非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術前不停用阿司匹林安全性的Meta分析

陳紹稀 呂晶 吳昌昊 何仁良

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術前不停用阿司匹林安全性的Meta分析

陳紹稀 呂晶 吳昌昊 何仁良

目的系統(tǒng)性評價非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植（OPCABG）術前不停用阿司匹林的安全性。方法計算機檢索Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和萬方等數(shù)據(jù)庫檢索建庫至2016年5月的相關文獻；嚴格按照納入標準篩選文獻、提取資料，應用Review Manager 5．2軟件進行Meta分析。結果共納入1項隨機對照研究和5項回顧性研究，包括4 368例患者。術前不停用阿司匹林（CA）組與術前停用阿司匹林（DA）組術后24h胸液量（均數(shù)差=32．83，95%CI：-7．92～73．58，P=0．11）、總胸液量（均數(shù)差=19．07，95%CI：-30．86～69．01，P=0．45）、輸紅細胞量（均數(shù)差=0．18，95%CI：-0．15～0．50，P=0．28）、輸血漿量（均數(shù)差=-3．30，95%CI：-44．84～38．24，P=0．88）、術后呼吸機應用時間（均數(shù)差=-0．07，95%CI：-0．86～0．71，P=0．85）、二次開胸次數(shù)（OR=1．04，95%CI：0．52～2．08，P=0．91）比較，差異均無統(tǒng)計學意義。結論OPCABG前不停用阿司匹林并不影響手術安全性。

非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植術阿司匹林Meta分析

阿司匹林目前廣泛應用于冠心病的治療與預防。有研究證實冠狀動脈旁路移植（CABG）術后早期應用阿司匹林可降低病死率，增加橋血管通暢率，減少相關器官缺血等并發(fā)癥[1]。李俊紅等[2]研究發(fā)現(xiàn)CABG術前持續(xù)應用阿司匹林會增加術后出血量、輸血量以及二次開胸次數(shù)。目前關于非體外循環(huán)冠狀動脈旁路移植（OPCABG）術前持續(xù)應用阿司匹林抗凝治療的安全性研究較多，且結果頗有爭議。本文通過檢索國內外相關文獻，對OPCABG術前不停用阿司匹林的安全性進行Meta分析，為臨床用藥提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料利用Pubmed、Web of Science、COCHRANE LIBRARY、CNKI和萬方等數(shù)據(jù)庫進行檢索，英文檢索詞包括“off-pump coronary artery bypass surgery”

“coronary artery bypass”“OPCABG”“CABG”“aspirin”“antiplatelet”；中文檢索詞包括“非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術”“冠狀動脈搭橋術”“冠狀動脈旁路移植術”“阿司匹林”“抗血小板”等；檢索年份為建庫至2016年5月。初步檢索出4 111篇文獻，通過閱讀文章標題及摘要排除不相關研究、綜述及重復性文獻，最終納入1項隨機對照研究和5項回顧性隊列研究[5-10]，提取結果包括術后呼吸機應用時間、總胸液量、術后24h胸液量、輸血漿量、輸紅細胞量、二次開胸次數(shù)等。

1.2 評估方法根據(jù)臨床對照研究的質量評估標準對納入文獻進行評估：隨機方法是否正確、是否應用盲法、有無分配隱藏、有無失訪或退出等[3]。若文中未直接給出均數(shù)和標準差，則利用已被驗證的中位數(shù)、極差和樣本量來推算出均數(shù)和標準差[4]。

1.3 統(tǒng)計學處理應用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man5.2軟件進行Meta分析。定量指標采用標準化均數(shù)差為效應分析統(tǒng)計量；置信水平定為95%。對各項獨立研究的效應值進行異質性檢驗，若不存在異質性（P＞0.05），采用固定效應模型進行分析；若存在異質性（P≤0.05），尋找并剔除異質性產(chǎn)生的原因，采用固定效應模型進行分析，當異質性產(chǎn)生的原因不能解釋時則采用隨機效應模型分析。

2 結果

2.1 基本情況及質量評估結果入選6篇文獻共4 368例患者，其中術前不停用阿司匹林（continued asplirin，CA）組1 896例，術前停用阿司匹林（discontinued aspirin，DA）組2 472例。文獻質量評估結果如下，（1）隨機方法：1篇文獻提到隨機方法及分配方案；（2）盲法：未提及；（3）失訪和退出：未提及；（4）基線水平：6項研究均進行了組間基線水平的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表16 項研究基本情況及文獻質量評估結果

2.2 Meta分析結果

2.2.1 呼吸機應用時間共有3項研究[6-7,9]報道了術后呼吸機應用時間，3項研究結果不存在統(tǒng)計學的異質性（I2=0%，P=0.98）。采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后呼吸機應用時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后呼吸機應用時間比較

2.2.2 總胸液量共有4項研究[6-9]報道了術后總胸液量，4項研究結果存在統(tǒng)計學的異質性（I2=90%，P＜0.01）；尋找并剔除異質性產(chǎn)生的原因（安東等[8]研究），余下3項研究結果[6-7,9]不存在統(tǒng)計學的異質性（I2=0%，P= 0.80）；采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后總胸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表3。

2.2.324 h胸液量共有4項研究[5，7，9-10]報道了術后24h胸液量，4項研究結果存在統(tǒng)計學的異質性（I2=88%，P＜0.01）；尋找并剔除異質性產(chǎn)生的原因（鄭澤等[10]的研究），余下3項研究結果[5,7,9]不存在統(tǒng)計學的異質性（I2= 0%，P=0.74）；采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后24h胸液量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表3 兩組患者術后總胸液量比較

表4 兩組患者術后24h胸液量比較

2.2.4 輸血漿、紅細胞量共有4項研究[7,9-10]報道了術后輸血漿量，4項研究結果存在統(tǒng)計學的異質性（I2= 66%，P=0.05），且異質性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后輸血漿量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。共有5項研究[5,7-10]報道了術后輸紅細胞量，5項研究結果存在統(tǒng)計學的異質性（I2=85%，P＜0.01），且異質性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后輸紅細胞量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表6。

表5 兩組患者輸血漿量比較

表6 兩組患者輸紅細胞量比較

2.2.5 二次開胸次數(shù)共有3項研究[6-8]報道了術后二次開胸次數(shù)，3項研究結果存在統(tǒng)計學的異質性（I2= 41%，P=0.18），且異質性產(chǎn)生的原因不能解釋；采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示CA組與DA組術后二次開胸次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者二次開胸次數(shù)比較

3 討論

CABG術后早期服用阿司匹林能提高橋血管的通暢率，目前已得到較多臨床醫(yī)生的認同。OPCABG是目前應用較為廣泛的一種微創(chuàng)手術，可避免體外循環(huán)對患者凝血功能及血小板的損害，但易使患者術后處于高凝狀態(tài)而引起栓塞事件，有學者提出OPCABG術前持續(xù)應用阿司匹林有益于患者預后[11-12]。2012年美國胸外科醫(yī)師學會指南和歐洲心胸外科學會提出，對于非急性冠狀動脈綜合征的擇期CABG術前需停用阿司匹林2～10d。2011年美國心臟病學學院/美國心臟學會建議CABG術前患者可以持續(xù)應用小劑量阿司匹林[13]。目前就OPCABG術前不停用阿司匹林的安全性尚存爭議。

本研究Meta分析結果顯示，CA組與DA組術后呼吸機應用時間、總胸液量、24h胸液量、輸紅細胞量、輸血漿量、二次開胸次數(shù)等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。與CABG相比，OPCABG避免了體外循環(huán)對凝血因子、血小板的損耗，手術應激使全身處于高凝狀態(tài)，推斷其為術前不停用阿司匹林但未增加術中、術后出血的機制[14-15]。Cao等[16-17]研究發(fā)現(xiàn)心臟手術患者術前不停用阿司匹林可降低心腦血管并發(fā)癥，降低30d住院病死率。隨著一站式雜交技術、腔鏡輔助下搭橋術等微創(chuàng)手術的開展與成熟，使得冠脈搭橋手術創(chuàng)傷更小、恢復更快[18]。因此，對于患者術前是否停用阿司匹林取決于手術操作的熟練度和醫(yī)院術前備血情況，同時需對患者進行出血風險評估。

綜上所述，OPCABG前不停用阿司匹林與停用阿司匹林比較，術后呼吸機應用時間、總胸液量、術后24h胸液量、輸血漿量、輸紅細胞量、二次開胸次數(shù)差異均無統(tǒng)計學意義，OPCABG前不停用阿司匹林不影響手術安全性。但本研究尚存不足：（1）文獻多為回顧性隊列研究，具有一定局限性；（2）納入文獻的年跨度較大；（3）仍有未發(fā)表文獻或會議文獻未被檢索到。建議今后作更大樣本的隨機對照研究，以進一步驗證本文結論。

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Safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting:a meta-analysis

ObjectiveTo systematically assess the safety of preoperative aspirin use in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting(OPCABG)．MethodsDatabases including Pubmed,Web of Science,COCHRANE LIBRARY, WanFang Data and CNKI Data were searched from inception to May 2016 for clinical studies for OPCABG without stopping pre-operative aspirin use．According to the inclusion criterion,relevant articles were screened．The data were extracted,the quality was assessed,and meta-analysis was performed using Rev Man 5．2．ResultsOne randomized controlled trial(RCT) and 5 retrospective studies involving 4368 patients were included．The result of meta-analyses showed that there were no significant differences in volume of 24-h drainage(MD=32．83,95%CI:-7．92～73．58,P=0．11),volume of total drainage (MD=19．07,95%CI:-30．86～69．01,P=0．45),volume of transfusion red blood cells(MD=0．18,95%CI:-0．15～0．50,P=0．28),volume of transfusion of fresh frozen plasma(MD=-3．30,95%CI:-44．84～38．24,P=0．88),ventilation time(MD=-0．07,95%CI:-0．86～0．71, P=0．85),reoperation due to bleeding(OR=1．04,95%CI:0．52～2．08,P=0．91)between discontinued aspirin group and continued aspirin group．ConclusionCurrent evidence indicates that preoperative continuation of aspirin therapy dose not increase bleeding related complications,or extend ventilation time in patients with OPCABG．

Off-pump coronary artery bypass graftingAspirinMeta analysis

2016-09-09）

（本文編輯：陳丹）

浙江省衛(wèi)生廳一般研究項目（2016KYA005）

310007杭州，浙江醫(yī)院心外科（陳紹稀、吳昌昊、何仁良），重保門診（呂晶）

陳紹稀，E-mail：chenshaoxi05@163.com