染途徑)均發(fā)現(xiàn)致病菌，以胃液和氣管導(dǎo)管氣囊感染來源最多，兩者共占59.77%。早發(fā)VAP患者胃液和口咽分泌物感染途徑多見，遲發(fā)VAP氣管導(dǎo)管氣囊、呼吸機(jī)管路及冷凝水感染途徑多見。分析原因，氣管插管時(shí)在聲門下和導(dǎo)管氣囊間常有分泌物積聚形成積液，分泌物流入下呼吸道導(dǎo)致感染。長(zhǎng)期臥位、用藥不當(dāng)及鼻胃管的使用減弱了食管括約肌的功能，產(chǎn)生胃食管反流，胃腸道細(xì)菌移行定植增加，病原菌誤吸導(dǎo)致感染。遲發(fā)VAP和早發(fā)VAP感染來源途徑存在的差異，可能與遲發(fā)VAP氣管插管往往時(shí)間較長(zhǎng)，人工氣道感染和呼吸機(jī)管路系統(tǒng)污染的風(fēng)險(xiǎn)增大有關(guān)。為此，VAP院內(nèi)感染須采取全面預(yù)防，即從患者的周圍環(huán)境、醫(yī)護(hù)人員、患者自身、氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)管路等方面采取相應(yīng)的措施[10-13]：①嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離及無菌操作制度，加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)病房空氣消毒；②患者宜半臥位，減少胃內(nèi)容物反流，床頭可抬高30～45°，給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，鼻飼時(shí)注意進(jìn)食速度和進(jìn)食量，避免返流造成誤吸，經(jīng)常留意有無胃潴留及腹脹等；③每日口腔護(hù)理2～3次，徹底清除口腔內(nèi)分泌物；④加強(qiáng)呼吸機(jī)管道及相關(guān)物件的管理，及時(shí)處理濕化罐和霧化器中的液體，并清除呼吸機(jī)管路中聚集的冷凝水，呼吸機(jī)管路的更換不應(yīng)頻繁，在管路出現(xiàn)污染時(shí)立即更換，一般每周更換一次[13-14]；⑤協(xié)助患者體位引流，適時(shí)、正確吸痰，吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，吸痰管正壓進(jìn)負(fù)壓出，以旋轉(zhuǎn)方式退出，避免損傷氣道黏膜，及時(shí)清除氣囊上分泌物[15-16]；⑥加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)，合理使用免疫調(diào)節(jié)劑，提高患者自身免疫功能，有助于VAP的防治[17]。

氣管插管破壞了上呼吸道的防御功能，機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，越易發(fā)生VAP，多重耐藥菌多發(fā)，VAP越難控制，因此，應(yīng)盡量縮短VAP患者的機(jī)械通氣時(shí)間，在條件允許的情況下，盡早拔除氣管插管。

綜上所述，針對(duì)遲發(fā)VAP患者和早發(fā)VAP患者在病原菌和感染途徑方面存在的差異，臨床防治VAP應(yīng)根據(jù)機(jī)械通氣時(shí)間，采取全面措施綜合防治，才能有效防治院內(nèi)VAP的發(fā)生和發(fā)展。

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Investigation and analysis of pathogens distribution and infective routes for ventilator associated pneumonia

/WANG Shuai, AN Li-zhan//China Medical Equipment,2017,14(1):35-38.

Objective: To explore the infective routes and the pathogen type distribution of ventilator associated pneumonia (VAP). Methods: 183 ventilator associated pneumonia patients (75 cases were early-onset VAP and 108 cases were late-onset VAP, and the different point was whether machine had been used 72 h) who once were treated in intensive care unit(ICU)during the term of January 2013 and December 2015 were researched in this paper. To collect samples from phlegm in lower respiratory tract, secrete of oropharynx, air sac of tracheal catheter, stomach juices, ventilator channel and condensate water, and identify pathogens and detect drug allergy. To compare the difference of pathogens distribution and infective routes between early-onset VAP and late-onset VAP by comparing identified result of the same case. Results: In 294 strains bacteria collected from different collective points, 71.09% was gram-negative bacteria, 21.09% was gram positive bacteria, 7.82% was fungus, and 129 strains were multiple-resistant bacteria. Gram-negative bacteria and gram positive bacteria in late-onset VAP patients were less than early-onset VAP patients, but the fungus was more than them, and the difference was statistically significant (x2=14.193, P=0.001); besides, the stains of multiple-resistant bacteria of late-onset patients were more than others, and the difference also was statistically significant (x2=26.375, P=0.000). Most of infection of VAP were original from stomach juices and tracheal catheter air sac, both of them were 59.77%. Most of early-onset VAP were infected by stomach juices and secrete of oropharynx, and most of late-onset VAP were infected by tracheal catheter air sac, ventilator channel and condensate water(x2=31.450, P= 0.000). Conclusion: The clinical prevention and cure for VAP should adopt comprehensive measures which depend on the aeration time of machine because there are some differences on pathogens distribution and infective routes between late-onset VAP and early-onset VAP. This research provide a evidence for efficiently prevent the occurrence and development of VAP in hospital.

Ventilator associated pneumonia; Infective routes; Nosocomial infection

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2017.01.012

1672-8270(2017)01-0035-04

R563.1

A

2016-10-18

①火箭軍總醫(yī)院急診科 北京 100088

王帥,男,(1981- ),本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。火箭軍總醫(yī)院急診科，從事急診診療工作。